<<
>>

Стандартизация лекарственных средств. Контрольно-разрешительная система обеспечения качества лекарственных средств

Стандартизация ЛС — разработка и применение унифицированных требований и методов исследования лекарственных форм (стандартов).

Стандарт качества ЛС — нормативный документ, содержащий перечень нормируемых показателей и методов контроля качества лекарственных средств, утверждаемый Министерством здравоохранения Российской Федерации (Минздравом России).

Стандарты качества Л С подразделяются на две категории:

1) Государственные стандарты качества Л С — Общая фармакопейная статья и Фармакопейная статья (ФС);

2) Фармакопейная статья предприятия (ФСП).

На всех этапах создания и использования ЛС контроль его качества осуществляют: отдел технического контроля предприятия-изготовителя (ОТК), заводские лаборатории, контрольно-аналитические лаборатории, в аптеке — провизоры-аналитики.

Государственная система контроля качества ЛС носит название контрольноразрешительной системы Минздрава России, которая включает две структурные единицы:

Департамент государственного контроля качества ЛС и медицинской техники (Департамент) (рис. 2.3);

Управление обеспечения лекарствами и медицинскими изделиями (Управление).

Одна из функций Департамента — регистрация ЛС. Регистрации и перерегистрации подлежат новые ЛС (субстанции, монопрепараты, комплексные препараты); новые комбинации ЛС, зарегистрированных ранее; ЛС, зарегистрированные ранее, но произведенные в новых лекарственных формах, с новой дозировкой или с другим составом вспомогательных веществ; воспроизведенные ЛС («дженерики») и т.д.

Рис. 2.3. Государственная система контроля качества лекарственных средств

После прохождения будущими ЛС доклинических испытаний (см. под- разд. 2.6) составляется проект Фармакопейной статьи. Проект ФС и отчет по доклиническим испытаниям подаются в Департамент. Экспертизу материалов осуществляет созданный при Департаменте Научный центр экспертизы и Государственного контроля качества, в который входит ряд институтов и комитетов (см. рис. 2.3).

После экспертизы регистрационных документов Президиум Фармакопейного комитета рекомендует ФС к регистрации, которая осуществляется Департаментом государственного контроля.

После проведения доклинических испытаний и утверждения ФС назначаются клинические испытания ЛС (см. подразд. 2.6). После их завершения Фармакологический комитет принимает решение об утверждении ЛС.

Государственный контроль качества. После регистрации Л С проходит Государственный контроль качества.

Контроль качества ЛС — установление соответствия качества ЛС утвержденным нормативным документам.

Государственная система контроля качества ЛС устанавливает нормы качества лекарственных и вспомогательных веществ, используемых в производстве лекарственных препаратов, которые включаются в нормативно-техническую документацию — фармакопейная статья, фармакопейная статья предприятия, Государственная Фармакопея, ГОСТы.

Государственный контроль качества Л С может осуществляться в форме предварительного, а также в виде последующего (выборочного) и арбитражного контроля.

Предварительному контролю подлежат ЛС, которые впервые разрешены к медицинскому применению; впервые выпускаемые данным предприятием; выпускаемые по измененным технологиям; переведенные Департаментом на этот вид контроля (при определенном числе бракованной продукции).

При проведении Государственного контроля в Департамент направляют образцы субстанций и аналитических паспортов качества первых пяти промышленных серий ЛС. Государственный контроль проводит Институт государственного контроля качества Л С (см. рис. 2.3) по утвержденным нормативным документам (НД). Институт дает рекомендацию на последующий (выборочный) контроль. Арбитражный контроль проводят при разногласиях по качеству между производителем и покупателем. Это относится как к российским, так и к зарубежным ЛС.

Сертификация ЛС. Сертификации подлежат ЛС серийного производства, выпускаемые предприятиями различных форм собственности, а также ввозимые из-за рубежа.

Сертификация ЛС — это процесс компетентного подтверждения специально аккредитованными органами безопасности и соответствия качества ЛС требованиям нормативного документа.

Сертификация ЛС включает: сертификацию производства (соответствие правилам GMP); сертификацию ЛС.

Центральный орган по сертификации ЛС — это федеральное государственное учреждение — Центр сертификации ЛС Минздрава России. В структурную схему сертификации входят также территориальные органы по сертификации ЛС, контрольные лаборатории.

На территории России введен сертификат соответствия ЛС единого образца, который выдается органом по сертификации сроком на 1 год.

После проверки по показателям «Описание», «Упаковка» и «Маркировка» обязательному контролю по всем показателям подлежит большая группа лекарственных средств и вспомогательных веществ, используемых или изготовляемых в аптеках. Кроме того, полному контролю подлежат психотропные средства (субстанции и лекарственные формы); Л С для наркоза, в том числе инъекционные, за исключением кислорода и закиси азота (оксида азота(1) N20); все лекарственные формы для детей; препараты инсулина; рентгеноконтрастные средства.

Информация о случаях выявления брака сообщается на предприятие-производитель, поставщику и в Департамент.

Государственная Фармакопея. Это основной документ, регламентирующий фармацевтический анализ.

Фармакопея (pharmakopiea) — греческое слово, содержащее два корня: pharmakon — лекарство и poieo — делаю (искусство приготовления лекарств).

Фармакопея — это официальное руководство для фармацевтов (провизоров), содержащее описание свойств, проверки подлинности и качества, условий хранения.

Фармакопея содержит обязательные общегосударственные стандарты и положения, нормирующие качество лекарственных средств.

В России первая Государственная Фармакопея была издана в 1866 г. Последнее полное издание ГФ X вышло в 1968 г. Действующее неполное издание ГФ XI (1987 — 1990) имеет стереотипную копию 1998 г.

ГФ состоит из общих фармакопейных статей (ОФС) и фармакопейных статей (ФС).

Общая фармакопейная статья — это Государственный стандарт качества ЛС, содержащий основные требования к лекарственной форме и/или описание стандартных методов контроля качества лекарственных средств. ОФС включает перечень нормируемых показателей или методов испытания для конкретной лекарственной формы, описание физических, физико-химических, химических, биохимических, биологических, микробиологических методов анализа ЛС, требование к используемым реактивам, титрованным растворам, индикаторам.

Фармакопейная статья — это Государственный стандарт качества ЛС под международным непатентованным названием (МНН), которое дает Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) для однокомпонентных ЛС (если оно имеется), содержащий обязательный перечень показателей и методов контроля качества (с учетом его лекарственной формы), соответствующих требованиям ведущих зарубежных фармакопей.

Общие фармакопейные статьи и фармакопейные статьи должны пересматриваться Научным центром экспертизы и государственного контроля ЛС Минздрава России не реже, чем через пять лет.

Фармакопейная статья предприятия — стандарт качества лекарственного средства под торговым названием, содержащий перечень показателей и методов контроля качества ЛС производства конкретного предприятия, учитывающий конкретную технологию данного предприятия, и прошедший экспертизу и регистрацию в установленном порядке.

В качестве примера рассмотрим структуру ФС на субстанцию.

Структура фармакопейной статьи на субстанцию включает название субстанции на русском языке и химическое название в соответствии с правилами ИЮПАК. Ниже и в центре изображается структурная формула. В эмпирической формуле первым записывается углерод, затем водород, а далее — все элементы в алфавитном порядке. Если относительная молекулярная масса ЛВ превышает 400 а.е.м,, то она указывается до первого знака после запятой, а если менее — то до второго. Содержание основного действующего вещества указывается в массовых долях, процентах или единицах действия (антибиотики). Далее описывается природа ЛС и физико-химические свойства.

Например, в разделе «Описание» обычно приводятся показатели внешнего вида ЛС: его физическое состояние (агрегатное — аморфное или кристаллическое), форма и величина кристаллов, цвет, запах. Указываются гигроскопичность и возможные изменения при хранении на воздухе или на свету.

В разделе «Растворимость» указывается растворимость в воде, 95 % этаноле, хлороформе, эфире и других растворителях.

В ГФ для большинства ЛВ растворимость указывается в условных терминах:

Условные термины Объем растворителя, мл,

необходимый для растворения 1 г вещества

Очень легко растворим.........

Легкорастворим.......................

Растворим.................................

Умеренно растворим..................

Малорастворим.......................

Очень мало растворим..........

Практически нерастворим

Приведенные в левом столбце показатели весьма условны. Как бы ни пытался исследователь Л В запомнить все приведенные категории растворимости, в конечном итоге ему все равно придется обратиться к классической количественной (физико-химической) характеристике растворимости. Под растворимостью обычно подразумевают концентрацию насыщенного раствора вещества при определенной температуре. В химии используют следующие характеристики растворимости: растворимый (более 1 г в 100 г растворителя), малорастворимый (растворимость от 1 мгдо 1 г в 100 г растворителя), нерастворимый (растворимость менее 1 мг в 100 г растворителя). В Фармакопее рассматривается семь позиций растворимости.

В разделе «Подлинность» указываются характеристики УФ и ИК спектров поглощения или других методов, а также 2 — 3 химические реакции, наиболее специфичные для данного ЛС.

При определении подлинности с помощью химических цветных реакций могут применяться групповые или специфические реагенты. Общие (групповые) реакции на подлинность могут быть использованы, например, при обнаружении ароматических аминосоединений с образованием анилиновых красителей.

Частная (специфическая) реакция на подлинность, например, определение ионов натрия в хлориде натрия (Natrii Chloridum) NaCl, осуществляется качественными реакциями на присутствие иона натрия — с цинкуранилацетатом или по окраске пламени.

Температурные пределы перегонки, температуры плавления, затвердевания, а также плотность, удельное вращение, удельный показатель поглощения, показатель преломления и другие физические константы могут использоваться как показатели подлинности и чистоты ЛС.

В разделе «Посторонние (специфические) примеси» приводятся методики обнаружения и допустимые нормы технологических примесей или примесей, образующихся в процессе хранения. При использовании хроматографии для обнаружения примесей указывают вид сорбента, состав фаз, количество испытуемого вещества, реактив для проявления и другие условия хроматографирования.

Источники примесей в лекарственном средстве разнообразны. Различают два типа примесей. Примеси «наследственные» попадают в ЛС из плохо очищенных реагентов, растворителей, материала аппаратуры, вспомогательных веществ. Например, в препарате «Кислота борная» (Acidum boricum) В(ОН)3 могут содержаться примеси хлоридов, сульфатов, тяжелых металлов, кальция, железа, мышьяка, а также буры. Примеси «приобретенные» образуются при

несоблюдении условий хранения (например, примесь хинона при окислении фенола на свету). Примеси, содержащиеся в ЛС, не должны влиять на его физические, химические свойства и фармакологическую активность.

Приблизительную (в определенных пределах) оценку содержания некоторых допустимых примесей осуществляют с помощью эталонных растворов.

Эталонный метод основан на наблюдении в одинаковых условиях окраски или мутности, возникающих под действием какого-либо реактива на испытуемое вещество в сравнении с эталонным раствором. Эталон представляет собой стандартный образец, содержащий некоторое количество определяемой примеси. Установление наличия примесей производят визуально, фотоколо- риметрическим или нефелометрическим методом. Для этого сравнивают результаты реакций в растворе эталона и в растворе препарата после добавления одинаковых количеств соответствующих реактивов.

Например, для испытаний на хлориды эталонный раствор готовят, смешивая растворы хлорида натрия и нитрата серебра. Эталонный раствор на сульфат-ион получают при смешивании хлорида бария и сульфата калия.

Многие частные статьи ГФ рекомендуют применение эталонного метода для определения примесей органических веществ. В результате дегидратации или окисления при действии серной кислоты образуются окрашенные продукты. Интенсивность полученной окраски не должна превышать интенсивности окраски соответствующего эталона цветности.

Эталоны для определения окраски жидкостей готовят из солей кобальта(И), хрома(У1), меди(И) и железа(Ш). При этом получают эталонные растворы коричневых, желтых, розовых и зеленых оттенков. Окраску наблюдают на белом фоне.

Для определения прозрачности жидкость рассматривают под углом 90° к направлению падающего света (максимальное рассеяние света по закону Рэлея). Исследуемый и эталонный растворы помещают перед черным экраном в сравнении с растворителем. Эталонами для определения степени мутности сафШат взвеси, получаемые при смешении растворов из гидразина сульфата и гексаметилентетрамина.

При выполнении испытаний на чистоту необходимо строго соблюдать общие указания, предусмотренные Фармакопеей. Вода и используемые реактивы не должны содержать определяемые ионы; пробирки должны быть одинакового диаметра и бесцветными; пробу отбирают с точностью до 0,001 г; реактивы добавляют одновременно и в одинаковых количествах к эталонному и испытуемому растворам.

Следует иметь в виду, что в отличие от аналитической химии, ЛС классифицируются в зависимости от степени чистоты не как «чистые» (Ч), «чистые для анализа» (ЧДА), «химически чистые» (ХЧ) и «особо чистые» (ОСЧ), а как вещества «фармакопейного качества».

В разделе «Остаточные органические растворители» приводятся результаты определения остаточных количеств растворителей, если они использовались в технологическом процессе изготовления ЛС.

В разделах «Хлориды», «Сульфаты», «Сульфатная зола и тяжелые металлы» указываются допустимые пределы этих примесей, в разделе «Мышьяк» указываются допустимые пределы или требования на отсутствие мышьяка.

В разделах «Потеря массы при высушивании» и «Вода» указываются условия сушки, нормы потери в массе при высушивании или содержание влаги.

Одним из критериев качества является постоянство состава ЛС. Рассмотрим лекарственное средство неорганической природы «Цинка сульфат» (Zinci sulfas) Z11SO4 • 7Н20.

Препарат в присутствии влаги и при нагревании легко гидролизуется: 2ZnS04 + 2Н20 — (Zn0H)2S044 + H2S04

При этом состав лекарственного средства изменяется. Необратимые изменения состава происходят также при выветривании — потере кристаллизационной воды. Кроме того, свойства ЛС изменяются при поглощении углекислого газа воздуха с образованием цинка карбоната:

ZnS04 + С02(ИЗб.) + Н20 Z11CO3 + H2S04

В разделах «Токсичность», «ПирогенносТь», «Содержание веществ гиста- минподобного действия» указываются тест-дозы, способы введения, срок наблюдения эффекта.

В разделе «Микробиологическая чистота» описывается метод определения микроорганизмов и допустимые пределы их содержания.

В разделе «Количественное определение» дается описание метода(ов) количественного определения основного вещества, содержащегося в ЛС, его массовая доля в процентах или активность в единицах действия на миллиграмм (ЕД/мг) при пересчете на активное вещество.

Далее следуют разделы «Упаковка», «Маркировка», «Транспортирование» и «Хранение». В последнем из перечисленных разделов указываются условия хранения, которые обеспечивают сохранность ЛС, срок годности, отмечаются особенности хранения для ЛС, отнесенных к ядовитым, сильнодействующим, психотропным, наркотическим средствам.

Раздел «Применение» содержит информацию о лекарственных формах препарата, способах введения и дозировке.

Роль международных стандартов в государственной системе управления качеством ЛС. Отечественная нормативная документация принимает во внимание международные стандарты: требования, изложенные в документах ВОЗ, Международной, Европейской, национальных Фармакопей — США, Японии и других экономически развитых стран.

Тесное политическое и экономическое сотрудничество государств, и, в первую очередь, сотрудничество государств в рамках Евросоюза, способствовало тому, что большинство европейских стран присоединились к Европейской фармакопее (рис. 2.4). На представленной карте указаны также страны, имеющие статус наблюдателей. Аналогичный статус имеют и некоторые неевропейские государства. Таким образом, большинство европейских стран осуществляют стандартизацию лекарственных средств на основе требований Европейской Фармакопеи (ЕФ). Среди них — Австрия, Бельгия, Босния и Герцеговина, Дания, Германия, Греция, Венгрия, Ирландия, Исландия, Испания, Италия, Кипр, Люксембург, Македония, Нидерланды, Норвегия, Португалия, Словакия, Словения, Турция, Финляндия, Франция, Хорватия, Чешская Республика, Швеция. Кроме того, в Комиссию ЕФ входят 18 наблюдателей, включая ВОЗ — Европейские государства: Албания, Латвия, Литва, Польша, Румыния, Украина, Эстония, неевропейские государства: Алжир, Австралия, Канада, Китай, Малайзия, Марокко, Сирия, Тунис.

- 27 стран-участниц и Европейский союз; Щр

— страны, не использующие Европейский стандарт

Такое объединение государств способствует унификации требований при создании и контроле качества лекарственных средств. Гармонизация Фарма- копей особенно важна в настоящий период, когда для ЛС практически нет границ, т.е. субстанции и вспомогательные вещества, как и лекарственные формы, не «принадлежат» одной стране, а напротив, их география расширяется. В такой ситуации критерии контроля качества должны быть едины во всех государствах. Россия, будучи евразийским государством, не должна идти «своим» путем. Первые действия в этом направлении уже сделаны: на отечественных фармацевтических предприятиях активно внедряются правила GMP, обязательные для Европейской Фармакопеи.

Перспективы Европейской Фармакопеи. Директорат Европейской Фармакопеи в целях координации действий различных государств Европы и Азии в области научного и технологического фармацевтического анализа регулярно

проводит симпозиумы, совещания, конференции, а также издает информационные материалы, которые представляют интерес для специалистов, работающих в области контроля качества ЛС, различных лицензионных организаций, фармакопейных комитетов, представителей ВОЗ, промышленных фармацевтических предприятий и университетов. Такая политика помогает отработать стратегию поведения на всех уровнях создания и контроля качества лекарств. Это позволяет обеспечить пациенту (человеку или животному) гарантию того, что отдельно введенная доза будет обладать идентичным химическим составом, а токсикологические, фармакологические и фармакотерапевтические исследования ЛС — соответствовать требованиям стандарта.

Рассматриваются теоретические и практические проблемы разработки стандартов качества лекарственных средств, новые методы, применяемые в настоящее время в фармацевтическом анализе: хроматографические, электрофоретические, кругового дихроизма для определения примесей энантиомеров (оптических изомеров), ближняя ИК-спектрометрия, рамановская спектрометрия (спектрометрия комбинационного рассеяния, позволяющая в отличие от ИК- метода работать с водными растворами ЛС и используемая для идентификации оптических изомеров).

Подчеркнута важность контроля качества ЛС на отдельных технологических стадиях его получения. Именно такой подход обеспечивает надлежащее качество конечного продукта.

Показана необходимость создания новых фармакопейных статей на все вспомогательные вещества, методики разделения и валидации отдельных методов анализа. Фармакопейная статья на вспомогательные вещества должна включать разделы: Описание, Получение, Характеристика, Подлинность, Количественное определение, Упаковка.

В новое издание Европейской Фармакопеи должны быть включены статьи по замене токсичных реагентов (солей ртути, используемых в качестве катализаторов, и органических растворителей). Будет изменена фармакопейная статья по тестированию лекарственных средств на пирогенность — ЛАЛ-тест (см. подразд. 2.6).

Планируется внести изменения в ФС для воды: получение ее обратным осмосом; строгий контроль эндотоксинов.

Постоянно ведутся дискуссии о роли метрологии при испытании лекарственных веществ на доклиническом и клиническом уровнях, при описании действия родственных веществ в лекарственном препарате, например оптических изомеров. В фармакопейной статье в описании этих испытаний необходимо указывать число опытов при проведении анализа.

Не теряет своей актуальности вопрос об аналитических стандартных образцах (СО). Так, число документов по применению стандартных образцов сравнения, рекомендованных GMP, с марта 1997 г. по март 1998 г. достигло 340, что привело к целому ряду несоответствий.

Рассмотрим типы СО:

официальный СО — фармакопейный стандарт (государственный стандартный образец — ГСО). Это особая серия (партия) лекарственного вещества, приготовленная определенным образом. ГСО может быть изготовлен либо независимым синтезом, либо с использованием дополнительной очистки получаемого вещества. Достоверность высокой степени чистоты устанавливается аналитическими тестами. Такое вещество становится основой для создания рабочего стандартного образца;

рабочий стандартный образец (РО) — лекарственное вещество установленного качества и чистоты, полученное с помощью основного стандарта и используемое как стандартное вещество в анализе определенных серий, новых лекарственных веществ и новых лекарственных препаратов.

Стандартизацию лекарств на международном уровне (для установления единообразия в номенклатуре, методах исследования, оценке качества лекарств, дозировке веществ) проводит Всемирная организация здравоохранения Организации Объединенных Наций (ВОЗ ООН), при участии которой было осуществлено два издания Международной Фармакопеи.

Все экономически развитые страны осуществляют фармацевтическую деятельность в соответствии с критериями GP (Good Practice — надлежащая деятельность) (см. рис. 2.1). Эти правила применяются в США с 1963 г. и касаются как производства (GMP — Good Manufacturing Practice — надлежащая производственная деятельность), так и требованиям при проведении лабораторных и клинических исследований или образовательной деятельности — GLP, GCP, GEP — (Laboratory, Clinical, Education соответственно). Система сертификации ВОЗ, основанная на правилах GMP, признана в 140 странах мира.

Таким образом, в период бурного развития фармацевтической промышленности возникли проблемы качества готовых лекарственных средств, которые не могли быть решены только путем усиления фармакопейного анализа. Обеспечение качества ЛС стало возможным только на базе правил GMP. Поводом для их введения явилось использование талидомида — снотворного средства с тератогенным эффектом (врожденные уродства). Дополнительные исследования продемонстрировали присутствие в лекарственном средстве двух оптически активных энантиомеров (рацемат). Оказалось, что (+)-11-энантиомер обладал снотворным действием, (-)-З-энантиомер был тератогенен:

(-)-8-Талидомид, токсичный энантиомер, (+)-й.-Талидомид, нетоксичный энантиомер, обладает тератогенным эффектом обладает снотворным действием

В это же время стал бурно развиваться выпуск воспроизведенных (дженери- ковых) препаратов, которые требовали специфических подходов к контролю качества. В настоящее время качество готовых ЛС определяется не только фармакопейными требованиями, как это было в эпоху галеновых препаратов, но и такими фармакокинетическими характеристиками, как биодоступность и биоэквивалентность.

Согласно правилам GMP, объектом контроля становится весь процесс производства ЛС, мира включая помещения, персонал, документацию.

В России правила GMP появились в 1998 г. в виде отраслевого стандарта ОСТ 42-510-98.

Надлежащая практика контроля качества фармацевтических препаратов обеспечивается комплексом мероприятий при их разработке и исследовании с учетом требований не только GMP, но также GLP и GCP. Контроль качества включает контроль качества исходного сырья, полупродуктов, лекарственных субстанций и готовых лекарственных форм.

Каждая методика должна содержать обоснование преимуществ в сравнении с другими в виде представленных сравнительных результатов ее применения (валидация).

Валидация метода включает следующие метрологические характеристики:

правильность (accuracy) — близость результатов к истинному значению, что может быть проведено при сравнении с результатами, полученными с помощью иной методики, валидированной ранее;

точность (precision) — согласованность между отдельными результатами испытаний (отклонение отдельных результатов от среднего значения — относительное стандартное отклонение);

сходимость (repeatability) — точность методики при ее выполнении одним и тем же аналитиком при одних и тех же условиях (реактивы, оборудование, лаборатория);

воспроизводимость (reproducibility) — точность методики при использовании ее в различных условиях для идентичных образцов, отобранных из одной и той же однородной серии материала (разные лаборатории, исполнители, оборудование, время).

надежность (robustness) — способность методики давать результаты анализа с приемлемой правильностью и точностью при изменении условий работы для предположительно идентичных образцов из одной и той же однородной серии материала;

чувствительность (sensitivity) — способность методики испытания регистрировать небольшие изменения концентрации (наклон калибровочной кривой);

предел обнаружения (limit of detection) — наименьшее содержание, при котором анализируемое вещество может быть обнаружено.

2.5.

<< | >>
Источник: Глущенко Н. Н.. Фармацевтическая химия: Учебник для студ. сред. проф. учеб, заведений / Н. Н. Глущенко, Т. В. Плетенева, В. А. Попков; Под ред. Т. В. Плете- невой. — М.: Издательский центр «Академия»,2004. — 384 с.. 2004

Еще по теме Стандартизация лекарственных средств. Контрольно-разрешительная система обеспечения качества лекарственных средств:

  1. Критерии качества лекарственных средств
  2. Лекарственные средства, угнетающие активность системы РААС
  3. Лекарственные средства, угнетающие активность симпатической нервной системы
  4. 12.Лекарственные средства, действующие на желудочно-кишечный тракт. II. Средства, влияющие на моторику и секрецию
  5. 13.Лекарственные средства, специфически влияющие на почки: диуретики (мочегонные средства)
  6. 11.Лекарственные средства, действующие на желудочно-кишечный тракт. I. Противоязвенные средства
  7. Классификация лекарственных средств
  8. Лекарственные средства
  9. Глава 3 ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА s-ЭЛЕМЕНТОВ
  10. Глава 4 ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА р-ЭЛЕМЕНТОВ
  11. Глава 6 РАДИОФАРМАЦЕВТИЧЕСКИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА
  12. Глава 7ГОМЕОПАТИЧЕСКИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА
  13. Глава 9 АЦИКЛИЧЕСКИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА
  14. Глава 10 КАРБОЦИКЛИЧЕСКИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА
  15. Лекарственные средства, применяемые в неонатологии
  16. Лекция № 2 ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА АФФЕРЕНТНУЮ ИННЕРВАЦИЮ