Пізній токсикоз

Профілактика пізнього токсикозу має грунтуватися на ранньому виявленні випадків розвитку гіпертензивного і набряково-нефротичного гестозу та запобіганні пізньому гестозу шляхом корекції виявлених порушень гомеостазу на доклінічному етапі розвитку ускладнень. До груп підвищеного ризику відносять вагітних із:

1) хворобами серцево-судинної системи (гіпертонічна хвороба, вади і хвороби серця, артеріальна гіпотензія); печінки і жовчовивідних шляхів; нирок; органів системи дихання; центральної і вегетативної нервової систем; ендокринної системи (цукровий діабет, ожиріння);

2) токсоплазмозом, лістеріозом;

3) професійними та побутовими шкідливостями;

4) обтяженим акушерським і гінекологічним анамнезом (наявність токсикозу при попередніх вагітностях, раннього токсикозу в спадковому анамнезі; юний і старший вік жінок, що народжують уперше; анемія вагітних, багатоплідна вагітність, багатоводдя, ізоімунні конфлікти за Rh-фактором і системою АВО).

Крім дуже складних і дорогих методів діагностики пізнього токсикозу розроблені й ефективно використовуються прості скринінгові тести для виявлення його доклінічних стадій:

1. Гемодинамічні проби:

а) вимірювання артеріального тиску на обох руках у трьох статичних положеннях: лежачи на спині, лежачи на боці, сидячи. У нормальних умовах систолічний тиск змінюється не більше ніж на 15 мм рт. ст., а діастолічний залишається на попередньому рівні або змінюється на 5-10 мм рт. ст. Більші коливання артеріального тиску свідчать про лабільність гемодина-міки;

б) судинна асиметрія при вимірюванні тиску на обох кінцівках перевищує і 10-15 мм рт. ст.;

в) зменшення пульсового тиску до мм рт. ст. і нижче;

г) збільшення артеріального тиску на 30-40% порівняно з вихідним рівнем.

2. Виявлення прихованих набряків:

а) позитивний симптом обручки;

б) збільшення об'єму гомілковостопного суглоба понад 1 см протягом тижня або збільшення об'єму гомілки на 8-10% відносно вихідної величини;

в) щотижневе зростання маси тіла, особливо після 30 тиж. вагітності, більше ніж на 400 г. Складніші тести діагностики субклінічних проявів пізніх гестозів проводять в умовах стаціонару.

Раціональна дієтотерапія має важливе значення у превентивній терапії пізнього токсикозу. Кількість рідини обмежують до 1000 мл (з урахуванням рідини, що міститься в овочах і фруктах), кухонної солі - до 3-5 г. Обов'язково виключають екстрактивні речовини; щотижня проводять розвантажувальні дні: яблучні - 1,5 кг несолодких яблук, сирні - 500 г сиру, яблучносирні - 1 кг яблук і 250 г сиру. Профілактика гестозів полягає також у своєчасному виявленні та усуненні так званої фонової патології, на грунті якої вони виникають.

Водянка вагітних. У пізні терміни вагітності інколи виникають незначні і несталі гіпостатичні набряки у вигляді пастозності в ділянці ступень і гомілок. Якщо ця пастозність повністю зникає після відпочинку, то вона не є водянкою вагітних. Для водянки вагітних характерна поява стійких набряків на нижніх кінцівках, зовнішніх статевих органах, а в тяжких випадках — у ділянці тулуба і обличчя. У більшості випадків водянка виникає у другій половині вагітності і набряки розвиваються поступово.

Розрізняють 4 ступені поширення набряків:

I - набряки нижніх кінцівок;

II - набряки нижніх кінцівок і стінки живота;

III - набряки нижніх кінцівок, стінки живота й обличчя;

IV - загальний набряк.

V другій половині вагітності наростання маси тіла не повинно перевищувати 200-350 г за 1 тиждень. При водянці воно досягає 500-700 г. Потрібно зважувати вагітну (не рідше ніж 1 раз на тиждень) і вимірювати діурез.

Змін у діяльності серця, печінки, нирок та інших органів не спостерігається. Артеріальний тиск не підвищується. Загальний стан хворої не погіршується, лише при значних набряках з'являються скарги на відчуття важкості, втомлюваність, спрагу. Приблизно у 20% вагітних при недотриманні режиму водянка може перейти у нефропатію.

Лікування полягає в обмеженні споживання рідини (до 700-800 мл на добу) і кухонної солі (3-5 г на добу), їжа повинна містити велику кількість вітамінів, повноцінні білки (сир, кефір, відварне м'ясо, риба та ін.), вуглеводи (300-500 г на добу); вживання жирів обмежують до 50 г на добу. У разі появи значних або невеликих, але сталих набряків вагітну направляють у стаціонар. При значних набряках хворій показані ліжковий режим, суворе обмеження рідини (до 300-500 мл), розвантажувальні дні один раз на тиждень. Призначають вітаміни, внутрішньовенне глюкозу (20-40 мл 40 % розчину), всередину амонію хлорид (5% розчин, по 1 столовій ложці 3-4 рази на день). Застосовують також гіпотіазид по 0,025 г 1-2 рази на день протягом 3-4 днів, після 2-3-денної перерви його призначають повторно у такій самій дозі. У дні приймання гіпотіазиду необхідно вживати калію хлорид по 1 г 3 рази на день. Після відміни гіпотіазиду застосовують амонію хлорид або діакарб (фонурит) по 0,25 г 1-2 рази на день. Хворим показані препарати валеріани, настойка кропиви собачої та інші засоби заспокійливої дії.

Нефропатія вагітних. Характерна тріада симптомів: набряки, підвищення артеріального тиску, наявність білка в сечі (протеїнурія). Однак нерідко спостерігаються не три, а дві зазначені ознаки. Постійним проявом нефропатії вагітних є підвищення артеріального тиску, що виникає внаслідок порушення нервової регуляції судинної системи. У хворих на нефропатію, в яких до вагітності відзначалася артеріальна гіпотензія, підвищення артеріального тиску інколи проявляється тим, що він досягає нормального рівня. У таких випадках симптомом нефропатії є підвищення артеріального тиску на 20-30 мм рт. ст. порівняно з вихідним нерівномірно на кожній кінцівці.

Протеїнурія також належить до найхарактерніших ознак нефропатії. Спочатку в сечі з'являються сліди білка, з наростанням токсикозу протеїнурія збільшується. При тривалому спазмі судин нирок відбувається зміна їх трофіки і, крім протеїну, в сечі з'являються гіалінові, зернисті і навіть воскоподібні циліндри.

Розрізняють 3 ступені нефропатії.

І ступінь - артеріальний тиск не перевищує 150/90 мм рт. ст., пульсовий - не менший ніж 50 мм рт. ст., рівень білка в сечі - до 1 г/л. Набряки відзначаються тільки на нижніх кінцівках.

II ступінь - артеріальний тиск до 170/110 мм рт. ст., пульсовий - не менший ніж 40 мм рт. ст., рівень білка в сечі - до 3 г/л, можуть бути гіалінові циліндри. Набряки на нижніх кінцівках, передній черевній стінці. Діурез не менший від 40 мл/год.

III ступінь - артеріальний тиск перевищує 170/110 мм рт. ст., пульсовий - менший від 40 мм рт. ст., рівень білка в сечі становить понад 3 г/л. З'являються зернисті циліндри. Спостерігаються генералізовані набряки. Величина діурезу менша ніж 40 мл/год. Розрізняють "чисті" й поєднані форми пізнього токсикозу. Поєднаний гестоз розвивається на тлі захворювань нирок, гіпертонічної хвороби, хронічних захворювань дихальних шляхів, печінки, ожиріння, ендокринопатій та інших екстраге-нітальних захворювань.

Нефропатія частіше виникає у першовагітних в останні місяці вагітності. Якщо нефропатія почалася рано і перебіг її тривалий, то можливий перехід у прееклампсію та еклампсію. Спостерігається відставання розвитку плоду (гіпотрофія). Пологи нормальні або ускладнені (асфіксія плоду, аномалії пологової діяльності, кровотечі).

Лікування проводять у відділенні патології вагітних. Терапію водянки вагітних, нефропатії І та II ступенів проводять у загальних палатах акушерського відділення, а лікування нефропатії III ступеня, прееклампсії і еклампсії - тільки у спеціально обладнаних палатах інтенсивної терапії або в реанімаційному блоці.

Обов'язковим при лікуванні всіх форм токсикозу вагітних є створення лікувально-охоронного режиму: повноцінний відпочинок, сон і лікарські засоби, які призначають залежно від ступеня тяжкості захворювання (мікстури Павлова, Шарко, настойки кропиви собачої, валеріани, тріоксазин, реланіум, дроперидол). Основні принципи дієтотерапії такі самі, як при субклінічних формах гестозів, однак розвантажувальні дні є обов'язковими (2 рази на тиждень з обмеженням рідини до 800-1000 мл на добу). Лікування пізніх гестозів слід розпочинати з корекції макро- і мікрогемодинаміки шляхом призначення препаратів гіпотензивної дії, які усувають ангіоспазм і нормалізують мікроциркуляторний кровообіг. Засоби спазмолітичної дії мають виразні гіпотензивні властивості і діють безпосередньо на гладенькі м'язи судинної стінки (но-шпа - 2-4 мл 2% розчину, апрофен - 2 мл 1% розчину, папаверину гідрохлорид - 2 мл 2% розчину внутрішньом'язово, платифіліну гідротартрат -1-2 мл 0,2% розчину 2 рази на день підшкірне, дибазол - 2-4 мл 1% розчину внутрішньом'язово або внутрішньовенне, галідор у таблетках або 2 мл 2,5% розчину внутрішньом'язово, еуфілін -10 мл 2,4% розчину на розчині глюкози внутрішньовенне). Зазначені засоби діятимуть ще ефективніше, якщо їх застосовувати водночас з L-адреноблокаторами (тропафен - 1 мл 2% розчину внутрішньом'язово або 1 % розчину внутрішньовенне кра-пельно з розчином глюкози, піроксикам - 1 мл 1% розчину внутрішньом'язово). При тяжких формах токсикозу вживають стугерон по 25 мг 3 рази на день (поліпшує мозковий кровообіг). З метою дегідратації вводять внутрішньовенне крапельне (до 20 крапель на 1 хв.) 300 мг компламіну або 150 мг трента-лу, розведеного у 300 мл реополіглюкіну або 10% розчину глюкози. Для поліпшення мікроциркуляції в матково-плацентарному комплексі застосовують курантил по 0,025 г 3 рази на день, інтенкордин по 0,075 г 3 рази на день або внутрішньовенне крапельно (0,15 г інтенкордину, розведеного у 250 мл 5% розчину глюкози). Тривалість інфузії - не менше ніж 4 год. Судинний спазм знімають внутрішньовенним крапельним введенням 200 мл 0,5% розчину новокаїну разом з 300 мл 20% гіпертонічного розчину глюкози і інсуліном (15 ОД), що одночасно сприяє дегідратації та дезінтоксикації. Ефективним препаратом для лікування пізнього токсикозу залишається магнію сульфат. Його призначають внутрішньом'язово по 10 мл 25% розчину 2 рази на день або внутрішньовенне крапельно у 200-300 мл 5% розчину глюкози.

Ліквідації гіпопротеїнемії досягають уведенням білкових препаратів (альбумін - 100 мл 20% розчину внутрішньовенне або суха плазма - по 100-150 мл 2 рази на тиждень) і розчинів амінокислот (альвезин, амінон). Інфузійна терапія при пізньому токсикозі повинна проводитися під контролем об'єму циркулюючої крові, гематокриту, добового діурезу. При значних набряках проводять збалансований форсований діурез: манітол - 200-250 мл 20 % розчину внутрішньовенне з розрахунку 1-1,5 г на 1 кг маси тіла, лазикс - 20-40 мг внутрішньовенне, фуросемід - 40 мг (гіпотіазид - 50 мг, верошпірон - 25 мг, альдактон - 50 мг або тріампур - 0,05 г усередину). Показана гіпербарична оксигенація у барокамерах при тиску 1,5 атм (147,1 кПа) щоденно протягом 1-2 год (7-10 сеансів). Для стимуляції аеробного окислення застосовують кокарбоксилазу - 100 мг внутрішньовенне, вітаміни (групи В, аскорбінову кислоту, токоферол), цитохром С, глутамінову кислоту. За відсутності ефекту лікування нефропатії І та II ступенів протягом 7-10 днів і III ступеня - 24-48 год треба ставити питання про завершення вагітності.

Прееклампсія. До артеріальної гіпертензії, набряків і про-теїнурії приєднуються біль голови, відчуття тиснення в ділянці лоба і потилиці, розлади зору (пелена перед очима, миготіння мушок), загальмованість або збудження, що є наслідком підвищення внутрішньомозкового тиску і набряку мозку. Інколи з'являється біль під грудьми. Зростають кисневе голодування і ацидоз. Можливі крововиливи у головний мозок та інші жит-тєвоважливі органи, передчасне відшарування плаценти, внутрішньоутробна смерть плоду.

Лікування проводять так само, як при еклампсії.

Еклампсія - найтяжча форма токсикозу вагітних, яка виникає на тлі прееклампсії та нефропатії. Найхарактернішим її симптомом є судоми м'язів тіла, які супроводжуються розвитком стану непритомності (кома). Еклампсія може розвинутися під час вагітності (28%), пологів (50%) і після пологів (22%).

Частіше буває у немолодих першовагітних із захворюваннями серцево-судинної системи, печінки, нирок, нейроендокринними та іншими порушеннями.

Клінічне судомам передують посилення болю голови, погіршення зору, безсоння, неспокій, підвищення артеріального тиску і вмісту білка в сечі. Напади судом тривають 1-2 хв. Розрізняють такі періоди еклампсії:

1. Передсудомний - дрібне посіпування м'язів обличчя, замикання повік, опускання кутів рота. Триває 20-30 сек.

2. Тонічних судом м'язів усього тіла - тулуб напружується, дихання зупиняється, обличчя і слизові оболонки синіють, настає стан непритомності. Тривалість цього періоду становить 20-30 сек. Він дуже небезпечний для матері й плоду.

3. Клонічних будом - проявляється бурхливим хаотичним скороченням м'язів обличчя, тулуба і кінцівок. Триває 20-30 сек. Потім судоми слабшають, виникає хрипке дихання, з рота виділяється піна, яка, внаслідок прикушування язика, забарвлена кров'ю.

4. Розв'язання нападу - судоми припиняються, хвора ще деякий час перебуває у коматозному стані. Притомність повертається поступово; про те, що з нею трапилося, хвора нічого не пам'ятає. Тривалість коми різна, інколи декілька годин.

Напади еклампсії нерідко супроводжуються підвищенням температури тіла, артеріального тиску, інколи у хворої, що перебуває в стані коми, з'являються нові напади. Еклампсія може проходити без судом, при цьому хвора відразу впадає в коматозний стан. Прогноз при такій формі токсикозу несприятливий. Перебіг еклампсії, яка почалася під час вагітності, тяжчий порівняно з еклампсією, що виникла під час пологів.

При еклампсії значно підвищується збудливість центральної нервової системи, тому всілякі зовнішні подразники (яскраве світло, шум, голосна розмова, біль) призводять до нового її нападу. Під час нападу або після нього жінка може померти.

<< | >>
Источник: Хміль Стефан Володимирович. АКУШЕРСТВО“Укрмедкнига”1998. 1998

Еще по теме Пізній токсикоз:

  1. ТОКСИКОЗ З ЕКСИКОЗОМ
  2. ОСЛОЖНЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ. Токсикоз
  3. РАННІ ТОКСИКОЗИ ВАГІТНИХ. ПІЗНІ ГЕСТОЗИ
  4. Ранній токсикоз.
  5. ТОКСИКОЗЫ У ДЕТЕЙ
  6. Ранні токсикози вагітних
  7. ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ТОКСИКОЗ
  8. РАССТРОЙСТВА ПИЩЕВАРЕНИЯ, КИШЕЧНЫЙ ТОКСИКОЗ
  9. ТОКСИКОЗ З ЕКСИКОЗОМ (проф. С. О. Крамарєв)
  10. Токсикози вагітних, що рідко зустрічаються
  11. ГЕСТОЗИ ВАГІТНИХ