<<
>>

Багатоплідна вагітність

Якщо запліднена яйцеклітина розділяється на дві подільні клітини, утворюються монозиготні, або однояйцеві, ідентичні близнята. Якщо під час овуляції звільнюються дві яйцеклітини і обидві запліднюються, утворюються дизиготні, споріднені близнята (рис.

15.2).

Суперфекундація — запліднення двох яйцеклітин в одному менструальному циклі двома сперматозоїдами (протягом двох роздільних статевих актів).

Суперфетація — дві яйцеклітини запліднюються протягом різних менструальних циклів, тобто друга овуляція настає після настання першої вагітності, такі факти є рідкісними.

Без допоміжних репродуктивних технологій частота багатоплідної вагітності в популяції дорівнює близько 1:80-1:100 вагітностей, причому 30 % із них є монози- готними. Природна частота трійнят значно менша (1:7000-1:8000 вагітностей). Починаючи з 1990 р., прогрес новітніх репродуктивних технологій (стимуляція овуляції та суперовуляції, фертилізація in vitro) сприяє зростанню частоти багатоплідної вагітності. Так, застосування кломіфену збільшує ризик багатоплідної вагітності до 713 %, індукція суперовуляції — до 25-30 % і застосування хоріонічного гонадотро- піну — до 16-40 %.

Ускладнення багатоплідної вагітності. Багатоплідна вагітність супроводжується значною кількістю різноманітних акушерських ускладнень, включаючи передчасні пологи, передлежання плаценти, випадіння пупкового канатика, післяпологові кровотечі, неповноцінність шийки матки (істміко-цервікальну недостатність), гестацій- ний діабет і прееклампсію. Плід підлягає значному ризику недоношеності, природжених аномалій розвитку, низької маси тіла при народженні, ЗВУР та аномалій пе- редлежання.

Народження двійнят звичайно відбувається в терміні 36-37 тиж, трійнят — 3334 тиж (з кожним подальшим плодом тривалість вагітності зменшується на 3 тиж). Монохоріальні діамніотичні близнята часто мають плацентарні судинні анастомози,

Рис.

15.2. Варіанти розвитку близнят:

а — найпоширеніший тип розвитку монозиготних близнят з поділом внутрішньої маси бластоцисти (2 амніони, 1 хоріон, 1 плацента);

б — рідкісний тип розвитку монозиготних близнят з повним поділом зародкового диска (1 амніон, 1 хоріон, 1 плацента);

в — монозиготні близнята з поділом, який виникає між стадією двох клітин і морулою з утворенням ідентичних бластоцист (2 амніони, 2 хоріони, 2 плаценти); г — дизиготні близнята зі злитою плацентою; д — дизиготні близнята з 2 плацентами

що призводить до розвитку у них трансфузійного синдрому близнят (рис. 15.3). Мо- нохоріальні моноамніотичні близнята мають надзвичайно високу перинатальну смертність (40-60 %), зокрема внаслідок патології пупкового канатика (заплутування).

Трапляються випадки багатоплідної вагітності, що діагностується в І триместрі, які закінчуються народженням одного плода. Один із близнюків може загинути у першому триместрі або на початку другого триместру (резорбція, або «зникнення» близнюка), або один з близнюків муміфікується і утворюється так званий «паперовий плід» (fetus papyraceus) (рис. 15.4).

Патогенез. Монозиготні близнюки утворюються внаслідок розділення заплідненої яйцеклітини або клітин ембріонального диска. Якщо розділення відбувається до диференціації трофобласта, утворюються два хоріони і два амніони (дихоріальні та діамніотичні, ди-ді-близнята). Після диференціації трофобласта, але до утворення амніона (3-8-й день ембріонального розвитку) розділення веде до розвитку однієї плаценти і двох амніонів. Розділення після утворення амніона (8-13-й день ембріонального розвитку) веде до розвитку однієї плаценти, одного хоріона і одного амніона. Розділення після 13-го і до 15-го дня є рідкісним і вже буде неповним, що може призвести до утворення зрощених, або «сіамських» близнят (1:60 000 пологів). При розділенні після 15-16-го дня утворюється один плід.

Фактором ризику утворення монозиготних близнят признаний лише старший вік матері.

Жінки, які народили двозиготних близнят, мають двократний ризик повторення багатоплідної вагітності. Допоміжні репродуктивні технології сприяють збільшенню частоти як дизиготних, так і монозиготних двійнят до 25-30 %, трійнят — до 5 %, вагітності з більшою кількістю плодів — до 0,5-1 %.

Дизиготні близнята утворюються внаслідок фертилізації двох яйцеклітин двома сперматозоїдами. Факторами ризику дизиготних близнят є наявність близнят у сімейному анамнезі, африканська раса. Так, частота дизиготних близнят коливається від 1:1000 в Японії до 1:20 — у Нігерії.

Діагностика. Багатоплідну вагітність можна запідозрити при збільшенні темпів зростання матки, надмірному збільшенні маси тіла вагітної, пальпації трьох або більше великих частин плода при зовнішньому акушерському обстеженні (прийоми Леопольда). Діагноз звичайно підтверджується при ультразвуковому дослідженні. Рівень ХГЛ, альфа-фетопротеїну (АФП) і плацентарного лактогену є більшим для гестацій- ного віку. Інколи діагноз може бути визначений після народження І плода.

Ведення вагітності та пологів. Враховуючи значну кількість ускладнень, багатоплідна вагітність вважається станом високого ризику в акушерстві і потребує уважного ведення пацієнтки акушером-гінекологом, перинатологом і неонатологом. Крім антенатального догляду і профілактики ускладнень вагітності, найважливіше значення при багатоплідній вагітності мають спосіб і термін розродження.

Ведення вагітних починається з ультразвукової верифікації діагнозу, визначення кон- кордантності (рівномірності) розвитку близнят, об’єму амніотичної рідини. Дискордан- тний розвиток діагностується при відставанні розвитку І плода > 20 % (див. рис. 15.3). У ІІІ триместрі гестації проводять серійні ультразвукові дослідження, біофізичний профіль і нестресовий тест. Пацієнтки підраховують щоденну кількість рухів плодів. Зменшення кількості рухів може свідчити про маловоддя одного з плодів. При ознаках водянки плода виконують кесарів розтин. При багатоводді може бути використаний лікувальний амніоцентез (амніоредукція) для зменшення розтягнення матки.

При амніоцен- тезі слід повільно випускати навколоплідні води для запобігання передчасному відшаруванню плаценти. Вагітність пролонгують до 34 тиж, термін 24-32 тиж є найбільш критичним. Монозиготні двійнята мають високий ризик антенатальної смерті внаслідок перекручування пуповини, тому такі вагітні потребують особливо ретельного нагляду. Пацієнток госпіталізують і проводять постійний електронний моніторинг ЧСС плодів з 28-го до 34-го тижнів гестації, в 34 тиж виконують кесарів розтин.

Отже, алгоритм пренатального ведення багатоплідної вагітності включає такі найважливіші кроки:

1) рання діагностика сприяє кращим перинатальним результатам;

2) часті антенатальні візити (кожні 1-2 тиж після 26-30 тиж гестації); переважно ліжковий режим;

3) додаткове вживання 300 ккал/день та 80 г/день білка, 60-100 мг/день заліза, 1 мг/день фолієвої кислоти;

4)

ознайомлення пацієнток із симптомами передчасних пологів, госпіталізація в разі необхідності, профілактика і лікування при передчасних пологах;

5) контроль росту плодів шляхом серії ультразвукових досліджень, визначення зиготності, дискордантного розвитку, трансфузійного синдрому, затримки внутріш- ньоутробного розвитку, маловоддя і багатоводдя та відповідне лікування;

6) профілактика і лікування гіпертензії та прееклампсії (часте вимірювання АТ, дослідження добової протеїнурії).

З метою профілактики передчасних пологів використовують ліжковий режим, госпіталізацію, профілактичний прийом оральних токолітиків (бета-міметиків), щотижневе вагінальне дослідження для визначення змін шийки матки. В разі необхідності накладають шов на шийку матки (серкляж). Але жоден із цих заходів не досить ефективний для профілактики передчасних пологів при багатоплідній вагітності.

Об’єм плазми при багатоплідній вагітності є більшим, ніж при одноплідній (на 5060 % більший, ніж до вагітності, порівняно з 45 % при одноплідній вагітності). Серцевий викид (похідне частоти серцевих скорочень і ударного об’єму) також збільшується порівняно з одноплідною вагітністю. Ось чому введення значної кількості рідини і бета-міметиків при багатоплідній вагітності має особливий ризик (можливість набряку легенів, серцевої недостатності). Тому препаратом вибору у лікуванні передчасних пологів при багатоплідній вагітності є сульфат магнію. Контроль

кількості введеної рідини є обов’язковим. Ніфедипін та індометацин також можуть бути ефективними. Для профілактики респіраторного дистрес-синдрому в терміні вагітності 24-34 тиж застосовують кортикостероїди (дексаметазон, бетаметазон тощо). У близнят зрілість легенів звичайно досягається дещо раніше, ніж при од- ноплідній вагітності (близько 32 тиж). З метою дослідження зрілості легенів використовують амніоцентез і визначення співвідношення лецитин/сфінгомієлін у навколоплідних водах. При дискордантному розвитку близнят проводять амніоцентез більшого плодового міхура (у плода з затримкою розвитку зрілість легенів звичайно досягається раніше).

Трансфузійний синдром близнят (синдром близнюкової трансфузії, фетофетального кровообігу). Внаслідок утворення судинних анастомозів у спільній плаценті один з близнюків стає донором і має дефіцит ОЦК, другий — реципієнтом і має неадекватне збільшення ОЦК. У плода-реципієнта розвивається гіперволемія, кардіомегалія, гломерулотубулярна гіпертрофія, набряк, асцит, багатоводдя; у плода-донора має місце гіповолемія, ЗВУР і маловоддя (див. рис.15.3). У зв’язку зі збільшенням ризику цього синдрому у монохоріальних діамніотичних близнят виконують серію ультразвукових досліджень, оцінку об’єму амніотичної рідини і темпів росту плодів кожні 2 тиж.

Лікування трансфузійного синдрому близнят у тяжких випадках є пріоритетом фетоскопічної хірургії — виконується лазерна коагуляція судинних анастомозів плаценти. Вивчається методика селективного фетоциду меншого з близнят шляхом ок- люзії пупкового канатика.

Розродження. Термін і метод розродження обираються індивідуально. При моно- зиготних близнятах розродження виконують не пізніше ніж у 34 тиж шляхом кесаревого розтину.

При дизиготних близнятах час і метод розродження залежать від багатьох факторів, одним із найважливіших з них є передлежання двійнят. Існує 4 основні варіанти передлежання близнят: обидва в потиличному (40 %), І плід у потиличному, ІІ — в тазовому або обидва в тазовому (40 %), а також І плід в тазовому, ІІ — у потиличному.

Якщо обидва плоди знаходяться в потиличному передлежанні, можлива спроба піхвових пологів або кесарів розтин за стандартними показаннями. Піхвове розродження слід проводити в операційній, яка оснащена всім необхідним обладнанням як для кесаревого розтину, так і для піхвових операцій, а також неонатальної реанімації. Проводять електронний моніторинг ЧСС обох плодів, внутрішньовенну інфу- зію ізотонічних розчинів, оксигенотерапію матері. Пологи можуть ускладнитися слабістю пологової діяльності (гіпотонічною дисфункцією матки), прееклампсією, порушенням передлежання плодів, випадінням пупкового канатика, передчасним відшаруванням плаценти, гострою гіпоксією плодів, післяпологовою кровотечею.

Алгоритм ведення піхвових пологів при потиличному передлежанні обох плодів включає такі моменти:

1) протягом пологів проводять моніторинг ЧСС обох плодів, уникають положення роділлі на спині, проводять інфузію ізотонічних розчинів і оксигенотерапію; обмежують медикаментозну аналгезію і анестезію;

2) виконують епізіотомію для зменшення компресії голівки плода, швидко перетинають пупковий канатик для обмеження втрати крові ІІ плодом через судинні ана- стомози;

3) після народження І плода проводять піхвове дослідження для виявлення можливого випадіння пупкового канатика ІІ плода, а також уточнення його передлежання;

4) не розкривають плодовий міхур другого плода до вставлення його голівки; обережно натискають на дно матки для вставлення голівки, розривають плодовий міхур і виконують інфузію окситоцину (5-10 ОД). Звичайно народження другого плода відбувається через 15-30 хв після народження І плода;

5) після народження ІІ плода продовжують введення окситоцину і контролюють піхвову кровотечу.

При потиличному передлежанні І плода і тазовому — ІІ плода також можлива спроба піхвових пологів, якщо близнята є конкордантними (однаково розвинутими), або якщо І плід є більшим. За класичними критеріями, близнята в терміні пологів повинні мати масу між 2000 і 3500 г, але за сучасних умов пологи можуть бути безпечними при масі плодів понад 1500 г. Для народження ІІ плода може бути використаний зовнішній акушерський поворот або пологи проводять у сідничному передле- жанні. Екстракція ІІ плода за ніжку чи тазовий кінець може бути травматичною й асоціюється з гіршими перинатальними наслідками при непотиличному передлежанні

1 близнюка або обох близнят звичайно виконують кесарів розтин.

Зчеплення близнят — рідкісна ситуація (1:817 випадків), коли І плід знаходиться в тазовому, а ІІ — в потиличному передлежанні. Підборіддя І плода може зчепитися з шиєю або підборіддям ІІ плода. Якщо цей стан спонтанно не розв’язується, виконують кесарів розтин.

Розродження трійнят у більшості випадків проводять шляхом кесаревого розтину. Рідко, якщо трійнята є конкордантними, всі в потиличному передлежанні, з масою тіла від 1500 до 2000 г, може бути здійснена спроба піхвових пологів. При кількості плодів більше трьох розродження виконують шляхом кесаревого розтину.

Дослідження зиготності близнят. Близнята протилежної статі є дизиготними. При ультразвуковому дослідженні збільшення товщини роздільної оболонки близнят >

2 мм або наявність двох плацент свідчить про дизиготність. Дослідження плаценти після пологів допомагає встановити зиготність близнят (наявність одного чи двох хоріонів, наявність судинних анастомозів свідчить про монозиготність). При неясних ситуаціях визначають тип крові близнят, генотип і хромосомний ДНК-полі- морфізм.

Захворюваність новонароджених близнят включає структурні дефекти центральної нервової системи, шкіри і нирок: порушення мозкового кровотоку, мікроцефалію, полікістозну енцефаломаляцію, кортикальний некроз нирок, аплазію шкіри.

Феторедукція. При використанні допоміжних репродуктивних технологій багатоплідна вагітність є більш ймовірною. Для зменшення кількості плодів у терміні 1013 тиж використовують введення розчину хлориду калію у серце або інші тканини плода. Ризик переривання вагітності в цьому випадку становить 8-12 % і збільшується при редукції плодів при трійнятах.

Контрольні питання

1. Які можливі порушення росту плода? Дайте визначення понять «низька і велика маса тіла плода для гестаційного віку».

2. Що таке затримка внутрішньоутробного розвитку плода? Фактори ризику, етіологія, патогенез, діагностика, диференційна діагностика, ведення вагітності і пологів.

3. Які ускладнення періоду новонародженості є найчастішими у дітей із затримкою внутрішньоутробного розвитку?

4. Визначення поняття «макросомія плода». Причини, патогенез, діагностика, особливості ведення вагітності і пологів. Які методи акушерської допомоги застосовують при дистоції плечиків плода при пологах?

5. Дайте визначення понять «маловоддя» і «багатоводдя». Охарактеризуйте причини, патогенез, ускладнення для матері і плода, ведення вагітності і пологів при багатоводді і маловодді.

6. Які природжені вади розвитку плода асоціюються з маловоддям і багатоводдям?

7. Що таке резус-імунізація? Що розуміють під «критичним титром антитіл»?

8. Що розуміють під резус-конфліктною вагітністю?

9. Які існують форми гемолітичної хвороби плода і новонародженого?

10. Які неінвазивні та інвазивні тести використовують для діагностики гемолітичної хвороби плода?

11. Які існують методи лікування гемолітичної хвороби плода і новонародженого? Які показання до замінного переливання крові? Техніка виконання.

12. Які існують методи профілактики резус-імунізації?

13. Які причини антенатальної смерті плода? Патогенез, діагностика, розродження.

14. Дайте визначення поняття «переношена вагітність». Патогенез, клініка, діагностика, ведення вагітності і пологів.

15. Які ускладнення для матері і плода пов’язані з переношеною вагітністю?

16. Яка частота багатоплідної вагітності? Патогенез, клініка, діагностика, можливі ускладнення.

17. Що таке трансфузійний синдром близнят? Діагностика, лікування.

18. Що таке «паперовий» плід? Лікарська тактика при загибелі одного з плодів при багатоплідній вагітності.

19. Як вести пологи при багатоплідній вагітності? Які показання до кесаревого розтину?

20. Які методи профілактики багатоплідної вагітності?

<< | >>
Источник: Коллектив авторов. Акушерство і гінекологія. Підручник: У 2-х томах. Т. 1. — Одеса: Одес. держ. мед. ун-т,2005. — 472 с.. 2005

Еще по теме Багатоплідна вагітність:

  1. РОЗДІЛ 16. БАГАТОПЛІДНА ВАГІТНІСТЬ
  2. БАГАТОПЛІДНА ВАГІТНІСТЬ
  3. РОЗДІЛ 3. БАГАТОПЛІДНА ВАГІТНІСТЬ. ПАТОЛОГІЯ НАВКОЛОПЛІДНОГО СЕРЕДОВИЩА (БАГАТОВОДДЯ, МАЛОВОДДЯ).
  4. ЕКСТРАГЕНІТАЛЬНА ПАТОЛОГІЯ І ВАГІТНІСТЬ. ВАГІТНІСТЬ І НАБУТІ ВАДИ СЕРЦЯ
  5. РОЗДІЛ 14. ПОЗАМАТКОВА ВАГІТНІСТЬ
  6. ПАТОЛОГІЧНА ВАГІТНІСТЬ
  7. Шийкова вагітність
  8. Пневмонія і вагітність
  9. Переношена вагітність
  10. ФІЗІОЛОГІЧНІ ВАГІТНІСТЬ, ПОЛОГИ ТА ПІСЛЯПОЛОГОВИЙ ПЕРІОД
  11. ПЕРЕНОШЕНА ВАГІТНІСТЬ
  12. Захворювання серця і вагітніст
  13. Позаматкова вагітність
  14. Трубна вагітність