<<
>>

Діагностична і хірургічна ендоскопія

До методів ендоскопічної хірургії, які найчастіше застосовують у гінекології, належать діагностична і хірургічна гістероскопія та лапароскопія.

Гістероскопія (від грецьк. hystera — матка, scopeo — бачити) — це оперативний метод обстеження порожнини матки за допомогою оптичного приладу, введеного в матку через її канал.

Операцію вперше було виконано в 1869 р. Д. Панталеоні, який використав для цього трубку із зовнішнім освітленням. Гістероскопія може бути звичайною панорамною і панорамною зі збільшенням. За допомогою гістерофіброскопа виконується гісте- рофіброскопія, гістерорезектоскопа — гістерорезектоскопія. Розтягнення порожнини матки може виконуватися за допомогою газу (СО2-газова гістероскопія) або рідкого середовища (реополіглюкін, розчин декстранів, 5%-й розчин глюкози, стерильна вода, ізотонічний розчин натрію хлориду, гліцин, манітол — рідинна гістероскопія).

Показання до гістероскопії включають: аденоміоз, підслизовий міоматозний вузол, внутрішньоматкові синехії, залишки плідного яйця, наявність стороннього тіла, рак ен- дометрія, перфорацію матки, патологію ендометрія, а також уточнення характеру вади розвитку матки, розміщення внутрішньоматкового контрацептиву, порушення менструального циклу в репродуктивному віці, кровотечі в менопаузі, безплідність; контрольне дослідження порожнини матки після операцій на матці, міхурового занеска, при недоношуванні вагітності, після гормонального лікування.

Протипоказання до гістероскопії включають запальний процес статевих органів, вагітність, сильну маткову кровотечу, перенесену нещодавно перфорацію матки, стеноз шийки матки, поширений рак шийки матки.

Підготовка до гістероскопії і обстеження хворої проводиться так, як і до діагностичного вишкрібання ендометрія (загальноклінічне дослідження крові, сечі, RW, ВІЛ, австралійський антиген, мазки на флору, коагулограма, електрокардіограма і печінкові проби у жінок віком старше 40 років).

У день операції хвора не приймає їжі та рідини. За підозри на органічну патологію матки (міома матки, ендометріоз) у жінок репродуктивного віку дослідження проводять у ранній фолікулярній фазі (на 7-9-й день менструального циклу) для покращання видимості (ендометрій тонкий і мінімально васкуляризований). Для функціональної оцінки ендометрія гістероскопію проводять у ІІ фазі менструального циклу.

При гістерорезектоскопії у зв’язку з внутрішньоматковою перегородкою, синехіями, підслизовою міомою матки, а також для видалення ендометрія (аблація) за 1-3 міс до операції інколи проводять підготовку ендометрія антигонадотропінами (даназол, дано- ген) або агоністами гонадотропін-рилізинг-гормонів (декапептил-депо, нафарелін, зола- декс). Бажаним є зменшення товщини ендометрія до 0,5 мм.

Гістероскопію можна виконувати з розширенням і без розширення каналу шийки матки (діагностична гістероскопія). За показаннями здійснюється розширення цервікально- го каналу і введення операційного гістероскопа.

Методом вибору для знеболювання під час гістероскопії є короткочасний внутрішньовенний наркоз.

Техніка операції. Пацієнтку вкладають на гінекологічне крісло; обробляють зовнішні статеві органи і внутрішню поверхню стегон. Шийку матки розкривають у дзеркалах, обробляють дезінфікуючим розчином. Передню губу шийки матки фіксують за допомогою кульових щипців і шийку опускають донизу. Діагностичний гістерофіброскоп з’єднують із джерелом світла і системою для подання рідини. Дистальний робочий кінець апарата обережно, без зусиль, як при зондуванні, вводять через канал шийки матки (без його розширення) в порожнину матки і обстежують її.

У разі необхідності розширення каналу шийки матки, після зондування і вимірювання довжини матки зондом, канал шийки матки розширюють дилататорами Гегара (від № 3 до № 9-10,5), щоб забезпечити відтікання рідини з порожнини матки. В порожнину матки вводять гістероскоп і обстежують порожнину і стінки матки. Звертають увагу на розміри і форму порожнини матки, вигляд її стінок, стан ендометрія (колір, товщина, складчастість, судинний рисунок), стан маткових кінців фаллопієвих труб.

Послідовно, за стрілкою годинника, досліджують ділянку дна матки, трубних кутів, бічних стінок, перешийка, канал шийки матки.

До гістероскопічних операцій належать гістероскопічна септектомія (рис. 23.11), гісте- роскопічна міомектомія, гістероскопічне видалення ендометрія. Основними хірургічними прийомами під час гістероскопічних операцій є розтин, видалення, коагуляція і вапоризація тканин (лізис внутрішньоматкових зрощень, розтин внутрішньоматкової перегородки, поліпектомія, прицільна біопсія ендометрія, часткове або повне видалення ен- дометрія, міомектомія, видалення залишків внутрішньоматкового контрацептиву, сторонніх тіл, трубна катетеризація, введення внутрішньотрубного контрацептиву, тубоско- пія.

Лапароскопія — обстеження органів черевної порожнини за допомогою оптичного інструмента — лапароскопа. Пельвіоскопія — обстеження органів таза. Лапароскопія, як і гістероскопія, є діагностичною, хірургічною та контрольною. Показання до лапароскопії розширюються з кожним роком у зв’язку з перевагами цього методу: низькою інвазив-

ністю, зменшенням перебування хворої в стаціонарі, прискоренням відновлення життєвих функцій після операції (стаціонар протягом 1-2 днів). Сьогодні до 90 % гінекологічних операцій у провідних клініках виконують лапароскопічним доступом.

Показаннями до діагностичної лапаро- скопії в гінекології є діагностика і диференціальна діагностика патологічних процесів внутрішніх жіночих статевих органів. Найчастіше лапароскопію застосовують для визначення причини гострого (ектопічна вагітність, розрив або перекручування кісти яєчника, апендицит, сальпінгіт, міома матки) і хронічного (ендометріоз, інфекція) болю в ділянці малого таза, аномалій статевих органів. Хірургічна лапароскопія сьогодні посідає провідні позиції в трубній та яєчниковій хірургії, розширюється спектр показань до маткової лапароскопічної хірургії.

Лапароскопію застосовують з метою стерилізації, сальпінгостомії, лікування трубної та перитонеальної безплідності (роз’єднання спайок, сальпінголізис, сальпінготомія), при лікуванні ендометріозу, полікістозних яєчників, з метою міомектомії, резекції яєчників, видалення кіст і пухлин яєчників. Останніми роками набувають подальшого розвитку лапароскопічна гістеректомія, ендоскопічна модифікація операції Вертгейма, лапароскопічна парааортальна, параректаль- на і тазова лімфаденектомія тощо.

Протипоказаннями (але не абсолютними) до лапароскопії є серцево-судинні захворювання в стадії декомпенсації, гостра печінково-ниркова недостатність, цукровий діабет у стадії декомпенсації, коматозні стани, гострі інфекційні захворювання, поширений спайковий процес у черевній порожнині, діафрагмальна грижа, значне ожиріння.

Передопераційну підготовку проводять так само, як перед абдомінальною операцією, наркоз звичайно загальний, ендотрахеальний.

Техніка операції. За методом входження в черевну порожнину лапароскопія поділяється на відкриту і закриту.

Відкрита лапароскопія складається з: 1) виконання мінілапаротомії; 2) введення спеціального троакара через мінілапаротомний отвір у черевну порожнину; 3) фіксації гільзи троакара до черевної стінки для її герметизації; 4) створення пневмоперитонеуму через гільзу троакара. Така методика вважається набагато безпечнішою порівняно із закритою лапароскопією, хоча є більш трудомісткою, особливо у хворих з ожирінням. Відкриту лапароскопію застосовують у випадках значного спайкового процесу в черевній порожнині після попередніх лапаротомій.

Під час проведення закритої лапароскопії хвора перебуває в положенні з розведеними стегнами (стегна мають бути в площині, паралельній передній черевній стінці). Від початку операції до моменту введення основного троакара положення хворої є горизонтальним, потім пацієнтку вкладають у положення Тренделенбурга (15-30°).

Інструментом для створення пневмоперитонеуму є голка Вереша, яку вводять у черевну порожнину через пупок або дещо нижче пупкового кільця.

У разі наявності в анамнезі попередніх лапаротомій голку Вереша вводять на відстані 2-3 см вище і ліворуч від пупка для профілактики поранення круглої зв’язки печінки. Троакар вводять через розріз шкіри, з помірним натисканням, під кутом 90° до очеревини, і в цей момент повертають одним рухом догори на 45° з поворотом зап’ястка на 90°. Внутрішньочеревний тиск не повинен перевищувати 15 мм рт. ст.

Після введення основного троакара стилет його виймають і в черевну порожнину вводять лапароскоп (діагностичний або операційний). Пацієнтку вкладають у положення Тренделенбурга і обстежують черевну порожнину, в тому числі її верхній поверх.

Вторинні троакари (троакари-маніпулятори) вводять звичайно у правому і лівому нижніх квадрантах живота на межі з лобковим оволосінням. Як правило, використовують два вторинні проколи. Деякі хірурги використовують третій вторинний прокол по передній лінії посередині між пупком і лобковим підвищенням.

Під час лапароскопії розтинають тканини, видаляють патологічні утворення, здійснюють гемостаз і відновлюють нормальні анатомічні взаємовідношення між органами. Крім механічних, застосовують лазерні, ультразвукові інструменти, апарат для високочастотної коагуляції в біполярному і монополярному режимах тощо.

Лапароскопічна операція закінчується промиванням черевної порожнини значною кількістю ізотонічного розчину натрію хлориду і контролем за гемостазом. Пацієнтку переводять у горизонтальне положення. Черевну порожнину звільнюють від пневмо- перитонеуму шляхом відкриття клапана гільзи основного троакара, надаючи їй горизонтального положення. На шкіру накладають окремі шви або скобки.

Після неускладнених лапароскопічних операцій хвора може вставати з ліжка через 4-5 год. У першу добу після операції рекомендують дієту № 0. Антибіотикопрофілакти- ка здійснюється інтраопераційно шляхом введення під час операції разової дози антибіотиків групи цефалоспоринів або фторхінолонів з метронідазолом. У разі необхідності внутрішньовенне введення антибіотиків продовжують ще протягом 1 доби (двічі на день). Якщо є больовий синдром, призначають ненаркотичні аналгетики, при метеоризмі виконують стимуляцію перистальтики прозерином, призначають церукал, очисну клізму.

Ускладнення після лапароскопії поділяються на інтра- і післяопераційні. Інтраопе- раційні ускладнення можуть бути специфічними, тобто пов’язаними з пневмоперитоне- умом (підшкірна і підфасціальна емфізема, газова емболія), введенням голки Вереша і троакарів (поранення великих судин, внутрішніх органів), і неспецифічними, пов’язаними з самою операцією або анестезією.

Післяопераційними ускладненнями можуть бути внутрішньочеревна кровотеча, виникнення позаочеревинної гематоми, інфекційні ускладнення.

<< | >>
Источник: Колектив авторiв. Акушерство і гінекологія Підручник: У 2-х томах. Т. 2. — Одеса: Одес. держ. мед. ун-т,2005. — 420 с.. 2005

Еще по теме Діагностична і хірургічна ендоскопія:

  1. 1.7. ЕКГ-діагностичний алгоритм
  2. Диференційно-діагностичний алгоритм при брадіаритмія
  3. Хірургічна стерилізація
  4. Хірургічне лікування лейоміоми
  5. Хірургічне лікування
  6. ЛІКУВАЛЬНО-ДІАГНОСТИЧНА ПУНКЦІЯ УХВОРИХЗ ПІДВИЩЕНИМ ВНУТРІШНЬОЧЕРЕПНИМ ТИСКОМ Практична навичка № 15
  7. Добровільна хірургічна стерилізація (ДХС)
  8. ---------- Показання до хірургічного лікування міоми матки------------------
  9. Показання до хірургічного лікування генітального ендометріозу:
  10. Переваги проведення хірургічних втручань на фоні призначення аГн-РГ:
  11. Поліп шийки матки
  12. Тести для контролю