<<
>>

Гипофункция яичников воспалительной этиологии и лазерная терапия

Воспалительные процессы половой системы по частоте занимают первое место среди гинекологических заболеваний. Их рост во всём мире является, по мнению В.П. Сметник (1998), следствием возрастающей миграции населения, изменения полового поведения молодежи, химизации среды, а также её пылевых составляющих.

В возрастной группе старше 30 лет первое место среди возбуди­телей воспалительных процессов занимают анаэробные микрорганизмы. Чаще всего этиологией служит микстинфекция как специфического, так и неспецифи­ческого характера. Ведущим компонентом при этом зачастую являются хламидии. По данным В.Н. Серова с соавт. (2006, 2008), хламидиоз диагностируется у 70% женщин, страдающих бесплодием.

Хламидии являются преобладающими патогенными агентами, вызывающими воспалительные заболевания гениталий, и сочетаются с условно-патогенными микроорганизмами и вирусами. Распространение заболевания среди молодых женщин достигает 7% от популяции. Химиотерапия данной инфекции осложня­ется полимикробной ассоциацией при воспалении в половых путях.

Одним из наиболее распространённых средств этиотропной терапии этого заболевания яв­ляются азитрал, доксициклин и др. антибиотики. Однако, по всеобщему мнению, эффективная схема лечения помимо современной антибактериальной терапии должна включать препараты, обладающие иммуномодулирующим, противовос­палительным действием. Лишь при условии нормализации иммунной системы, снятия воспаления и создания благоприятных условий для эпителизации тканей возможно полное излечение женщины, в том числе и восстановление её репро­дуктивной функции.

Как указывает ряд авторов, в связи с «недолеченностью» у некоторых паци­енток может начаться формирование овариальной недостаточности с наличием циркулирующих антиовариальных антител [Серов В.Н. и др., 2006]. Установлена прямая корреляционная зависимость между длительностью воспалительных процессов в яичниках и интенсивностью образования антиовариальных антител как специфического фактора активации аутоиммунных механизмов.

Несмотря на распространённость этого феномена, механизмы развития гипофункции гонад аутоиммунного генеза относительно мало изучены.

Аутоиммунный оофорит, как сложная многофакторная нозологическая форма преждевременной недостаточности яичников, до 23% клинических наблюдений обусловлен высоким инфекционным индексом [Firestein G., Boyle D., 1994]. По­явление циркулирующих антиовариальных антител является маркером аутоим­мунной природы гипофункции яичников. Сформировалась гипотеза, согласно которой основным патогенетическим механизмом является аутоагрессия, на­правленная на растущий примордиальный фолликул. Ряд авторов видит причину развития аутоиммунного процесса в снижении толерантности к своим тканевым антигенам за счёт истощения регуляторных Т-клеток и активации аутореактивных Т-клеток в результате молекулярной мимикрии. Последняя происходит на уровне структуры белков, на которые реагируют Т-клетки. В присутствии аутореак­тивных Т-хелперов эндогенные яичниковые антигены стимулируют продукцию антител В-клетками [Beal A., Gerra F., 1999; Hughes C. et al., 1994].

Нами были обследованы женщины репродуктивного возраста, которые имели нарушения менструального цикла воспалительной этиологии и дифференцирова­ны в зависимости от длительности течения данного заболевания. Первую груп­пу составили женщины с длительностью процесса до года, вторую - болевшие хроническим воспалением яичников (хронический сальпингооофорит, ХСО) в течение 1-3 лет, третью - более длительный период.

Было показано, что у больных 1-й группы гормональный фон яичников имел только тенденцию к снижению по сравнению с таковым у здоровых женщин. У женщин 2-й и 3-й групп, очевидно, сниженный уровень гормонов указывал на гипофункцию гонад, при этом концентрация ФСГ была несколько повышенной. Уменьшение показателей гормонов яичников прогрессировало по мере нарас­тания уровня антиовариальных антител, особенно у женщин групп 2 и 3. При обследовании последних были обнаружены признаки дезадаптированности, окси- дативного стресса, судя по значениям кортизола, малонового диальдегида (МДА), антиоксидантных ферментов.

При изучении УЗ-характеристик яичников у жен­щин 2-й, 3-й групп было обнаружено уменьшение объёмов органов, количества в них антральных фолликулов, в ряде случаев выявлена мелкокистозная дегене­рация ткани. Возможно, это связано с длительно повышенной секрецией ФСГ.

Анализируя «иммунорегуляторный» индекс, т. е. соотношение СД4/СД8, явля­ющийся показателем «агрессивности» иммунного ответа, было определено, что у женщин 1-й группы он был ниже контрольных значений незначительно, в то время как у женщин 2-й, 3-й групп эти различия возрастали. Сдвиги в показате­лях клеточного и гуморального иммунитета развивались в негативную сторону с возрастанием длительности перенесённого воспалительного процесса. У женщин групп 2 и 3 было снижено содержание иммуноглобулинов класса Е в большей степени. Иммуноглобулины классов А и М изменялись по сравнению с контролем незначительно. Уровень провоспалительных цитокинов был наиболее высоким у женщин 2-й группы при резкой гипофункции гонад.

Помимо иммунологических и гормональных исследований у женщин указан­ных групп были проведены биохимические исследования, связанные с изучением продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) как показателей оксидативного стресса. Были изучены дневные колебания показателей ПОЛ и антиоксидант­ных ферментов в слюне женщин с нормальным и нарушенным менструальным циклом. 1-я группа - с нормальным циклом, 2-я - женщины с недостаточностью лютеиновой фазы цикла (НЛФ) при длительности ХСО до года, 3-я - женщины с аутоиммунным оофоритом, развившимся вследствие длительного ХСО, с раз­личными формами нарушений менструального цикла (опсоменорея, вторичная аменорея).

Как показали результаты исследований, у женщин из группы сравнения в ут­ренние часы уровень МДА и активность каталазы были ниже, чем в дневные. Все обследуемые по своей хронобиологии были «жаворонками», у них преобладали симпатические реакции. Разница между утренними и дневными показателями достигала 15%. Это демонстрировало значительное возрастание активности су­точных адаптационных процессов к меняющимся условиям среды.

У женщин с нарушенным менструальным циклом по типу НЛФ разница меж­ду дневными и утренними показателями была минимальной. Уровень МДА был выше, чем в группе сравнения, что указывало на тенденцию к возрастанию ин­тенсивности процессов ПОЛ. Параллельно были установлены отчётливые откло­нения в показателях каталазы, её уровень в утренние часы снижался особенно значительно и был почти в 2 раза меньше, чем у женщин из группы сравнения в это же время суток. У женщин из 3-й группы с выраженным патологическим процессом в яичниках показатель МДА был наиболее высоким, причем макси­мальный уровень регистрировался в утренние часы, т. е. в момент перехода орга­низма к более активной деятельности после сна. В дневные часы этот показатель несколько снижался, но достоверно не отличался от утренних значений. Было очевидно, что при длительном течении патологического процесса в яичниках явления оксидативного стресса особенно резко выражены. Активность каталазы у женщин 3-й группы имела наиболее низкие показатели, без суточных колебаний, столь характерных для здоровых женщин. Отмеченные изменения имели диагнос­тическое значение и коррелировали с другими иммунно-гормональными призна­ками. Несомненно, что выявленные изменения со стороны показателей ПОЛ в слюне не являются строго специфичными, а их наличие свидетельствует о ранних сдвигах в организме любой этиологии.

Результаты проведённой работы позволили разработать схему патогенеза аутоиммунного оофорита. Как показали обследования, процесс возникает на фоне преморбидного фона различной этиологии (хроническая инфекция, ане­мия, стрессы), играющего роль предрасполагающего условия для развития вос­палительного процесса. Указанное обстоятельство снижает резистентность к «случайному» влиянию какого-либо инфекта, вызывающего заболевание, пе­редающееся половым путём. При возникновении ХСО постепенно развивается аутоиммунная локализованная реакция, состоящая из двух фаз. В первой превали­руют иммунно-пролиферативные изменения, под влиянием цитокинового каскада идёт возрастание ТЫ-лимфоцитов, образуется большое количество поликлональ­ных антиовариальных антител.

Акселерация указанных механизмов приводит к формированию цитотоксичных Т-лимфоцитов и активированных макрофагов, развёртыванию местного иммунитета, ответа клеточного типа, направленного на противодействие внутриклеточным патогенам.

Длительное течение ХСО при неадекватном лечении стимулирует дальней­шую выработку антиовариальных моноклональных антител к блестящей обо­лочке фолликулов. Развитие деструктивно-фиброзных изменений клинически манифестируется гипофункцией гонад, синдромом их «истощения».

Низкий уровень гормонов яичников индуцирует по принципу обратной связи активацию гонадотропинов аденогипофиза. Возникает «порочный» круг, усугуб­ляющий течение патоморфологических перестроек в гонадах, возможно образова­ние мелкокистозной дегенерации ткани. Поэтому важно в диагностическом плане определение, по сумме показателей разного профиля (гормональных, ультразву­ковых, иммунологических и др.), уровня овариального резерва (ОР). Разработка его критериев и патогенетических значений последних актуальна для дальнейших лечебных мероприятий, направленных на восстановление гормональной функции яичников после завершения антибактериальной терапии.

Для разработки критериев ОР был предложен набор показателей на основании данных о патогенезе цитотоксических изменений овариальной ткани вследствие длительного воспалительного процесса. В его состав входило:

- определение концентрации ФСГ, Е2 в крови в разные фазы менструального цикла;

- УЗИ яичников с оценкой их объёма, определения числа антральных фол­ликулов;

- определение концентрации ингибина (И) в крови в разные фазы менстру­ального цикла как регулятора ФСГ-Е2 корреляций;

- вычисление «иммунорегуляторного» индекса СД4/СД8 как признака ак­тивности клеточного иммунитета (ИИ);

- вычисление так называемого индекса аутолиза овариальной ткани (соот­ношение показателя ФНО/Е2).

После лабораторных исследований осуществлялось вычисление индекса овариального резерва. Он складывался из сложений значений регистрируемых показателей после их ранжирования по разработанной шкале ОР в баллах.

В ка­честве эталона было принято интегральное значение перечисленных парамет­ров в баллах у здоровых женщин в овуляторный период. Согласно концепции полиметрической диагностики, различают «незначительные», «существенные», «патогномоничные» изменения параметров [Дмитриева Н.В., Глазачев О.С., 2000]. Оптимальным значением является 5 баллов. Незначительные отклонения от него, не превышающие коэффициента вариации данного параметра у здоровых женщин, маркируются 4 баллами. К «существенным» относятся отклонения от оптимального на 15-20% (3 балла). К «патогномоничным» - более выраженные девиации (оценка - 2). Эти градации не используются для оценки колебаний хронобиологических показателей, которые в течение суток в зависимости от фоторежима могут меняться на 10 и более процентов.

Учитывая перечисленные обстоятельства, пролеченным медикаментозно жен­щинам по поводу ХСО с нарушением менструального цикла по типу НЛФ была предложена немедикаментозная терапия, включающая в себя НЛОК на проекцию локтевой вены (длина волны 890 нм, импульсный режим, мощность 2,5 Вт, час­тота 3000 Гц, экспозиция 2 мин). Кроме этого, проводили электроимпульсную стимуляцию шейки матки по схеме, рекомендуемой В.М. Стругацким (1981), для индукции шеечного рефлекса, стимулирующего гипоталамическую нейросекре­цию, а также местные микроциркуляторные реакции [Кожин А.А. и др., 2008].

Использование НИЛИ обосновывается экспериментальными исследованиями, в которых показана особенность его воздействия на течение воспалительного процесса. Это направление развивалось двояким путём - с одной стороны, изу­чение влияния лазерного света на микробы, а с другой - рассматривали комплекс нейрогуморальных сдвигов, интенсивность иммунных процессов в организме в динамике моделируемого воспалительного процесса.

Одной из ранних работ в этом направлении является статья О.В. Крылова с соавт. (1978), в которой описаны изменения свойств стафилококков при освечи- вании НИЛИ (ГНЛ). Авторы отметили бактериостатическое влияние лазерного излучения при воздействии на культуру микроорганизмов в течение 15 мин уже после второй процедуры, о чём свидетельствовало значительное уменьшение роста колоний стафилококка. После 20 мин освечивания вырастало 58, а после 15 мин - 63, а в контроле - 238 колоний. Автор сделал заключение, что в меха­низме положительного действия излучения ГНЛ в условиях стафилококкового воспаления существенную роль играет, с одной стороны, стимуляция защитных сил организма (на это указывает усиление иммуногенеза и повышение активности симпато-адреналовой системы), с другой - значительное увеличение содержания РНК и гликогена в коже и мышцах. Это подтверждается данными и о том, что в эпидермисе интактных животных, освечиваемых НИЛИ, повышается содержа­ние НК, количество фибробластов, гликогена, благодаря которым активируются окислительно-восстановительные процессы в коже, активируются её регенера­ционные способности.

Наши исследования по изучению эффективности комбинированной немеди­каментозной терапии у женщин с ХСО после завершения антибактериальной те­рапии начинались с вычисления индекса овариального резерва, эта же процедура повторялась после 5 процедур для оценки ответной физиологической реакции на воздействие, а также после завершения курса терапии. Предварительно были собраны контрольные показатели, регистрируемые у здоровых женщин в дина­мике цикла. Они имели характерную биоритмологическую особенность. В то же время иммунологический показатель - «иммунорегуляторный» индекс (ИИ) в течение менструального цикла не имел значительных хронобиологических колебаний. Это указывало на то, что в организме здоровых женщин в течение цикла не происходило существенных иммунологических перестроек, влияющих на её резистентность (табл. 6.3, 6.4).

Параметры показателей, применяемых для вычисления овариального резерва, у женщин из группы сравнения (п = 10)

Таблица 6.3
Время исследования ФСГ,

МЕ/л

Е2, нмоль/л и, пг/л Vяичника,

см3

ии, усл. ед.
4-5-й день менструального цикла 3,1 ± 0,2 252,6 ± 4,3* 6,2 ± 0,3* 7,8 ± 1,1 1,9 ± 0,3
Предовуляторный период 3,9 ± 0,3 541,6 ± 6,2 9,8 ± 0,4 8,6 ± 1,2 2,3 ± 0,3

Параметры показателей, применяемых для вычисления овариального резерва, у женщин с нарушением цикла воспалительной этиологии

Таблица 6.4
Г руппы женщин ФСГ, МЕ/л Е2, нмоль/л и, пг/л Vяичника,

см3

ии,

усл. ед.

Женщины со «стажем» заболевания до года 3,9 ± 0,3 207,1 ± 3,3 5,8 ± 0,2 7,5 ± 0,6 1,8 ± 0,2
Женщины со «стажем» заболевания 1-3 года 11,7 ± 2,1* 171,3 ± 2,9* 5,0 ± 0,1* 6,8 ± 0,4 1,1 ± 0,1*

Примечание. * - достоверное отличие от показателей женщин с меньшим «стажем» заболевания (р < 0,05).

Для ранжирования регистрируемых показателей, согласно описанной ранее методике [Серов В.Н. и др., 2007], были проведены несложные вычисления (5 диагностических значений, каждое маркировано 5 баллами (в норме), итого - 25 баллов. Как уже говорилось, это значение было принято за «эталон» овариаль­ного резерва (ОР). Его можно было выделить двух видов - для фолликулиновой фазы и овуляторного периода.

Аналогичные исследования у женщин с НЛФ цикла, перенесших ХСО, но без аутоиммунного компонента, показали, что у большинства из них отклонения от «эталона» были «существенными». Примерно 10% женщин имели ещё более резкие отклонения от нормы - «патогномоничного» характера, что указывало на такие же изменения функционального аппарата овариальной ткани, развитие синдрома «угнетения» яичников, который мог перейти в его «истощение». Для этих женщин был характерен более длительный период заболевания.

При подсчётах было выяснено, что индекс ОР у женщин до лечения физи­ческими факторами колебался от 13 до 17 баллов, т. е. значительно отличался от такового в группе сравнения.

После 5 процедур немедикаментозной терапии развивалась ответная физиоло­гическая реакция, особенно лабильными были показатели эстрадиола и ингибина.

Индекс ОР у женщин с незначительным сроком течения ХСО после заверше­ния курса процедур достигал 20 баллов в 70% случаев. Следовательно, у этой категории больных резервные способности гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы были ещё в достаточной степени сохранены, что позволило получить положительные результаты лечения.

У женщин с длительным сроком течения ХСО с НЛФ результаты лечения оказались скромнее. Эти женщины в большинстве случаев были работницами различных предприятий с неблагоприятными условиями труда, которые отлича­ются негативным влиянием на иммунитет. Характерным для них было отсутствие ответной физиологической реакции после первых 5 процедур. При завершении курса физиотерапии индекс ОР у них не превышал 18 баллов. Дополнительно назначен повторный курс после месячного перерыва. Однако эффект, в плане восстановления менструального цикла, остался незначительным. У большого количества женщин имелись признаки метаболического синдрома.

На наш взгляд, установленные градации ОР позволяют прогнозировать эффек­тивность планируемой терапии при ХСО уже после первых процедур, когда при адекватных энергетических параметрах физиовоздействия и при относительно высоком исходном уровне гормонопродукции появляются начальные структурно­функциональные адаптационные перестройки.

Как показывает опыт, без выявления и правильной оценки физиологической реакции на применяемое воздействие лечение не всегда приводит к успеху, и его проведение изначально является нецелесообразным.

Исходное значение индекса ОР менее 13 баллов является довольно песси­мистичным признаком, и прогноз результатов физиотерапии при ХСО, сопро­вождающемся НЛФ, может быть малоэффективным. Несомненно, что дальней­шее развитие методологии физиотерапевтического лечения может повысить его эффективность в силу полифункциональности. Негативных реакций со сторо­ны больных отмечено не было. Прогнозирование результатов физиотерапии на основании вычисления индекса ОР позволяет своевременно поднять вопрос о необходимости более радикальной терапии. Тяжёлые случаи поражения овари­альной ткани вследствие ХСО, сопровождающегося аутоиммунным поражением, нуждаются в комплексной фармакофизиотерапии.

Как известно, немедикаментозные способы лечения позволяют потенцировать действие лекарственных средств, применение которых возможно в сниженных дозах, в связи с этим при лечении женщин с аутоиммунным оофоритом, страда­ющих ановуляторным менструальным циклом, нами был использован комплекс физиотерапии в сочетании с приёмом иммуномодулятора («Тамерит»). Препа­рат отличался антиоксидантными свойствами и применялся в сниженной дозе. Оценку ОР у данной категории женщин проводили по указанному выше методу, но с добавлением критерия «коэффициент аутолиза», который был введён с учё­том данных о патогенезе данного процесса. Он представлял собой соотношение показателей ФНО-альфа и Е2 и вычислялся в условных единицах.

При биохимическом анализе было установлено, что секреция гипофизарно-го­надных гормонов была резко изменена. Это указывало на поражение гранулёзной и текальной ткани фолликулов, т. е. структур, в которых происходит выработка овариальных стероидов вследствие цитотоксических реакций аутоиммунного происхождения. Был значительно выше нормы коэффициент аутолиза овари­альной ткани. Снижение уровня продукции эстрадиола и ингибина могло быть обусловлено деструктивными процессами в оболочках фолликулов, их блестящей зоны. Индекс ОР у женщин, перенесших ХСО, не превышал 12-15 баллов, т. е. был резко снижен.

У женщин с длительным сроком течения ХСО в крови были обнаружены ан­тиовариальные антитела, уровень которых коррелировал с продолжительностью и выраженностью воспалительного процесса в гонадах. Несмотря на курс анти­бактериального лечения, у женщин был повышенный уровень провоспалитель­ных цитокинов, сниженный ИИ. При УЗ-исследованиях были диагностированы сниженный объём яичников и содержание в них антральных фолликулов.

После первых 5 процедур обнаружена положительная динамика в регист­рируемых показателях у женщин, длительность ХСО у которых не превышала 1-2 года. Имело место снижение коэффициента аутолиза, повышение ИИ. Была обнаружена тенденция к возрастанию уровня секреции, и менее заметно в по­зитивную сторону менялся уровень секреции Е2 [Серов В.Н. и др. 2007, 2008(2)].

У женщин с более длительными сроками заболевания результаты физиотера­пии оказались менее успешными. Видимо, «истощение» яичников сопровожда­лось глубокими деструктивными изменениями в гонадах. Динамика ОР у этой группы женщин была малозаметной.

Лечение женщин с указанной патологией только нестероидными препаратами (группа сравнения) было малоэффективным. Положительные сдвиги имели место при «свежих» случаях заболевания.

Нормализация менструального цикла после одного курса комплексной терапии имела место почти в 75% случаев, если длительность заболевания была незна­чительной и индекс ОР был не ниже 15 баллов. После курса индекс возрастал до 20-22 условных единиц. У женщин с исходным уровнем ОР менее 15 баллов восстановление менструального цикла отмечалось не чаще чем в 60% случаев. Видимо, этот уровень данного интегрального показателя является ориентировоч­ным признаком, когда лечение может быть успешным.

Результаты лечения по изложенной методике подтвердили, что разработанный способ комплексной физиотерапии более эффективен, чем традиционное лечение лекарственными средствами. Он позволяет улучшить общее функциональное состояние женщин. Так, у женщин после 5 первых процедур стали уменьшаться признаки оксидативного стресса, которые были характерны для них до начала лечения. На это указывали нормализация уровня МДА в слюне, а также тенден­ция к восстановлению активности ферментов системы антиоксидантной защиты (каталаза, пероксидаза). О повышении функционального состояния организма свидетельствовало и повышение уровня секреции кортизола. У женщин группы сравнения, т. е. получавших традиционное медикаментозное лечение, указанные сдвиги развивались менее заметно.

Курс физиотерапии приводил к снижению показателей провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ФНО), уровню антиовариальных антител. У женщин группы сравнения эти показатели снижались очень незначительно. Можно заключить, что используемый иммунобиохимический контроль эффективности физиотерапии яв­ляется надёжным ориентиром для дальнейших реабилитационных мероприятий. Использование эфферентных методов целесообразно в лечении аутоиммунного оофорита, который зачастую возникает вследствие ксеногенной интоксикации организма работниц, приводящей к резкому снижению резистентности организма. Это связано с тем, что эфферентная терапия оказывает воздействие на все звенья патогенеза воспалительного процесса.

<< | >>
Источник: Серов В.Н., Москвин С.В., Кожин А.А., Жуков В.В.. Лазерная терапия в акушерстве и гинекологии. - М.-Тверь: ООО «Издательство «Триада»,2018.- 248 с.. 2018

Еще по теме Гипофункция яичников воспалительной этиологии и лазерная терапия:

  1. Лазерная терапия
  2. Серов В.Н., Москвин С.В., Кожин А.А., Жуков В.В.. Лазерная терапия в акушерстве и гинекологии. - М.-Тверь: ООО «Издательство «Триада»,2018.- 248 с., 2018
  3. N83.0 ФОЛЛИКУЛЯРНАЯ КИСТА ЯИЧНИКА КОНСЕРВАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ
  4. РЕФЕРАТ. ЛАЗЕРНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ УСТАНОВКА ДЛЯ ЦЕЛЕЙ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ ИМПУЛЬС-1.2018, 2018
  5. Гипофункция половых желез
  6. ФИЗИОХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ. Лазерная Tepannn(Laserotherapy)
  7. АПОПЛЕКСИЯ ЯИЧНИКА
  8. Яичники
  9. Лазерная вапоризация (Laser Ablation)
  10. Яичники
  11. N80.1 ЭНДОМЕТРИОЗ ЯИЧНИКОВ
  12. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ КИСТЫ ЯИЧНИКОВ
  13. Доброкачественные новообразования яичников
  14. ДИСФУНКЦИЯ ЯИЧНИКОВ
  15. АПОПЛЕКСИЯ ЯИЧНИКА.