<<
>>

Лабораторные методы исследования

Широкое внедрение в акушерскую практику современных диагностических технологий, таких как определение уровней Р-ХГЧ, АФП, РАРР-А, ультразвуковая допплерометрия, ELI-P-TEST, КТГ, определение антифосфолипидных антител, волчаночного антикоагулянта, D-димера, исследование гемостазиограммы, выявление гиперандрогении, позволило выявлять нарушения в организме беременной и в состоянии плода, представляющие перспективную угрозу неблагополучного перинатального исхода.

В этом случае полученные результаты лабораторных и инструментальных методов исследования можно трактовать как факторы риска.

Плацентарные белки (более 60) исполняют роль гормонов, ферментов, проферментов, рецепторов, факторов роста, иммунорегуляторных агентов, транспортных и связывающих белков. Интерес к этим белкам обусловлен попытками использовать определение их содержания в крови матери для прогноза осложнений беременности.

АФП — это одноцепочечный гликопротеид с молекулярной массой от 66 000 до 72 000 Д и 3-5% содержанием углеводов.

D. Gitlin установил, что АФП синтезируется эмбриональной печенью и желточным мешком, и назвал его альфа-фетопротеином. В дальнейшем было показано, что на ранних этапах беременности АФП может синтезироваться и в тканях желудочно-кишечного тракта эмбриона, почках, сосудах. Начиная с 12-й недели беременности, основным местом синтеза АФП становится печень эмбриона.

АФП тесно связан со многими процессами, происходящими в организме беременной женщины, в частности с состоянием гемостаза в фетоплацентарном комплексе. Определение концентрации АФП в сыворотке крови матери во II триместре беременности, наряду с хорионическим гонадотропином, вошло в диагностическую практику, что позволяет успешно выявлять врожденные и наследственные заболевания.

Выявлена способность АФП к специфичному связыванию с эстрогенами, что способствует релаксации матки и сохранению беременности.

Установлено, что АФП служит физиологическим иммунодепрессантом в период развития зародыша, подавляющим экспрессию продуктов главного комплекса гистосовместимости на мембране макрофагов. Многие исследования посвящены способности АФП регулировать рост эмбриональных тканей. O. Liang и соавт. показали, что АФП принимает активное участие в ангиогенезе плаценты, усиливая стимулирующее влияние фактора сосудистого эндотелиального роста. Иммунологическими методами было показано, что АФП, выявляемый в ворсинах хориона во второй половине беременности, имеет фетальное происхождение, в то время как ранний цитотрофобласт обладает способностью его синтезировать.

АФП взаимодействует с инсулином, стимулируя синтез и накопление углеводов, липидов и протеинов. Дока

зано, что в физиологических дозах инсулин стимулирует рост эмбриона, а высокие дозы его оказывают тератогенный эффект, вызывая в ранние сроки эмбриогенеза пороки развития нервной трубки, в поздние — ахондроплазию, задержку развития и гибель плода. Было установлено, что АФП — универсальный неспецифический маркер задержки роста плода.

По мнению С. Н. Пернакова и соавт., при наличии кист, гиперплазии ворсин, расширения межворсинчатого пространства уровень АФП в крови матери повышается, что характерно для плацентарной недостаточности. По данным Г. М. Савельевой и соавт., наоборот, на фоне аномалий плаценты уровень АФП в крови матери снижается. Снижение уровня АФП наблюдается и при предлежании плаценты, миоме матки, когда создаются анатомические препятствия для полноценного плацентарного кровотока.

Некоторые исследователи считают, что при повышении уровня АФП в первой половине беременности увеличивается риск развития хориоамнионита, угрозы прерывания беременности во второй ее половине, гесто- за, слабости родовой деятельности и преждевременных родов. Результаты, полученные другими исследователями, напротив, свидетельствуют о том, что именно низкая концентрация АФП в крови в 16-20 недель сопряжена с такими осложнениями гестационного процесса, как гестоз, инфекция фетоплацентарной системы, анемия, хроническая гипоксия плода, угроза прерывания беременности.

Отклонение уровня АФП в крови матери от нормативов может быть связано с патологией околоплодной среды. Так, по данным Г. М. Савельевой и соавт., при увеличении или уменьшении количества околоплодных вод уровень АФП в крови матери повышается, при этом при маловодии это повышение свидетельствует о более серь

езной патологии плода. M. Pernec и соавт. считают, что при маловодии концентрация АФП в сыворотке крови матери резко повышена. В то же время при маловодии выявлены низкие уровни АФП в сыворотке крови беременной на фоне достоверного увеличения содержания АФП в околоплодных водах, а при многоводии высокая концентрация АФП в околоплодных водах и пуповинной крови соответствует нормальным показателям, характерным для данного срока беременности.

Таким образом, у женщин с повышенным и пониженным уровнем АФП увеличивается риск развития осложнений беременности и заболеваний у новорожденных.

Первый из белковых гормонов, продуцируемый при беременности — хорионический гонадотропин (ХГЧ) был открыт Ашгеймом и Цондеком в 1927 г. По своему строению ХГЧ относится к гликопротеидам и синтезируется синцитиотрофобластом, а по структуре и биологическому действию сходен с лютеинизирующим гормоном (ЛГ). ХГЧ состоит из двух субъединиц (альфа и бета — ХГ) — мономеров, образующихся при его диссоциации. Биосинтез каждой из них зависит от индивидуального гена и осуществляется на полирибосомах синцитиотрофобласта. Эти субъединицы различаются по углеводному и аминокислотному составу и биологическому значению. Наиболее точно функцию плаценты отражает Р-ХГЧ. В ранние сроки беременности Р-ХГЧ стимулирует стероидогенез в желтом теле яичника. Снижение экскреции Р-ХГЧ совпадает по времени с прекращением функции желтого тела и с завершением процесса формирования стероидной функции плаценты. Во второй половине беременности ХГЧ стимулирует синтез эстрогенов в плаценте, участвует в ароматизации андрогенов. Существует мнение, что ХГЧ усиливает стероидогенез в коре надпочечников плода и тормозит со

кратительную активность миометрия.

Р-ХГЧ — наиболее активный модулятор иммунных реакций.

Из синцитиотрофобласта Р-ХГЧ транспортируется в кровь плода и матери. В крови плода его уровень в 10-20 раз ниже, чем в крови беременной, где ХГЧ обнаруживают сразу после имплантации плодного яйца.

Результаты измерения содержания Р-ХГЧ могут быть использованы для лабораторного наблюдения за беременными групп высокого риска.

Несвоевременное появление пика Р-ХГЧ указывает на нарушение формирования трофобласта, возникновение первичной ПН. Снижение уровня этого гормона на 40% и более по сравнению с физиологическим значением может свидетельствовать о недостаточной продукции гормона в ткани хориона, наличии субкомпенсирован- ной ПН. Дальнейшее снижение уровня Р-ХГЧ указывает на развитие процессов декомпенсации в ФПК.

PAPP-A (pregnancy-associated plasma protein-A) — гликопротеид с большой молекулярной массой (740кДа); он выявляется в плазме крови матери, начиная с 5-й недели до конца беременности. Кроме того, этот белок обнаружен в меньших концентрациях в плазме крови небеременных женщин, фолликулярной жидкости, цервикальной слизи и семенной жидкости. Специальными иммуноморфологическими методами PAPP-A выявлен в гранулах апикальной зоны синцитиотрофобласта ворсин плаценты. Другая локализация синтеза PAPP-A была определена иммуногистохимически в интерстициальных клетках Лейдига яичек и придатков у плодов и взрослых мужчин. Выявление уровня PAPP-A используется для скрининга ряда врожденных и наследственных заболеваний, однако его роль в развитии плода и течении беременности остается недостаточно изученной.

Для оценки степени риска аномального развития плода был разработан метод ELI-P (ELISA — detected

Probability of Pathology in Pregnancy), с помощью которого определяют сывороточное содержание естественных регуляторных аутоантител, взаимодействующих с белками ОБМ, S100, ACBP14/18 и MP65. Поддержание их физиологических концентраций — одно из условий нормального эмбриогенеза.

Убедительно доказано, что репродуктивная функция женщины, ее способность к вынашиванию беременности и рождению здорового ребенка во многом зависят от состояния системы естественных эмбриотропных аутоантител.

Сочетание инфекционного агента и аутоиммунной патологии оказывает существенное влияние на сам плод, экстраэмбриональные структуры, сосудистое русло матери. Проведенные исследования позволили выявить взаимосвязь между этими системами и клиническим состоянием функциональной системы мать-плацента- плод, а также морфологическими изменениями фетоплацентарной системы.

Немногочисленные публикации, посвященные прогнозированию аномалий развития плода с помощью биотехнологического метода ELI-P-TEST, содержат информацию о том, что система естественных регуляторных аутоантител весьма лабильна и быстро реагирует на самые разные влияния среды.

Исследования Н. Т. Хахва показали эффективность ELI-P-TEST в прогнозировании развития гестоза, частота которого возрастает в группах с гиперреактивными показателями. Если у здоровых женщин (нормореактивность) гестоз не развивается, то у беременных с повышенными с ранних сроков беременности цифрами сывороточной иммунореактивности гестоз развивается в 100% наблюдений.

ELI-P-TEST может использоваться и для прогнозирования возможного развития аномалий сократительной деятельности матки. Н. Г. Снигиревой и соавт. у 90% женщин с различными аномалиями сократительной деятельности матки установлено наличие изменений в иммунной системе. В таких случаях анализ состояния естественных эмбриотропных аутоантител служит важным прогностическим тестом. По данным В. И. Кулакова, нарушение функции регуляторных аутоантител, особенно при наличии АФС, осложняет течение беременности, послеродового периода и увеличивает риск антенатальных и перинатальных потерь.

Термин «антифосфолипидный синдром» был введен в 1987 г. Патогенетической основой АФС становится развитие хронического ДВС-синдрома.

Еще в начале 1960-х гг. в процессе клинических наблюдений за больными, в сыворотке которых обнаруживали волчаночный антиген (ВА), обратили внимание на парадоксальный факт — присутствие ВА ассоциируется не с кровоточивостью, как это можно было ожидать с учетом способности антител in vitro удлинять время свертывания крови, а с развитием тромботических осложнений.

Истинная распространенность АФС в популяции до сих пор неизвестна. В общей популяции АФС чаще выявляется у женщин, чем у мужчин, однако нередко встречается у детей и новорожденных.

Данные последних лет подтверждают роль АФС в патогенезе разнообразных заболеваний человека, среди которых ведущее место принадлежит тромбозам.

По обобщенным данным мировой литературы, на каждые 1000 родов приходится 2-5 случаев тромботических осложнений. До 50% венозных тромбозов возникают у женщин до 40 лет, и, как правило, все они связаны с беременностью.

Диагноз АФС правомочен при наличии по крайней мере одного (любого) клинического и одного (любого) лабораторного признака, причем желательно повторное выявление антител через 2-3 месяца для исключения случайного титра. Положительный тест на волчаночный антикоагулянт даже однократно, особенно на фоне беременности, — достоверный признак АФС.

К настоящему времени круг патологических состояний, обусловленных циркуляцией антифосфолипидов, значительно расширен. К ним относятся осложнения при приеме оральных контрацептивов, рецидивирующие тромбозы при беременности и в анамнезе, досрочное завершение беременности, ПН и ЗРП, ПОНРП, HELLP- синдром, гестационная гипертензия, тромбоцитопения, инсулинзависимый сахарный диабет, гестозы с ранним началом и тяжелым течением.

Развитие осложнений беременности у пациенток с антителами к фосфолипидам может быть обусловлено децидуальной и плацентарной васкулопатией, в результате чего возникают инфаркты. Наряду с мнением о том, что при отсутствии клинических проявлений лечение не является необходимым, имеются и сторонники антикоагулянтной и антиагрегантной терапии. А. Д. Макацария рекомендует следующие критерии для назначения антикоагулянтной терапии:

• наличие волчаночного антикоагулянта;

• высокий титр антифосфолипидных антител > 1:40;

• сопутствующие заболевания и другие формы проявления АФС (привычное невынашивание, гестоз, ЗРП, неудачные попытки ЭКО и искусственного осеменения;

• наличие генетических форм тромбофилии.

По данным Н. В. Кузьминой, в шкалу необходимо добавить факторы риска, свидетельствующие о патологии гемостаза: наличие волчаночного антикоагулянта — 4 балла риска, повышение фибриногена от 4,00 до 4,40 — 1 балл риска, повышение фибриногена от 4,41 и выше — 2 балла риска, уровень D-димеров от 0,49мкг/мл и выше — 4 балла риска, антифосфолипидные антитела: IgG от 9,99 и выше — 2 балла риска, IgM от 9,99 и выше — 3 балла риска.

Среди факторов, приводящих к перинатальной патологии и антенатальной гибели плода, возросла роль эндокринной патологии, в том числе гиперандрогении различного генеза. Одна из особенностей клинического проявления гиперандрогении — наличие так называемых «стертых форм». Такая неклассическая ее форма присутствует почти у 1% общей популяции. Клинические проявления в этом случае отсутствуют или крайне незначительны. Однако известно, что беременность и роды могут проявить скрытую дисфункцию органов и систем. В этих условиях имеющаяся ферментативная неполноценность способна проявиться и повлечь за собой ряд гестационных осложнений. Частота патологии беременности при гиперандрогении составляет от 21 до 48%, по данным различных авторов.

<< | >>
Источник: Радзинский В.Е., Князев С.А., Костин И.Н.. Акушерский риск. Максимум информации - минимум опасности для матери и младенца. 2009. 2009

Еще по теме Лабораторные методы исследования:

  1. ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
  2. ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
  3. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ И ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ. Рентгенологические и радиологические методы
  4. Лабораторные методы исследования витаминов. Определение аскорбиновой кислоты в моче по Тильмансу
  5. Тарифы на лабораторные исследования и определение рыночной стоимости лабораторных услуг
  6. О ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЯХ
  7. Лабораторные исследования
  8. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
  9. ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
  10. ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
  11. 1. ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
  12. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
  13. Лабораторные исследования.
  14. Глава 2 АВТОМАТИЗАЦИЯ ТЕХНОЛОГИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА ПРОИЗВОДСТВА КЛИНИЧЕСКИХ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
  15. ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
  16. ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
  17. ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
  18. Информатизация и управление себестоимостью лабораторных исследований
  19. 45.6. Изъятие объектов для лабораторных исследований
  20. Информатизация и управление издержками производства лабораторных исследований