<<
>>

Мирена

Мирена‘ представляет из себя полиэтиленовую Т-образную сис­тему, содержащую контейнер, в котором находится левоноргест- рел [59].

Этот контейнер покрыт спеииальной мембраной, обес­печивающей непрерывное контролируемое высвобождение 20 мкг левоноргестрела в сутки.

Контрацептивные свойства Мирены® обусловлены рядом меха­низмов. Левоноргестрел, поступающий непосредственно в по­лость матки, воздействует на эндометрий, предотвращая проли­феративные изменения в нем и снижая тем самым его импланта­ционную функцию, а также увеличивает вязкость слизи церви­кального канала, что препятствует проникновению сперматозои­дов в полость матки. Еще одним механизмом действия МиреньГ является способность этой системы вызывать избыточную про­дукцию гликоделина А в эндометрии [22, 59]. Этот гликопротеин проявляет локальную контрацептивную активность, препятствуя присоединению сперматозоида к яйцеклетке. В норме в периову- ляторный период его экспрессия в эндометрии не наблюдается, в то время как в эндометрии женщин, использующих Мирену®, экс­прессия гликоделина А повышена на протяжении всего менстру­ального цикла.

Левоноргестрел, высвобождаемый Миреной®, приводит также к снижению количества рецепторов эстрогенов и прогестерона, снижает активность инсулиноподобного факто­ра роста, являющегося одним из основных индукторов пролифе­рации и дифферениировки клеток эндометрия. Это все приводит к локальным изменениям в аутокринно/паракринных системах регуляции функциональной активности эндометрия, обеспечива­ющих надежный контрацептивный эффект, в то же время все эти изменения носят обратимый характер.

Левоноргестрел может оказывать также незначительное систем­ное воздействие, что иногда проявляется угнетением овуляции в некотором числе циклов [22, 59].

Мирена® обладает рядом неконтрацептивных эффектов. Исполь­зование Мирены® приводит к снижению объема и длительности менструаций и в ряде случаев - к олиго- и аменорее. Именно этот эффект стал основанием применения Мирены у больных мено- метрорагией, ассоциированной с миомой матки и аденомиозом [22, 59].

Учитывая тот факт, что оральные контрацептивы способны ста­билизировать размеры маленьких миоматозных узлов за счет вы­ключения овуляиии и введения в организм гестагенов третьего поколения, мы предположили, что подобным эффектом может обладать и внутриматочная гормональная система Мирена . С иелью выявления эффективности Мирены® в отношении стаби- лизаиии размеров миоматозных узлов нами было проведено клиническое исследование.

В исследование были включены 152 женщины с миомой матки, имеющие от 1 до 5 миоматозных узлов интерстициальной и суб- серозно-интерстиииальной локализации, диаметр которых варь­ировал от 1 до 3,2 см.

В проиессе обследования эти пациентки были разделены на 3 группы.

В первую группу были включены 85 больных, получивших на первом этапе лечения курс аблаиионной гормональной терапии в течение 6 - 9 месяцев с использованием препаратов неместран и бусерелин.

По окончании терапии в данной группе пациенток максималь­ные размеры матки соответствовали 6-7 неделям беременности, а размеры миоматозных узлов не превышали 3,2 см в диаметре.

Вторую группу составили 25 женшин, которым первоначально была выполнена консервативная миомэктомия в сочетании с по­следующим проведением курса гормональной аблаиионной тера­пии представленными выше препаратами в течение 3-6 меся­цев. В данной группе больных максимальные размеры матки со­ставляли 5 - 6 недель беременности, а размеры миоматозных уз­лов находились в пределах от 1 до 1,9 см в диаметре.

К третьей группе были отнесены 42 пациентки с миомой матки, размеры которой изначально не превышали 6-7 недель беремен­ности, а размеры миоматозных узлов варьировали от 1 до 2,5 см.

Всем пациенткам после исключения противопоказаний проводи­лось введение левоноргестрел - релизинг системы.

За период наблюдения всем пациенткам, вошедшим в исследова­ние, контрольные осмотры проводились сначала через 3, 6, 9 и 12 месяцев, а по истечении первого года наблюдения 1 раз в 6 месяцев.

При каждом посещении оценивались динамика клинических симптомов, характер и продолжительность менструаций, меж­менструальных кровянистых выделений, а также гинекологиче­ский статус, состояние молочных желез и данные динамического ультразвукового сканирования органов малого таза.

У всех пациенток был собран анамнез в отношении характера их менструальной функции ло начала лечения миомы матки (Табл. 1).

Таблица 1

Анамнестические данные по наличию меноррагии у пациенток с миомой матки

Меноррагия I группа (п - 85) II группа (п - 25) III группа (п - 42)
п % п % п %
Миома матки 31 36,4 19 76 3 7
Миома матки + патология эндометрия 18 21,2 _ _ 8 19
Всего случаев меноррагии 49 57,6 19 76 11 26,2

В первой группе, состоящей из 85 обследованных, меноррагия ло I этапа лечения была зарегистрирована у 49 женщин (57,6%).

При этом у 18 пациенток (21,2%) данной группы, страдающих меноррагией, имелось сочетание миомы матки и патологии эндо­метрия.

Во второй группе, состоящей из 25 женщин, ранее меноррагия наблюдалась у 19 пациенток (76%).

В третьей группе данное изменение менструального цикла име­лось у 11 пациенток (26,2%), при этом у 8 женщин (19%) данной группы при обследовании наряду с миомой матки была выявле­на патология эндометрия.

Анемия в анамнезе имела место у 41 пациентки (27%) во всех ис­следуемых группах, при этом уровень гемоглобина составлял в среднем 106-111 +- 2,1 г/л.

Наличие болевого синдрома в анамнезе настоящего заболевания было зарегистрировано у 46 обследованных женщин (30,3%)- В дан­ном случае паииентки отмечали появление периодических, слабой и средней степени интенсивности болей тянущего характера.

Сочетанный характер жалоб (указанный болевой синдром и ме- норрагия) был выявлен у 39 женщин (25,7%) во всех изученных группах.

После проведения I этапа лечения миомы матки больным I и II группы с целью предупреждения повторного роста миомы матки в качестве поддерживающего II этапа была введена Мирена®.

В свою очередь пациенткам III группы, с учетом размеров узлов ми­омы матки, Мирена" вводилась без предварительного лечения. Ин­тервал между I и II этапом лечения у пациенток I группы в среднем составил 2,4 ± 2,3 месяца и у больных II группы — 2 ± 2,1 месяца.

При гинекологическом исследовании у всех больных было отме­чено увеличение матки. Степень увеличения матки отражена в таблице 2.

Таблица 2

Размеры миомы матки до применения Мирены®

Размеры миомы матки соответственно срокам беременности, нед. I группа (п -85) II группа (п-25) III группа (п -42) Всего

(п-152)

абс % абс % абс % абс %
5-6 нед. 63 74,1 25 100 38 90,5 126 82,9
6-7 нед. 22 25,9 0 0 4 9,5 26 17,1

Как следует из таблицы, наибольшее число больных миомой мат­ки, включенных в исследование, имело размеры матки, соответ­ствующие 5-6 неделям беременности.

Количественный состав миоматозных узлов в матках женщин, включенных в исследование, отражен на рисунке 1. Рисунок 1. Количество узлов миомы матки в исследуемых группах у пациенток с миомой матки

? -1

■ - от 1 до 3

? - > 3

65%

Диаметр диагностированных миоматозных узлов варьировал от 1 ло 3,2 см. Данные о величине максимального узла миомы матки в изученных группах отражены в таблице 3.

Таблица 3

Диаметр максимального узла миомы матки ло введения Мирены® у пациенток с миомой матки

Диаметр I группа II группа III группа Всего
доминантного (п 85) (п 25) (п - 42) (п -152)
узла, см абс % абс % абс % абс %
1 -1,9 см 41 48,2 25 100 29 69 95 62,5
2- 2,5 см 34 40 0 0 13 31 47 31
2,6- Зсм 8 9,4 0 0 0 0 8 5,3
>3 см 2 2,4 0 0 0 0 2 1,3

Согласно данным таблицы 3, размер большинства доминантных миоматозных узлов находился в интервале от 1-1,9 см.

В результате применения Мирены размеры доминантных узлов претерпели следующие изменения.

Диаметр доминантного миоматозного узла на фоне применения Мирены®, зарегистрированный на момент окончания исследова­ния, прелставлен в таблице 4.

Диаметр максимального узла миомы матки к концу исследова­ния по применению Мирены у пациенток с миомой матки
Диаметр тах узла, см I группа (п - 85) II группа (п - 25) III группа (п - 42) Всего (п -152)
абс % абс % абс % абс %
1 -1,9 см 67 78,8 25 100 39 92,9 131 86,2
2 - 2,5 см 7 8,2 0 0 3 7,1 10 6,6
2,6 - 3 см 5 5,9 0 0 0 0 5 3,3
>3 см 6 7,1 0 0 0 0 6 3,9

В соответствии с данными таблицы количество пациентов с ми­нимальным диаметром доминантного узла увеличилось на 23,7%. На 24,4% уменьшилось количество больных с доминант­ными узлами, находящимся в пределах от 2 до 2,5 см. Кроме это­го, у больных I группы снизился процент больных с диаметром доминантного узла размером от 2,6 до 3,0 см - с 5,3% до 3,3%.

Однако на фоне применения Мирены® наблюдалось незначи­тельное увеличение количества пациенток с диаметром доми­нантного узла, превышающего 3 см.

Для уточнения данных, отражающих динамику изменений размера доминантного узла, в настоящем исследовании был проведен расчет среднего размера доминантного узла миомы матки (Таблица 5).

Таблица 5

Среднее значение размера максимального узла миомы матки в исследуемых группах до применения и на фоне применения Мирены®
Группы Среднее значение доминантного узла миомы матки, см
До На фоне применения Мирены®
лечения 3 мес. 6 мес. 9 мес. 12 мес. 1,5 г. 2 г. >2 л.
I группа (п - 85) 1,95±0,5* 1,87

±0,5*

1,72

±0,5*

1,61

±0,5*

1,49

±0,5*

1,45

±0,5*

1,52

±0,8*

1,6

±0,8*

II группа (п - 26) 1,34±0,2 * 1,29

±0,2*

1,2

±0,2*

1,1

±0,2*

1,1

±0,1*

1,03 ± 0,09* 1,03

±0,09*

1,03

±0,09*

III группа (п - 42) 1,71 ±0,3* 1,67

±0,3*

1,61

±0,3*

1,39 ± 0,3* 1,25

±0,3*

1,17

±0,3*

1,09

±0,3*

1,09

±0,3*

Р - достоверность различий среднего значения размера макси­мального узла миомы матки в исследуемых группах ло примене­ния и на фоне применения АРС, * Р < 0,001.

Динамика изменений размера ломинантного узла на фоне при­менения Мирены® отражена на рисунке 2. Рисунок 2. Динамика изменений размера ломинантного миоматозного узла на фоне применения Мирены® у пациенток с миомой матки -1-я группа -2-я группа -3-я группа

В соответствии с полученными данными было выявлено умень­шение среднего значения размера ломинантного узла миомы матки в I группе на 0,35 см (18%), во II группе на 0,31 см (23%) и в III группе на 0,62 см (36%).

Наиболее существенным, по нашему мнению, является порядок уменьшения узлов в зависимости от их первоначального размера.

В этой связи была проанализирована динамика изменений сред­него значения размеров доминантных узлов в зависимости от их первоначального диаметра, прелставленная в таблице 6.

Исключение составили пациентки II группы, у которых диаметр доминантных миоматозных узлов укладывался в пределы от 1 см ло 1,9 см.

Динамика изменений среднего размера доминантного миоматозного узла в зависимости от диаметра на фоне применения Мирены® у пациенток с миомой матки

Среднее значение доминантного узла, см
Диаметр узла (см) I группа III группа
К началу исследования К концу исследования К началу исследования К концу исследования
1-1,9 1,5±0,2* 1,1 ±0,2* 1,5±0,2* 1,04±0,2*
2-2,5 2,1 ±0,2* 1,7±0,9* 2,16±0,2* 1,2±0,2*
2,6-3,2 2,8±0,2 2,3±0,7 0 0

Р - достоверность различий среднего значения размера макси­мального узла миомы матки в зависимости от диаметра у паци­енток I и III группы до применения и на момент окончания иссле­дования по использованию ЛРС у пациенток с миомой матки, * Р < 0,001.

В большинстве случаев на фоне применения Мирены® была заре­гистрирована стабилизация или уменьшение размеров миома- тозных узлов. Олнако в 9 случаях (10,6%) был зарегистрирован рост миомы матки.

Изначально показатель срелнего значения узлов миомы матки у представленных пациенток первой группы соответствовал 2,08 ± 0,3 см. В последующем наблюдалось увеличение данного параметра до 3,45 ± 0,7 см, что составило 65,8% от исходного размера. В описанных случаях отмечался рецидив миомы матки.

При статистической обработке полученных значений достовер­ность данных подтверждена не была, что, по-видимому, было связано с недостаточным количеством рецидивов миомы матки при использовании Мирены®.

Таким образом, в результате проведенного исследования в I группе эффективность Мирены® в структуре комплексной тера­пии миомы матки составила 89,4%.

Во II группе эффективность применения данного средства в ка­честве II этапа лечения миомы матки составила 100%.

В III группе, состоящей из 42 пациенток с миомой матки, макси­мальные размеры которой изначально не превышали 6 -7 недель беременности, а размеры миоматозных узлов варьировали от 1 до 2,5 см, эффективность использования Мирены® в качестве ос­новной терапии соответствовала 100%.

На фоне применения Мирены® общее состояние всех пациенток оставалось удовлетворительным. Большинство больных до введе­ния данного средства не предъявляли явных клинических жалоб. Однако наиболее характерными жалобами в изучаемой катего­рии пациенток были: наличие болевого синдрома и нарушение менструальной функции.

В начале нашего исследования болевые ошушения в виде перио­дически тянуших болей внизу живота и поясничной области, средней и чаше слабой степени интенсивности наблюдались у 27 пациенток, к концу исследования - у 9.

Меноррагия сохранилась после I этапа лечения у 14 пациенток (16,5%) I группы и у 1 больной II группы. В III группе меноррагия отмечалась у 11 женшин (26,2%). На фоне применения Мирены® было зарегистрировано значительное уменьшение менструаль­ной кровопотери в указанной категории больных.

В первые месяцы применения Мирены® менструальноподобная реакция во всех представленных группах наступала через 28-40 дней и в среднем составила 32,47+3,46 дня. Объем менструаль­ной кровопотери сокращался уже с первого месяца использова­ния данного средства и, как правило, менструальное кровотече­ние было представлено скудными или мажушими кровянистыми выделениями.

Сходные результаты были получены при оценке средней продол­жительности менструального кровотечения на фоне примене­ния Мирены®.

Данные по продолжительности менструального кровотечения представлены в таблице 7.

Р - достоверность различий средней продолжительности менст­руального кровотечения у пациенток с миомой матки на фоне применения ЛРС, * Р < 0,001.

Согласно представленным данным, средняя продолжительность менструального кровотечения прогрессивно снижалась и к кон­цу исследования составила 1,91 ± 1,9 дня. Достоверность данных была статистически подтверждена при определении критерия I и показателя Р< 0,001.

При анализе переносимости Мирены пациентки отмечали воз­никновение побочных реакций, динамика которых в зависимо­сти от длительности использования данного средства отражена на рисунке 3. Побочные эффекты были представлены межменст­руальными кровянистыми выделениями, аменореей, нагрубани- ем молочных желез, акне и прибавкой массы тела. Рисунок 3. Частота возникновения побочных эффектов на фо­не применения Мирены® у пациенток с миомой матки

- 1-я группа ■-1-я группа ? - 1-я группа

■ - 2-я группа — ■ - 3-я группа 50%

Наиболее часто встречались скудные и мажушие межменструаль­ные кровянистые выделения и аменорея. Межменструальные кро-

вянистые выделения продолжительностью от 7 ло 1 5 дней, возни­кающие периодически в течение менструального никла, были от­мечены в период ло 3 месяиев использования Мирены® у 40,1% женщин, а также в период ло 6 месяиев - у 20,4%. Данные жало­бы сохранялись ло 9 месяиа наблюдения лишь у 2 женщин.

Аменорея зафиксирована в период ло 3 месяиев у 10 паииенток (6,6%). В последующем аменорея наблюдалась ло 6 месяиев у 26 паииенток (17,1%), ло 9 месяиев у 36 женщин (23,7%), до 12 месяиев у 41 больной (27%) и сохранялась до кониа наблюдения в течение 4-5 лет у 58 обследованных женщин (38%).

На фоне использования Мирены® также отмечено снижение ча­стоты лисменореи с 24% до 1% и клинических проявлений пред­менструального синдрома с 41 % ло 3% ко второму голу исполь­зования данного средства.

Таким образом, Мирена® может быть альтернативой оральным контраиептивам особенно в тех случаях, когда женщина не на­строена в течение длительного времени принимать таблетки.

У нас нет данных, свидетельствующих о способности Мирены оказывать профилактическое воздействие на развитие миомы матки, собственно в этом есть олно из отличий Мирены от оральных контраиептивов. В то же время отсутствие таких дан­ных вполне объяснимо, поскольку оральные контраиептивы мож­но начинать принимать с раннего репродуктивного возраста и нерожавшим женщинам, а внутриматочные средства все-таки больше показаны женщинам, перенесшим хотя бы олну, лучше завершившуюся ролами, беременность.

Таким образом, единственным средством, способным в настоя­щий момент обеспечить профилактику развития миомы матки, являются оральные контраиептивы. В случае же образования ма­леньких миоматозных узлов (ло 2 см) стабилизировать их рост возможно, используя как оральные контраиептивы, так и внутри- маточную релизинг-систему Мирена[1]'.

<< | >>
Источник: Тихомиров А. Л.. Новый принцип лечения миомы матки. Методическое руководство для врачей акушеров-гинекологов. Профессор А. Л. Тихомиров, к. м. н. А. М. Лубнин. Москва2006. 2006

Еще по теме Мирена:

  1. N85.0 ЖЕЛЕЗИСТАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ ЭНДОМЕТРИЯ (ЖЕЛЕЗИСТО-КИСТОЗНАЯ)
  2. N92.4 ОБИЛЬНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ В ПРЕДМЕНОПАУЗАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ
  3. N92.0 ОБИЛЬНЫЕ И ЧАСТЫЕ МЕНСТРУАЦИИ
  4. Лекарственные средства, применяемые в амбулаторнополиклинической практике
  5. Лекция № 21. ГОРМОНАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВНЫЕ СРЕДСТВА
  6. Юрий Андреевич Андреев. Три кита здоровья СПб.:,1994. — 382 с., 1994
  7. Предисловие к 14-му официальному изданию (неофициальных, воровских было без счету)
  8. Предисловие к 11-му изданию
  9. Предисловие к 7-му изданию
  10. Глава первая ДОРОГА НА ОКЕАН
  11. Солнечный поддень жизни, или Сохранить бы последние крохи