<<
>>

Перитонеальні та трубні фактори

Патогенез. Основні перитонеальні та трубні фактори безплідності включають ендо- метріоз і тазові адгезії.

Ендометріоз може локально інвазувати тканини і спричинювати тяжке запалення і розвиток адгезій.

Ендометріоз може впливати на рухливість маткових труб, зумовлювати їх обструкцію, утворювати перитубарні та періоваріальні зрощення, які можуть повністю вкривати поверхню яєчника і запобігати вивільненню яйцеклітини або потраплянню її до маткової труби. Безплідність також може мати місце при мінімальному ен- дометріозі.

Іншими важливими причинами трубно-перитонеальної форми безплідності є трубні оклюзії (дистальні, проксимальні, істмічні та сполучені) і тазові адгезії.

Тазові адгезії, або спайки (рубцева тканина), можуть утворюватися внаслідок попередньої тазової хірургії або гострих запальних захворювань органів таза (ЗЗОТ), розриву тубооваріальних абсцесів та внутрішніх органів (апендицит, дивертикуліт). Подібно до ендометріозу, тазові адгезії впливають на прохідність і мобільність маткових труб і можуть спричинювати їх оклюзії.

Епідеміологія. Перитонеальний фактор має місце в 40 % випадків жіночої безплідності; і близько 7-10 % жінок репродуктивного віку страждають на ендометріоз.

Отже, фактори ризику трубно-перитонеальної безплідності включають ендометріоз, запальні захворювання органів таза, попередню абдомінальну або тазову хірургію.

Клінічна маніфестація

Анамнез. Жінки з ендометріозом нерідко страждають на циклічний тазовий біль, дисменорею, диспареунію або аномальні маткові кровотечі. Тазові адгезії можуть бути без- симптомними або асоційованими з різними ступенями тазового болю (хронічний тазовий біль), який посилюється під час рухів або підйому.

Трубний фактор безплідності слід запідозрити у пацієнток із попередньою трубною хірургією, розривом апендикса, туберкульозом, використанням ВМС, септичним абортом, при наявності в анамнезі ЗПСШ (гонорея, хламідіоз).

Але понад 50 % жінок із трубними ураженнями і/або тазовими адгезіями можуть не мати анамнестичних підтверджень захворювання.

Об’єктивне обстеження.

Клінічні дані при ранньому ендометріозі або тазових адгезіях можуть бути незначними чи відсутніми. Найбільш часто мають місце обмеження рухливості матки, фіксація

Причини Асоційовані стани
Аномалії шийки матки Експозиція діетилстильбестролу (ДЕС) in utero Аномалії мюллерових проток (мюллерові аномалії) Цервікальний стеноз

Хірургічне лікування (конізація, електрокоагуляція) Цервіцит

Аномалії порожнини матки Природжені аномалії Субмукозна лейоміома

Внутрішньоматкові синехії (синдром Ашермана)

Трубна оклюзія Запальні захворювання органів таза (ЗЗОТ)

Ендометріоз

Лігація труб

Перитонеальний фактор Ендометріоз

Тазові/абдомінальні адгезії

Анатомічні причини жіночої безплідності

Таблиця 15.4

матки в ретрофлексіо, вузлуватість і болючість у ділянці крижово-маткових зв’язок, болючість і фіксованість придатків матки.

Діагностика. Ендометріоз і тазові адгезії можна підозрювати при клінічному обстеженні, але для підтвердження діагнозу і стадіювання ендометріозу необхідною є пряма візуалізація при лапароскопії (або, в разі необхідності, лапаротомії).

Ендометріоми та інші об’ємні утворення яєчників можна підозрювати при ультрасо- нографії органів малого таза. Прохідність маткових труб звичайно перевіряють за допомогою гістеросальпінгографії (ГСГ) в перші 7 днів менструального циклу або при хро- мосальпінгоскопії під час лапароскопії.

Протипоказання для ГСГ включають гостру тазову інфекцію (абсолютне протипоказання), об’ємні утворення в тазу, за даними ультрасонографії або бімануального обстеження, наявність тазових інфекцій або операцій на органах таза (відносні протипоказання) в анамнезі. Для профілактики інфекційних ускладнень рекомендують оральне (док- сициклін) або внутрішньом’язове застосування антибіотиків перед ГСГ. Можливі ускладнення ГСГ включають короткочасний біль (йому можна запобігти або зменшити шляхом призначення премедикації або нестероїдних протизапальних засобів перед процедурою) та розвиток гострого сальпінгіту (1-3 % випадків).

На доопераційному етапі обстеження можуть бути використані також соногістеро- графія або гідросонографія (з введенням у порожнину матки стерильного фізіологічного розчину), контрастна соногістерографія (з Еховістом).

Лікування. Симптоматичне лікування ендометріозу може бути проведено як хірургічним, так і медикаментозним шляхом. Медикаментозне лікування ендометріозу може тимчасово зменшити симптоми захворювання (агоністи ГнРГ, даназол, медроксипрогестерон, оральні контрацептиви), але не покращує фертильність хворих. Збільшення фертильності у таких хворих може бути досягнуто лише хірургічним шляхом — усуненням усіх пери- тубарних, перияєчникових та інших тазових адгезій (сальпінгооваріолізис, адгезіолізис) при лапароскопії і, в разі необхідності, лапаротомії, а також шляхом ексцизії, коагуляції, фульгурації або вапоризації ендометріоїдних імплантів. Вважають, що метод хірургічного лікування ендометріозу не впливає на частоту вагітності. Каутеризація, ексцизія, лазерна аблація мають подібний вплив на фертильність. Частота настання вагітності після хірургічного лікування ендометріозу залежить від стадії захворювання: 75 % при легкій і помірній формах і 30-40 % — при тяжкому ендометріозі.

Загалом найбільш ефективним лікуванням трубного фактора безплідності є фертилі- зація in vitro. Але в деяких випадках хірургічна реконструкція маткових труб є можливою, хоча збільшує ризик позаматкової вагітності.

При дистальній трубній оклюзії успішне лікування може бути досягнуто шляхом ла- пароскопічної дистальної сальпінгостомії/неосальпінгостомії. Проксимальна трубна ок- люзія може бути усунута при гістероскопічній трубній реканалізації. Комбіновані випадки проксимальної та дистальної трубної оклюзії підлягають лікуванню шляхом фер- тилізації in vitro (IVF).

Мікрохірургічна тубопластика з тубарним реанастомозом також може бути ефективною для лікування трубної оклюзії внаслідок попередніх запальних захворювань маткових труб або попередньої лігації маткових труб (трубної стерилізації). Але позитивні результати цих операцій при тяжких ураженнях маткових труб можуть бути меншими, ніж при застосуванні допоміжних репродуктивних технологій (IVF). Перевагами тубоплас- тики є можливість, при позитивному результаті, досягнення багаторазової вагітності, тим- часом як допоміжні репродуктивні технології асоціюються з більшими економічними витратами і необхідністю багаторазового повторення спроб для досягнення однієї вагітності. Крім того, обидва ці методи — як тубопластика, так і IVF — збільшують ризик позаматкової вагітності.

Трубна хірургія є більш успішною в тих випадках, коли слизова оболонка маткових труб не зазнала значних ушкоджень. Якщо ендосальпінкси є облітерованими, більш успішним буде використання IVF. Крім того, якщо ураження маткових труб зумовлює утворення гідросальпінксів, видалення ураженої труби (або труб) покращує результати IVF.

<< | >>
Источник: Колектив авторiв. Акушерство і гінекологія Підручник: У 2-х томах. Т. 2. — Одеса: Одес. держ. мед. ун-т,2005. — 420 с.. 2005

Еще по теме Перитонеальні та трубні фактори:

  1. Глава 2. ФАКТОРЫ ПЕРИНАТАЛЬНОГО РИСКА СОЦИАЛЬНО-БИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ
  2. Эозинофильные хемотаксические факторы при аллергии и астме. Эозинофильный хемотаксический фактор анафилаксии (ЭХФ-А)
  3. Жіночі фактори безплідності
  4. 1 . Диетические факторы
  5. ФАКТОРЫ ЗАЩИТЫ ОРГАНИЗМА
  6. Причинные и предрасполагающие факторы
  7. Чоловічі фактори безплідності
  8. НЕЙРОЭНДОКРИННЫЕ ФАКТОРЫ
  9. Факторы риска и механизмы канцерогенеза.
  10. Естественные факторы природы