<<
>>

Тазові передлежання плода

Тазові передлежання плода зустрічаються в 3-4 % пологів одним плодом. Фактори, асоційовані з тазовим передлежанням, включають попереднє тазове передлежан- ня, аномалії розвитку матки, багатоводдя, маловоддя, багатоплідну вагітність, передчасний розрив плодових оболонок при недоношеній вагітності, аномалії розвитку плода (гідроцефалія, аненцефалія).

Персистуюче тазове передлежання також зустрічається при передлежанні плаценти (табл. 14.6). Ускладнення піхвового розродження
Таблиця 14.6

Причини тазових передлежань плода

Материнські Плодові Плацентарні
Аномалії розвитку матки Повторні пологи Пухлини таза Аненцефалія

Гідроцефалія

Нейром’язові захворювання

Багатоводдя

Маловоддя

Передлежання плаценти

при тазових передлежаннях включають випадіння пуповини і відкидання назад голівки плода.

Типи тазових передлежань. Виділяють три типи тазових передлежань (рис. 14.4): сідничне, повне (змішане сідничне) і неповне (ножне). При сідничному передлежанні ніжки плода зігнуті у кульшових суглобах, розігнуті у колінних і витягнуті вздовж тулуба, так що ступні плода знаходяться поблизу його обличчя. При повному тазовому передлежанні ніжки плода зігнуті у кульшових і колінних суглобах та перехрещені і хоча б одна ступня знаходиться біля сідниць. При неповному тазовому, або ножному, передлежанні одне або обидва стегна не зігнуті, отже ступні або коліна лежать нижче сідниць у пологовому каналі.

Діагностика. Сідничні передлежання можна діагностувати при клінічному обстеженні (прийоми Леопольда); при вагінальному дослідженні (пальпується сіднична щілина, анус або ніжка плода).

Діагноз і тип тазового передлежання підтверджується при ультразвуковому дослідженні.

Ведення пологів. Існують фундаментальні відмінності між пологами і розродженням при головному і тазовому передлежанні. При головному передлежанні відразу після народження голівки тіло плода звичайно народжується без перешкод. При тазовому передлежанні найбільша частина плода, яка не зазнала конфігурації, народжується останньою. Спонтанна експульсія плода при тазовому передлежанні трапляється рідко, звичайно допомога народженню верхньої частини тулуба і голівки плода є необхідною. Як ведення піхвових пологів, так і виконання кесаревого розтину при тазовому передлежанні потребує навичок лікаря.

Біомеханізм пологів при тазовому передлежанні. Вставлення і опускання сідниць плода відбувається за механізмом, подібним до такого при головному передлежанні. Міжтрохантерний діаметр сідниць вставляється в одному з косих розмірів входу в таз. Передня сідниця звичайно вставляється першою (провідна точка) і опускається в таз швидше; на ній утворюється пологова пухлина. Внаслідок опору пологових шляхів відбувається внутрішній поворот сідниць так, що передня сідниця опиняється під симфізом і дозволяє міжтрохантерному діаметру увійти в прямий розмір виходу таза. Сідниці звичайно обертаються на 45°. Якщо задня ніжка опускається в пологовий канал, вона часто повертається до симфізу, описуючи дугу в 135°, але інколи обирається протилежний напрямок і описується дуга 225°. Після ротації сідниці

Рис. 14.4. Типи тазових передлежань: 1 — повне (змішане сідничне); 2 — ножне (неповне); 3 — сідничне

входять міжтрохантерним розміром у прямий розмір виходу таза і під симфізом з’являється передня сідниця плода, яка фіксується під симфізом крилом клубової кістки. Навколо цієї точки опори шляхом бічного згинання поперекової частини тулуба плода починає прорізуватися задня сідниця.

Дуга хребта розпрямляється і передня сідниця народжується цілком. Гомілки і ступні йдуть за стегнами і звичайно народжуються спонтанно або за допомогою простих прийомів.

Після народження сідниць здійснюється зовнішній поворот тулуба так, що спинка плода обертається допереду і плечики плода вступають біакроміальним розміром в один з косих діаметрів таза. Плечики швидко опускаються і здійснюють внутрішній поворот так, що біакроміальний діаметр вступає у прямий розмір виходу таза. Шийка плечової кістки передньої ручки фіксується біля нижнього краю лобкового симфізу. Відразу за плечиками народжується голівка плода, яка звичайно максимально зігнута до грудної клітки, входить у таз в одному з косих діаметрів і виконує внутрішній поворот так, що підпотилична ямка опиняється під симфізом і навколо цієї точки фіксації шляхом згинання голівки народжуються підборіддя, обличчя, лоб, потилиця плода.

Ведення вагітності і пологів при тазових передлежаннях плода залежить від досвіду лікаря та бажання пацієнтки і включає три варіанти акушерської тактики:

1) зовнішній акушерський поворот плода (успіх у 35-85 % випадків);

2) спроба піхвових пологів;

3) плановий кесарів розтин.

Зовнішній акушерський поворот плода виконується для зміни передлежання плода на головне в 37 тиж гестації (подібно до спонтанного повороту і в зв’язку з можливістю розродження внаслідок відшарування плаценти або розриву плодових оболонок). Поворот здійснюється одним або двома лікарями шляхом тиску на живіт матері для зміни передлежання з тазового на головне. Процедуру проводять під ультразвуковим контролем, для кращої релаксації матки впроваджують введення токолі- тиків або виконують регіонарну анестезію.

Абсолютними протипоказаннями до зовнішнього повороту плода є передлежання або передчасне відшарування плаценти; відносними — пологова діяльність, маловоддя, непевний стан плода (затримка внутрішньоутробного розвитку, гіпоксія плода). Потенційними ускладненнями зовнішнього повороту плода можуть бути відшарування плаценти, розрив матки, емболія навколоплідними водами, передчасні пологи, гіпоксія плода і навіть смерть плода.

Альтернативами зовнішнього повороту є комплекс корегуючих фізичних вправ для стимуляції спонтанного повороту плода.

Спроба піхвових пологів обирається за наявності таких умов:

1) нормальні розміри таза (при клінічному дослідженні або комп’ютерній пельві- метрії (КТ-пельвіметрії);

2) зігнута голівка плода (за даними ультразвукового дослідження);

3) очікувана маса плода від 2000 до 3800 г;

4) сідничне або повне тазове передлежання.

Відносними протипоказаннями до піхвового розродження є відсутність пологів в анамнезі, неповне сідничне передлежання, очікувана маса плода понад 3800 г. Пацієнткам, які мають протипоказання до піхвових пологів, виконують плановий кесарів розтин.

Піхвове розродження при тазовому передлежанні має підвищений ризик перина- тальної захворюваності та смертності і вже не вважається стандартом акушерської допомоги. Безальтернативними піхвові пологи при тазових передлежаннях плода можуть вважатися лише за таких обставин:

1) дуже малий гестаційний вік плода;

2) аномалії розвитку плода, не сумісні з життям;

3) народження другого плода з двійнят;

4) відмова пацієнтки від кесаревого розтину;

5) недіагностоване сідничне передлежання в кінці І періоду або в ІІ періоді пологів.

При проведенні піхвових пологів впроваджують моніторинг серцевої діяльності плода.

Акушерська допомога в пологах при тазовому передлежанні складається з таких процесів:

1) очікування спонтанного народження плода до пупка. В цей час звичайно проводять стимуляцію пологової діяльності окситоцином, виконують епізіотомію і вводять 1мл 0,001%-го розчину атропіну для профілактики спазму шийки матки;

2) народження ніжок плода шляхом відведення стегон;

3) поворот тулуба плода крижами допереду;

4) обережна тракція плода за кістковий таз догори і допереду (вздовж осі пологового каналу) до народження лопаток;

5) поворот тулуба плода для сприяння народження ручок (просунення ліктя вздовж грудної клітки плода) — спочатку передньої (лівої), потім, повертаючи тулуб плода на 180°, — задньої (правої);

6) обережні маніпуляції для сприяння народженню голівки і плечиків плода (запобігання розгинанню голівки). Для протидії передчасному розгинанню голівки помічник здійснює легкий натиск на надлобкову ділянку. Якщо голівка самостійно не народжується, її виводять спеціальними прийомами (Морісо — Левре — Ляшапель) (рис.14.5), або виводять голівку в щипцях Piper.

В європейських країнах популярним методом є надання допомоги за Брахтом (прийом Bracht):

1) очікується спонтанне народження плода до пупка;

2) підтримання тіла плода на рівні симфізу (еквівалент гравітації). Підтримання плода в цій позиції сполучається з силою маткових скорочень і разом з обережним натисненням помічником над лобком сприяє спонтанному народженню плода вздовж осі пологового каналу.

Вітчизняні акушери використовують при тазових передлежаннях ручну допомогу за методом Цов’янова І (при сідничному передлежанні) і Цов’янова ІІ (при ножному і повному тазовому передлежанні).

Ручна допомога за методом Цов’янова І. При прорізуванні сідниць лікар охоплює їх руками таким чином, щоб 4 пальці рук розташовувалися вздовж крижів плода, а великі пальці — на притиснутих до животика ніжках (для запобігання провисанню сідниць і випаданню ніжок плода до прорізування плечового пояса). Тулуб плода підтримується у напрямку догори — до лобка. Поступово, протягом народження тулуба, руки акушера піднімаються вздовж нього, знаходячись біля вульви. Тракції є неприпустимими. Після прорізування пояса верхніх кінцівок ручки звичайно народжуються (випадають) самостійно. Якщо ручки самостійно не народжуються, лікар, утримуючи плечики в прямому розмірі виходу таза, відхиляє тулуб плода дозаду, що сприяє народженню передньої ручки. Потім тулуб плода піднімають вгору і допере- ду і над промежиною самостійно виходить задня ручка. Для народження голівки тулуб плода піднімають догори, і голівка народжується самостійно або за допомогою прийому Морісо — Левре — Ляшапель (див. рис. 14.5).

Прийом Морісо — Левре — Ляшапель полягає в тому, що плід садять верхи на передпліччя руки акушера, вказівний палець вводять у ротик або два пальці — на верхню щелепу і обережно притискують підборіддя до грудної клітки плода, утримуючи її у зігнутому положенні. Вилоподібно зігнутими пальцями другої руки, покладеної вздовж шиї дитини, витягають голівку в напрямку осі пологового каналу. Тракції ви-

Рис. 14.5. Допомога народженню голівки плода при тазовому передлежанні (прийом Моріса — Левре — Ляшапель): утримання голівки в стані згинання завдяки здійсненню (помічником) помірного тиску над лобком з одночасним натисненням акушера на верхню щелепу плода під час тракцій

конують спочатку горизонтально, щоб підпотилична ямка підійшла під нижній край симфізу; потім догори. Помічник при цьому обережно натискує над лобком для запобігання розгинанню голівки (прийом Naujok). Коли підпотилична ямка підходить під лобкову дугу і народжується ротик плода, тулуб плода спрямовують догори, і голівка плода народжується (малим косим або середнім косим розміром).

Ручна допомога за методом Цов’янова ІІ (при ножному і повному тазовому перед- лежанні) полягає в тому, щоб створити перешкоди для просування плода і тим самим посилити пологову діяльність. Намагаються запобігти випаданню ніжок до повного розкриття маткового зіва. Для цього вульву роділлі закривають стерильною серветкою і щільно притиснутою до неї долонею затримують ніжки у піхві, доки сідниці не опустяться на тазове дно. Протидію припиняють, коли ніжки плода, незважаючи на протидію, починають виступати. Далі здійснюють допомогу, як за Цов’яновим І.

Позицію і вид плода при тазовому передлежанні визначають за розміщенням куприка і міжсідничної щілини. Якщо куприк розміщений справа спереду, міжсіднична щілина — в правому косому розмірі, це буде передній вид. Задній вид тазового перед- лежання є серйозним ускладненням, тому що створює великі труднощі для народження голівки плода. Тому при наданні ручної допомоги слід завжди обертати тулуб спинкою догори до того моменту, коли голівка втупає у вхід таза. Якщо ніжка, яка випала, повернута пальчиками догори (задній вид), її охоплюють за гомілку і обережно повертають у бік великого пальця стопи так, щоб друга ніжка і сідниця увійшли у крижову западину і задній вид перейшов у передній. При сідничному пере- длежанні в таких випадках відразу після прорізування сідниць (коли частина тулуба і голівка знаходяться ще в порожнині матки) обертають крижі плода вправо вгору або вліво вгору, залежно від позиції.

Якщо після народження плода до пупка за методом Цов’янова його подальший рух припиняється, виконують класичну ручну допомогу для звільнення ручок і голівки плода. Правою рукою акушер вивільняє праву ручку плода, лівою — ліву. Спочатку звільнюють задню ручку (над промежиною), піднімаючи тулуб плода догори і вбік, до відповідного пахвинного згину матері. Вказівним і середнім пальцями руки, однойменної задній ручці плода, акушер проводить уперед по спині плода вздовж лопатки, натискує на ліктьовий згин і умивальними рухами ковзає по грудях плода, ви- водячи його задню ручку. Передню ручку переводять у задню, обертаючи тулуб плода на 180° так, щоб спинка плода пройшла під лобковим симфізом, і виводять другу ручку.

Екстракція плода за тазовий кінець штучно відтворює етапи пологів у тазовому передлежанні і в зв’язку з травматичністю у сучасному акушерстві майже не застосовується. Показаннями до цієї акушерської операції є: 1) гостра акушерська патологія (відшарування плаценти, еклампсія, емболія, набряк легенів, випадання пупкового канатика; гостра гіпоксія плода за відсутності умов до кесаревого розтину; 2) декомпенсація екстрагенітальних захворювань; 3) витягання плода за тазовий кінець після операції класичного повороту плода на ніжку.

Необхідні умови для проведення операції: 1) повне розкриття маткового зіва; 2) розрив плодових оболонок; 3) відсутність диспропорції між плодом і тазом матері. Операція здійснюється під адекватним знеболюванням після стандартної передопераційної підготовки, в асептичних умовах.

Розрізняють три варіанти цієї операції залежно від передлежання плода: витягання плода за ніжку, за обидві ніжки і за пахвинний згин.

Витягання плода за ніжку виконують при неповному ножному передлежанні. Рукою, введеною у порожнину матки, акушер захоплює ніжку плода (спочатку орієнтуються у розміщенні сідниць і стегон, щоб випадково не захопити ручку плода). Великий палець акушера розміщується вздовж гомілки плода, а решта пальців охоплюють гомілку спереду. Помічник здійснює натиск на сідниці плода для сприяння їх просуванню донизу. Проводять тракції за ніжку у напрямку донизу так, щоб підколінна ямка поверталася допереду (передній вид). Після появи переднього пахвинного згину і крила клубової кістки утворюється точка фіксації і народжується задня сідниця. Переднє стегно захоплюють обома руками і піднімають круто догори, щоб сприяти народженню задньої сідниці. Після народження сідниць акушер розміщує великі пальці рук уздовж крижів плода, рештою пальців захоплює його пахвинні складки і стегна. Тракції виконують на себе, витягаючи тулуб спочатку до пупка, потім — до нижнього кута лопаток. Вивільнення рук і голівки проводять так, як і при класичній ручній допомозі.

Витягання плода за обидві ніжки виконують у випадку повного ножного передлежання. Кожну ніжку захоплюють однойменною рукою таким чином, щоб великі пальці рук розміщувалися на литках плода, решта — на гомілках. При витяганні плода обидві руки акушера переміщуються по ніжках плода догори таким чином, щоб увесь час знаходитися біля вульварного кільця роділлі. Подальша допомога здійснюється так, як і при неповному ножному передлежанні. Витягання плода в сідничному пе- редлежанні починається з опускання ніжки; у подальшому техніка екстракції така сама.

Витягання плода за пахвинний згин проводять у випадку сідничного передлежан- ня. Відкриття маткового зіва повинне бути повним, сідниці — розміщуватися на тазовому дні. Лікар заводить вказівний палець на пахвинний згин плода і виконує тракції донизу. Другою рукою він охоплює свій променезап’ястковий суглоб для посилення тракцій. Передню сідницю плода підводять під нижній край лобкового симфізу до утворення точки фіксації. Потім, виконуючи тракції догори, звільнюють задню сідницю. Після народження сідниць техніка операції не відрізняється від такої при витяганні плода за ніжки.

<< | >>
Источник: Коллектив авторов. Акушерство і гінекологія. Підручник: У 2-х томах. Т. 1. — Одеса: Одес. держ. мед. ун-т,2005. — 472 с.. 2005

Еще по теме Тазові передлежання плода:

  1. ТАЗОВІ ПЕРЕДЛЕЖАННЯ ПЛОДА. ПЕРЕБІГ ВАГІТНОСТІ ТА ПОЛОГІВ
  2. Аномальні передлежання плода
  3. Складні передлежання плода
  4. Плечове передлежання плода
  5. Розгинальні головні передлежання плода
  6. РОЗДІЛ 6. ТАЗОВЕ ПЕРЕДЛЕЖАННЯ ПЛОДА
  7. Тазові адгезії
  8. Тазові пролапси Патогенез
  9. Тазові спаики
  10. Негенітальні тазові органи Сечовід
  11. ПОЛОГИ ПРИ ТАЗОВИХ ПЕРЕДЛЕЖАННЯХ
  12. Класифікація тазових передлежань
  13. Діагностика сідничних передлежань
  14. Гіпоксія плода та асфіксія новонародженого. Гіпоксія плода