<<
>>

ГЛАВА 4. МЕДИЦИНСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ЦЕРЕБРАЛЬНЫХ ПАРОКСИЗМАХ У ДЕТЕЙ И ЛЕЧЕНИЕ ЭПИЛЕПСИИ В ДОНОЗОЛОГИЧЕСКОМ ПЕРИОДЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

4.1. Основные положения рациональной медицинской тактики при первых церебральных пароксизмах у детей

Исходя из современных представлений о природе церебральных пароксизмов, принципа стадийности в формировании и течении эпилептического процесса с наличием донозологического периода заболевания и выделенных вариантов его клинических проявлений, разработанная нами и рекомендуемая для практического применения медицинская тактика при первых церебральных пароксизмах у детей представляет собой определенную последовательность врачебных действий.

1. Идентификация церебрального характера пароксизма и определение его эпилептической или неэпилептической природы;

2. Размещение заболевания в одном из возможных четырех клинических вариантов донозологического периода эпилепсии;

3. Поиск факторов риска по эпилепсии в каждом наблюдении и осуществление прогнозирования течения заболевания;

4. Формирование группы риска по эпилепсии, состоящей из больных являющихся носителями опасных сочетаний значимых факторов риска;

5.

Назначение комплексного превентивного антиэпилептического лечения больным группы риска с включением постоянного приема профилактических доз АЭП не менее чем на 2 года; комплексное лечение больных не угрожаемых по формированию эпилепсии без включения АЭП;

6. Диспансерное наблюдение всех детей с церебральными пароксизмами.

Первый этап медицинской тактики является традиционным для практической деятельности врача. Он состоит в идентификации церебрального характера пароксизма и определении его эпилептической или неэпилептической природы. Решение этого вопроса всегда было непростым делом. И действительно, в процессе дифференциальной диагностики первого пароксизма врач должен проявить весьма высокий уровень профессионализма уже потому, что ему необходимо удерживать в памяти клинические проявления нескольких десятков клинических разновидностей эпилептических припадков и неэпилептических пароксизмов, с тем, чтобы сравнивая их, прийти к определенному выводу.

При этом традиционные дифференциально-диагностические трудности акцентируются тем обстоятельством, что пароксизмы являются первыми или немногочисленными. Поэтому широко известные их признаки, выделенные у больных находящихся в развернутой стадии заболевания не всегда могут быть использованы. Речь идет, например, о таких типичных признаках эпилептических припадков у больных эпилепсией, как цикличность, стереотипность клиники, спонтанность и повторность.

Производится тщательный анализ клинических проявлений пароксизма и обстоятельств его развертывания, при этом непременно учитываются: возраст больного, возможные провоцирующие факторы, время суток, род занятий, поза, положение тела и общее состояние больного непосредственно перед началом пароксизма. Изучается анамнез заболевания, жизни, наследственный анамнез, результаты объективного соматического, неврологического и дополнительных методов исследования. В случаях непреодолимых затруднений в идентификации эпилептического или неэпилептического характера пароксизма, мы удовлетворялись выявлением признаков указывающих на его церебральную природу, на основании соответствующих критериев, содержащихся в определении церебрального пароксизма, разработанного комитетом экспертов ВОЗ, и приведенного в первой главе.

В данной ситуации мы не переоценивали и результаты ЭЭГ исследования, помня о том, что они не могут заменить собой квалифицированную обработку клинического материала или надежно идентифицировать характер пароксизма. Данные литературы и собственный опыт не позволяют сделать вывод о большой ценности ЭЭГ исследования при первых ЦП у детей. Кроме того, при первых безусловно эпилептических пароксизмах, патологические ЭЭГ изменения не должны приобретать прямого диагностического значения. Их следует истолковывать лишь как фактор риска по эпилепсии в связи с тем, что в донозологическом периоде еще отсутствует основной клинический критерий заболевания, определяющий диагноз эпилепсии, а именно повторные спонтанные ЭП.

На втором этапе медицинской тактики идентифицированный ЦП относили к одному из четырех возможных клинических вариантов ДПЭ.

Причем, если первый пароксизм расценивался в качестве эпилептического припадка, то его относили либо к спонтанным припадкам, либо считали проявлением эпилептической реакции или эпилептического синдрома в соответствии с критериями изложенными выше. При неэпилептическом характере пароксизмов, последние занимали свое место в соответствующем перечне, содержащемся в первой и второй главах. При этом, во всех случаях где это было возможно, в диагнозе заболевания учитывался основной патологический процесс, проявлением которого являлись церебральные пароксизмы. В качестве примеров формулирования диагноза на втором этапе медицинской тактики могут быть следующие: “Перинатальная энцефалопатия гипоксически-травматического генеза. Ранний восстановительный период. Эпилептический синдром. Первый эпилептический генерализованный судорожный тонико-клонический припадок”. Или: “Острая респираторная вирусная инфекция. Первый фебрильный генерализованный судорожный припадок”. Если у больного не могли быть выявленными ни предполагаемая этиология, ни непосредственные провоцирующие припадок факторы, то это также находило соответствующее отражение в диагнозе, например: “Первый спонтанный эпилептический припадок grand mal невыясненной этиологии”.

Примеры формулирования диагноза заболевания с неэпилептическими пароксизмами в клинической картине: “Вегетативная дистония травматической этиологии. Нейрогенный обморок”; или “Невроз. Пароксизмальные нарушения сна. Ночные страхи”; или: “Рахит. Тетания. Карпопедальные спазмы” и др.

Пример формулирования диагноза заболевания с не идентифицированным эпилептическим или неэпилептическим характером пароксизма: “Резидуальные явления перинатальной энцефалопатии. Первый ночной церебральный пароксизм бессудорожной семиологии” и др.

На третьем этапе медицинской тактики осуществлялось прогнозирование эпилепсии в каждом наблюдении. Основным содержанием процесса прогнозирования являлся поиск значимых факторов риска с учетом специфических особенностей основных разновидностей ЦП и индивидуальных клинических проявлений заболевания.

При эпилептическом характере первых пароксизмов искомыми факторами риска по эпилепсии высокой значимости являлись следующие: сам факт однократного развертывания пароксизма, наследственный анамнез, осложненный по эпилепсии, обнаружение пароксизмальной активности на ЭЭГ, текущее органическое заболевание мозга, либо перенесенное ранее и выявленное на основании результатов комплексного объективного обследования, клиническая тяжесть пароксизма и послеприступного состояния. Под клинической тяжестью понимали судорожный характер, большую продолжительность и серийность пароксизмов, глубокое расстройство сознания и замедленный темп его восстановления, нарушение поведения в послеприступном периоде или очаговый неврологический дефицит. Кроме того, у больных фебрильными припадками производился поиск еще двух дополнительных факторов риска высокой значимости, выявленных на материале первой группы наблюдений у больных эпилепсией с фебрильными припадками в анамнезе. Первый из них выявлялся уже при однократном припадке и состоял в фебрильных значениях температуры тела, провоцирующей первый припадок, и, следовательно, в отсутствии гипертермии. Сюда же отнесли единичные наблюдения с генерализованными судорожными припадками, вызванными перегревом ребенка неинфекционного происхождения - продолжительным пребыванием на солнце, в горячей ванне, в бане. Второй фактор риска этой группы обнаруживался у больных с повторными фебрильными припадками и состоял в прогрессирующем снижении температуры тела, провоцирующей очередные фебрильные припадки. Например, первый фебрильный припадок развертывался на температуру тела 40,0°С, второй - на 39,0°С, третий - на 38,0°С или на упомянутый выше перегрев неинфекционного происхождения. У таких больных четко прослеживалась тенденция, состоящая в угрозе появления афебрильного (неспровоцированного) припадка в качестве очередного приступного эпизода, что и имело место в действительности у ряда больных эпилепсией с фебрильными припадками в анамнезе.

У больных эпилептическим синдромом прогнозирование эпилепсии осуществляется в два этапа.

В остром периоде органического заболевания мозга, например при энцефалите, диагностированном варианте перинатальной энцефалопатии острого периода, протекающей с судорожным синдромом, в группу риска по эпилепсии помещали всех больных, учитывая характер основного патологического процесса. В дальнейшем, медицинская тактика у них зависела и от других факторов - непосредственного исхода основного заболевания, динамики неврологического статуса и рецидива пароксизмов, о чем дополнительно сообщается ниже.

В целом, прогнозирование эпилепсии у детей с первыми эпилептическими припадками нам представляется вполне обычным делом. Но если ранее, этот процесс осуществлялся эпизодически, не всеми врачами и на фоне не редких тактических ошибок, то в настоящем исследовании ему придается облигатный характер и научное обоснование в виде выделения донозологического периода заболевания, по окончании которого эпилепсией заболевают не все дети, перенесшие единичные эпилептические припадки, а лишь носители значимых факторов риска по эпилепсии, которые проявляют свое действие в условиях отсутствия квалифицированной врачебной помощи.

Что касается прогнозирования эпилепсии у детей с неэпилептическими ЦП, то сам этот факт имеет определенную новизну, связанную с преодолением традиционных ошибочных представлений о полном отграничении их от эпилептических припадков во всех клинических ситуациях и у всех больных. На практике это нередко приводит к полному игнорированию патологического значения неэпилептических пароксизмов в качестве факторов риска по эпилепсии, отказу от превентивного лечения заболевания у одной трети больных эпилепсией и предоставление донозологическому периоду этого заболевания возможности спонтанного течения.

Между тем, по данным литературы и личного опыта мы убедились в том, что практически трудно назвать известные церебральные пароксизмы, которые не могли бы оказаться в анамнезе больных эпилепсией. Некоторые авторы уже применяют превентивное назначение постоянного приема АЭП при отдельных разновидностях пароксизмов, приобретающих в своей динамике пограничные с эпилептическими припадками клинические черты - аффективно-респираторных, обморочных, фебрильных, метаболических пароксизмах.

Известен положительный эффект применения АЭП при мигрени, других пароксизмальных цефалгиях, лицевых болях, вегетативных пароксизмах и даже при синдроме Меньера. Наша задача состояла в том, чтобы систематизировать отдельные научные факты и накопленный опыт и распространить его на повседневную клиническую практику. Принципиальные особенности течения неэпилептических пароксизмов в донозологическом периоде эпилепсии изложенных выше. Здесь же необходимо назвать два новых фактора риска по эпилепсии, выделенных нами у подобных больных: повторное развертывание пароксизмов и атипизм их клиники и обстоятельств развертывания.

Таким образом, определились две существенные особенности прогнозирования эпилепсии связанные с характером донозологических ЦП. Первая состояла в том, что у больных с эпилептическим характером первого ЦП прогнозирование эпилепсии и формирование группы риска начинали медленно. Необходимым же фактором риска у больных неэпилептическими ЦП являлось их повторное развертывание, в процессе анализа которого в некоторых наблюдениях выявлялся и другой фактор риска высокой значимости, а именно атипизм клинических проявлений и обстоятельств развертывания приступов.

Содержанием четвертого этапа медицинской тактики является формирование группы риска по эпилепсии, состоящей из больных с единичными ЭП и повторными, атипично протекающими неэпилептическими ЦП. Критерием отбора ребенка в группу риска было наличие у него 2-х и более факторов риска высокой значимости (см. схему прогнозирования эпилепсии во второй главе). Именно такое их сочетание обнаружено в донозологическом периоде у каждого ребенка заболевшего эпилепсией. В предыдущих главах представлены клиническая структура, количественный состав и удельный вес ЦП у детей составивших группу высокого риска по эпилепсии в наших наблюдениях и представлен анализ результатов комплексного исследования ДПЭ у детей.

Принципы формулирования диагноза на данном этапе врачебной тактики оставались теми же, что и при первичной идентификации ЦП. Для обозначения же принадлежности заболевания к группе риска по эпилепсии и обоснования превентивной антиэпилептической терапии, в диагноз вносили соответствующие дополнения, например: “Перинатальная гипоксическая энцефалопатия. Поздний восстановительный период. Аффективно-респираторные припадки с факторами риска по формированию эпилепсии” и др.

4.2. Лечение донозологических проявлений эпилепсии и методика диспансерного наблюдения при церебральных пароксизмах у детей

Содержанием пятого этапа медицинской тактики является дифференцированное лечение детей с ЦП. В связи с тем, что больные группы риска расцениваются как пребывающие в ДПЭ, всем им проводится комплексное лечение, предусматриваемое обычно и для манифестных форм заболевания. Имеется в виду дегидратационная и рассасывающая терапия, оксигенация и коррекция метаболизма мозга, общеукрепляющее лечение и др., которое осуществлялось в плановом порядке, чаще всего амбулаторно, по курсовой методике, с продолжительностью курса 1 месяц и кратностью 1-2 раза в год на протяжении не менее 2- х лет, которые составили в наших наблюде ниях среднюю продолжительность донозологического периода эпилепсии. Обоснованием такого фонового лечения являлись результаты собственных исследований, свидетельствующие о том, что основным этиологическим фактором клинических проявлений донозологического периода заболевания являются органические повреждения мозга, идентичные таковым при эпилепсии.

В качестве дегидратации назначали диакарб, лазикс, фурасемид, и другие препараты в возрастных дозах преимущественно перорально на фоне введения препаратов калия. Предпочтение отдавалось диакарбу, суточная доза которого вводилась однократно утром, трехдневными циклами с интервалом в 1 день на протяжении 1 месяца.

Рассасывающая терапия проводилась чаще всего парэнтеральным введением препаратов стекловидного тела, ФиБСа и др. в количестве 15-20 инъекций, с интервалом в 1-2 дня, за исключением больных обмороками и АРП, которым рекомендовали минимум инъекций в связи с их возможным провоцирующим приступ действием. Применяли также электрофорез с лидазой интраназально или по глазозатылочной методике.

Медикаментозная оксигенация мозга чаще всего осуществлялась препаратами никотиновой кислоты или ее производных типа никошпана, теоникола и др.

В качестве корректоров метаболизма мозга использовали кальция глюконат и глицерофосфат, глутаминовую кислоту, ноотропы, витамин B 6 по 5-10 мг 2 раза в день внутрь и др.

Однако главным содержанием комплексного лечения больных группы риска являлась превентивная антиконвульсантная терапия в профилактических дозах, назначаемая в качестве непрерывного приема на протяжении не менее 2 лет. Больным с судорожным характером донозологических пароксизмов назначали фенобарбитал в суточной дозе 2-3 мг/кг (при неэпилептических ЦП – 2 мг/кг и при эпилептич6еских 3 мг/кг) или конвулекс – соответственно 10-15 мг/кг распределяемые в два приема. При определении профилактической дозы фенобарбитала, в условиях отсутствия в наших исследованиях лабораторного контроля за содержанием препарата в плазме, исходили из данных литературы, согласно которым пороговой величиной противосудорожного действия фенобарбитала является его концентрация в плазме, составляющая 15 мкг/мл. При этом искомой величиной, необходимой для достижения стабильности такой концентрации оказалась суточная доза фенобарбитала не менее чем 1,75 мг/кг [Eadie M.J., 1977, 1983]. В соответствии с приведенными данными, за оптимальную профилактическую дозу фенобарбитала у больных неэпилептическими судорожными пароксизмами приняли 2 мг/кг в сутки. При эпилептическом характере донозологических пароксизмов суточную дозу повышали до 3 мг/кг, и прежде всего это касалось больных эпилептическим синдромом. При бессудорожном характере пароксизмов предпочитали нитразепам, (радедорм, эуноктим, могадон, неозепам) от 0,1 до 0,З мг/кг в сутки. При гипнических донозологических пароксизмах этот препарат назначали всем больным, учитывая известные данные литературы о нормализации им электрофизиологической структуры сна в сторону увеличения представительства его быстрой фазы, препятствующей развертыванию эпилептических припадков.

Пятый этап медицинской тактики включает в себя и составление рекомендаций по полноценному лечению остальных больных с ЦП, составивших большинство во второй группе наших наблюдений. Они не являлись в данный момент времени носителями опасных сочетаний значимых факторов риска по эпилепсии и расценивались как не угрожаемые по развитию этого заболевания. Всем этим больным рекомендовалось лечение основного заболевания, возрастной режим дня и назначалась седативная терапия. В качестве седативных средств предпочитали препараты раст ительного происхождения - отвар и таблетки корня валерианы, отвар травы пустырника, а также некоторые препараты, которые относят к аддитивным средствам при лечении нозологической стадии эпилепсии - сиднокарб, феназепам, витамин B 6 и др. Лечение этими медикаментами рекомендовали проводить курсами, продолжительностью 1 мес, которые чередовали на протяжении 2- х лет.

Из всех клинических разновидностей донозологических пароксизмов эпилептические припадки, диагностированные в рамках эпилептического синдрома являлись самыми опасными по угрозе формирования эпилепсии, в связи с наличием столь грозного фактора риска, каковым мы считали текущее органическое заболевание мозга. Поэтому, вопросы прогнозирования эпилепсии и назначения превентивной антиконвульсантной терапии решались у этих больных в два этапа. В остром периоде органического заболевания мозга, например, перинатальной энцефалопатии, энцефалита и др. медицинская тактика полностью соответствовала вышеизложенной только при наличии двух условий: однократного пароксизма и полной редукции очаговых неврологических симптомов в остром периоде заболевания. Если в этом периоде эпилептические припадки повторялись или развертывалась серия пароксизмов, а также в случаях персистирования очаговых неврологических симптомов, или рецидива припадков на выходе заболевания в восстановительный период, то применялся второй тактический прием, важным содержанием которого становилось продление антиконвульсивной терапии на период времени от 3 до 5 лет.

Заключительным этапом медицинской тактики является составление рекомендаций по диспансеризации детей с ЦП. Эти рекомендации включали в себя индивидуальное и комплексное лечение, настойчивую реабилитацию заболевших, раннюю диагностику эпилепсии, превентивное лечение, профилактику манифестных форм и прогрессирующего течения эпилепсии.

В процессе динамического наблюдения этих детей формируются три группы. В первую входят больные с церебральными пароксизмами без факторов риска по формированию эпилепсии, во вторую - больные, находящиеся в донозологическом периоде эпилепсии, и в третью группу – больные с диагностированной эпилепсией.

Большинство больных первой группы составляют дети с неэпилептическими пароксизмами и меньшую часть – перенесшие однократную эпилептическую реакцию или единственный спонтанный ЭП, а также дети с единичными ЦП, эпилептическая или неэпилептическая природа которых не определена. Все эти больные не обладают опасными сочетаниями значимых факторов риска по эпилепсии в количестве не менее двух, и в данный момент времени не являются угрожаемыми по развитию эпилепсии. Они наблюдаются с частотой не менее чем 1 раз в 6 месяцев, а при рецидивах эпилептических пароксизмов - по мере их развертывания. В случае ремиссии по пароксизмам продолжительность наблюдения не должна составлять менее 2-х лет, в течение которых плановое ЭЭГ исследование осуществляется ежегодно. При рецидивах пароксизмов ЭЭГ исследование проводится с частотой 1 раз в 6 месяцев. Всем больным этой группы осуществляется комплексное лечение основного заболевания, проводится седативная терапия, однако антиконвульсанты не назначаются. При ремиссии по пароксизмам и отсутствии неблагоприятной динамики на ЭЭГ в течение 2-х лет, больной подлежит снятию с диспансерного учета с исходом в выздоровление. При рецидивах пароксизмов в течение 2-х летнего периода возможно возникновение двух принципиальных ситуаций, связанных с характером пароксизмов и условиями их развертывания. Так, при рецидивах типичных неэпилептических пароксизмов больной остается в первой группе, а лечение и наблюдение ему автоматически продляется еще на 2 года. Вторая ситуация связана с возможным переводом больных первой группы во вторую, а именно: при рецидиве спонтанного эпилептического припадка больной переводится во вторую группу немедленно, а в случае рецидива фебрильных припадков и неэпилептических пароксизмов - лишь при появле нии одного из факторов риска высокой значимости, таких как пароксизмальная активность на ЭЭГ и атипизм клинических проявлений и обстоят ельств развертывания приступов.

Вторая группа состоит из больных, находящихся в донозо логическом периоде эпилепсии. Это дети, перенесшие однократные или повторные эпилептические реакции, спонтанные эпилеп тические припадки, больные эпилептическим синдромом и неко торые больные с повторными неэпилептическими пароксизмами и с повторными ЦП, эпилептический или неэпилептический характер которых еще не определен окончательно. Диагноз эпилепсии этим больным не ставится, однако в связи с тем, что все они являются носителями опасных сочетаний значимых факторов риска по эпилепсии им проводится лечение основного заболевания и назначается постоянный превентивный прием антиконвульсантов по методике рассмотренной выше, на период времени не меньший чем 2 года после последнего пароксизма. Однако на практике, у конкретных больных, согласно общим принципам антиэпилептического лечения продолжительность превентивной терапии антиконвульсантами увеличивалась при воздействии дополнительных провоцирующих факторов в период ремиссии по припадкам. Например, при получении дополнительных органических повреждений мозга ( черепно-мозговой травмы, энцефалита, менингита и др .) продолжительность превентивного лечения увеличивалась еще на 2 года, а при наступлении пубертатного периода - до его окончания.

Крайне важным является выполнение принципов продолжительности и непрерывности превентивного лечения. Исходя из этого, мы не можем поддержать методику назначения антиконвульсантов больным группы риска по эпилепсии короткими курсами - на период лихорадки, при ушибах головы и др. по нескольким причинам. Во-первых, некоторые антиконвульсанты, например, фенобарбитал, достигают стабильной терапевтической концентрации в плазме через 1,5-3 недели от начала его приема в средних суточных дозах. В этих условиях антиэпилептическое действие препарата не успевает проявиться во время лихорадки, которая заканчивается обычно значительно быстрее. Далее, та же методика предполагает и быстрое прекращение приема антиконвульсантов после окончания временного периода риска, что может, в свою очередь, спровоцировать припадок. И, наконец, известно, что вероятность как рецидива припадков, так и выздоровления больного эпилепсией, непосредственно связаны с продолжительностью ремиссии, то есть чем более продолжительной является ремиссия по припадкам, тем реже их рецидив и более возможным становится исход донозологического периода эпилепсии в выздоровление. В то же время замечено, что одной из самых частых причин рецидива припадков у больных эпилепсией является нарушение принципа непрерывности приема АЭП, порой даже в виде однократного пропуска приема препаратов.

Стойкость ремиссии по припадкам в донозологическом периоде эпилепсии, а следовательно и ее продолжительность, обеспечивается также и непрерывным поддержанием постоянного уровня концентрации препарата в плазме. Поэтому, весьма важным является своевременное увеличение абсолютной величины суточной дозы антиконвульсантов в связи с возрастом ребенка и увеличением массы его тела. Для этого в процессе диспансерного наблюдения необходимо взвешивать ребенка не реже чем 1 раз в 3 мес. и поддерживать запланированную дозу препарата из расчета на 1 кг массы тела. В целом эти больные наблюдаются с частотой 1 раз в 3 месяца и ЭЭГ исследование им проводится в плановом порядке каждые 6 мес. В случае ремиссии по припадкам в течение 2 лет и отсутствия отрицательной динамики на ЭЭГ, можно назначать постепенное снижение дозы антиконвульсанта с целью полной его отмены. Продолжительность этого процесса не должна составлять менее 6 мес., по истечению которых и при отсутствии рецидивов припадков больной снимается с учета.

Третья группа диспансерного наблюдения формируется из больных, находящихся в стадии манифестных проявлений эпилепсии. Основным критерием диагностики заболевания должно быть наличие у больного не менее двух неспровоцированных эпилептических припадков за период времени, максимальная продолжительность которых составляла не более 5 лет. Эти больные наблюдаются активно с частотой не реже 1 раз в 3 мес. и подвергаются ЭЭГ контролю дважды в год. Вопросы лечения, диспансеризации, течения болезни и критерии выздоровления детей больных эпилепсией подробно обсуждаются в соответствующей литературе, в том числе и в нашем руководстве для врачей [Миридонов В.Т., 1994]. И наконец, по мере наблюдения за больными необходимо предусмотреть возможную динамичность состава всех трех групп за счет выздоровления детей, естественного поступления новых больных и перемещения наблюдаемых из первой группы во вторую, из второй – в третью группу наблюдений.

В донозологическом периоде эпилепсии реабилитационные мероприятия являются неотъемлемой составной частью диспансерного наблюдения. Ограничение посещения детских учреждений и школы, не допускаются. Производится контроль возрастного режима дня и диеты. Рекомендуемая продолжительность сна, включая и дневное засыпание для детей младшего возраста составляет 12 часов, а для детей старшего возраста 10 часов. Основы диеты больных должна составлять белковая пища со значительным количеством молочных белков (твор ог, сыры и т.д .). Следует ограничивать прием жидкости, соленой пищи, копченостей и пряностей.

Всем больным показана лечебная физкультура и утренняя гимнастика. Вопрос о занятиях в спортивных секциях с участием в соревнованиях следует решать индивидуально. Противопоказаны водные, некоторые силовые виды спорта, например бокс, связанные с риском для жизни в случае развертывания припадка, либо дополнительно травмирующие больного.

Вопрос о профилактических прививках решается также индивидуально с учетом существующих официальных инструкций. Так, при неэпилептическом характере донозологических пароксизмов прививки осуществляются по возрастному графику, без каких- либо противопоказаний. При эпилептической реакции и первых спонтанных эпилептических припадках, вакцинацию весьма реактогенными вакцинами, как АКДС, вируса клещевого энцефалита и др., следует задержать на 6 месяцев. При судорожном варианте энцефалической реакции, судорогах при нейротоксикозе, профилактические прививки следует отсрочить на 6-12 месяцев, а при эпилептическом синдроме - до окончания позднего восстановительного периода основного заболевания. При проведении профилактических прививок рекомендуется шире использовать антигистаминные препараты за 7-10 дней до и в течение 2 недель после прививки.

Профилактика эпилепсии традиционно складывается из мероприятий первичного и вторичного, специфического и неспецифического характера. Первичная профилактика, к сожалению, не является специфической, хотя и имеет своей целью недопущение развертывания у ребенка не только эпилептических, но и неэ пилептических пароксизмов. Поскольку, в наших наблюдениях, основным этиологическим фактором церебральных пароксизмов у детей являлись органические повреждения мозга, полученные в период беременности и родов, становится очевидным, что основу первичной профилактики эпилепсии составляет профилактика пре- перинатальной энцефалопатии. Однако, этого мало. Оказалось, что органический очаг у больных эпилепсией и неэпилептическими пароксизмами часто локализуется в неспецифических системах мозга, повреждение которых не всегда вписывается в рамки традиционных клинических вариантов перинатальной энцефалопатии. Более того, клинически оформленный вариант этого заболевания с наличием его острого периода отнюдь не является обязательным для получения, тем не менее, эпилептогенного повреждения мозга. В то же время установлено, что подавляющее большинство детей, больных эпилепсией, рождается в условиях действия факторов риска по органическому повреждению мозга в период беременности и родов. Следовательно, под первичной профилактикой эпилепсии нужно понимать широкий комплекс не только медицинских, но и социальных мероприятии, направленных на охрану здоровья матери и ребенка, находящихся в конкретной среде обитания, с целью ограничения или нейтрализации воздействия упомянутых факторов риска. Более реальной мерой первичной профилактики, при сохранении неспецифичности ее по отношению к эпилепсии, является раннее и настойчивое лечение всех клинических вариантов перинатальной энцефалопатии, постнатальных органических заболеваний мозга, общих инфекций и интоксикаций, полный учет противопоказаний к профилактическим прививкам.

Не следует возлагать существенных надежд на медико-генетическое консультирование, за исключением тех редких слу чаев, когда дается совет по ограничению рождаемости в семьях с заболеванием эпилепсией обоих родителей, либо с наследственностью, осложненной по эпилепсии по линии отца и матери.

Вторичная профилактика эпилепсии имеет специфическое содержание и начинается с появлением первых церебральных пароксизмов. Ее основу составляет превентивное лечение эпилепсии с включением постоянного приема антиконвульсантов больными группы риска. В нашей повседневной деятельности вопросы вторичной специфической профилактики тесно связаны с прогнозированием эпилепсии у детей и решаются одновременно по факту наличия первых ЦП. Мы не можем поддержать попытки и предложения, содержащиеся в современной литературе, проводить превентивную антиконвульсантную терапию детям, имеющим кровных родственников, болеющих эпилепсией, либо при выявлении пароксизмальной, пусть даже и эпилептической активности на ЭЭГ, или, наконец, при сочетании этих факторов у ребенка, не имевшего в своем личном анамнезе ни одного церебрального пароксизма.

Таким образом, основные особенности изложенной медицинской тактики при первых церебральных пароксизмах у детей состоят в дифференцированной их оценке, признании существования донозологического периода эпилепсии на основе современных представлений о природе церебральных пароксизмов, прогнозировании эпилепсии в каждом наблюдении с выделением опасных сочетаний значимых факторов риска по этому заболеванию, проведении превентивной антиэпилептической терапии с включением антиконвульсантов на постоянной основе больным группы риска и активном диспансерном наблюдении. Данная тактика легко осуществима в современных условиях практического здравоохранения, направлена на раннюю диагностику эпилепсии и реальную профилактику ее манифестных форм.

<< | >>
Источник: Курсовая работа. ДОНОЗОЛОГИЧЕСКИЙ ПЕРИОД ЭПИЛЕПСИИ У ДЕТЕЙ2018. 2018

Еще по теме ГЛАВА 4. МЕДИЦИНСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ЦЕРЕБРАЛЬНЫХ ПАРОКСИЗМАХ У ДЕТЕЙ И ЛЕЧЕНИЕ ЭПИЛЕПСИИ В ДОНОЗОЛОГИЧЕСКОМ ПЕРИОДЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ:

  1. Курсовая работа. ДОНОЗОЛОГИЧЕСКИЙ ПЕРИОД ЭПИЛЕПСИИ У ДЕТЕЙ2018, 2018
  2. Глава 11. Психические расстройства у больных эпилепсией. ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ ПРИ ЭПИЛЕПСИИ
  3. ПЕРМАНЕНТНЫЕ (ПОСТОЯННЫЕ) ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ ЭПИЛЕПСИИ. Изменения личности у больных эпилепсией
  4. Глава 4. АКУШЕРСКАЯ ТАКТИКА ПРИ РОДОРАЗРЕШЕНИИ ЖЕНЩИН С ВЫСОКИМ ПЕРИНАТАЛЬНЫМ РИСКОМ
  5. ОСОБЕННОСТИ ВЫСЫПАНИЙ У ДЕТЕЙ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
  6. П.З. ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА
  7. Глава 14. профессиональные заболевания МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ
  8. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ХИМИЧЕСКИХ ОЖОГАХ ПИЩЕВОДА И ЛЕЧЕНИЕ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ
  9. Глава 4. Медицинская терминология с кратким описанием отдельных заболеваний и патологических состояний
  10. Кузьмин В. Д.. Гидроцефалия у детей: семиотика, диагностика и лечение: учебное пособие / В. Д. Кузьмин; АО «Медицинский университет Астана». - Астана,2018. - 158 с., 2018
  11. Глава 17. экспертиза связи заболевания С ПРОФЕССИЕЙ И МЕДИКО-САНИТАРНАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПРИ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
  12. Препараты, используемые в лечении эпилепсии. Барбитураты
  13. Организация специализированной медицинской помощи. Роль консультативно-диагностических центров в профилактике и лечении заболеваний
  14. Глава 8. Неотложные состояния при инфекционных заболеваниях
  15. Лечение. Общая тактика
  16. РЕФЕРАТ. КАВИНТОН В ЛЕЧЕНИИ ДИСЦИРКУЛЯТОРНЫХ ЦЕРЕБРАЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ У ПАЦИЕНТОВ С ОЖИРЕНИЕМ2018, 2018