Глава 10 Основные принципы использования антиаритмических препаратов

В первых двух разделах данной книги обсуждались механизмы сердечных аритмий, механизм действия антиаритмических средств и их специфические характеристики. В третьем разделе представлена информация по использованию антиаритмических препаратов для лечения различных нарушений сердечного ритма.

Учитывая обычно ограниченную эффективность антиаритмических средств и свойственную им способность вызывать серьезные проблемы, первый принцип совершенно очевиден: избегать назначения антиаритмических препаратов всегда, когда это возможно. То есть, если врач решил прописать антиаритми- ческий препарат, он первым делом должен обязательно задать себе вопрос, а действительно ли пациент нуждается в этом препарате. Использование антиаритмических средств совершенно оправдано лишь в двух ситуациях: 1) при потенциально опасной для жизни аритмии и 2) при проявлении выраженной симптоматики. Врач назначает антиаритмический препарат, только убедившись в наличии одного из этих двух условий.

Второй основной принцип — устанавливать агрессивность терапии в строгом соответствии с целью лечения. Так, если аритмия грозит летальным исходом, активные меры адекватны и необходимы. Теоретически, если целью является спасение конечности или жизни болного, нужно сосредоточиться на эффективности препарата, возможно, допуская определенный риск, связанный с его токсичностью. Однако практически, как мы увидим в главах 11 и 12, сегодня можно перечислить не так много ситуаций, когда при лечении аритмий, угрожающих потерей конечности или жизни болного, врач может положиться приемущественно на антиаритмический препарат.

С другой стороны, если при лечении аритмии задача состоит в облегчении симптоматики, достаточно проведения более осторожных мер.

Третий принцип — подвергнув пациента риску, связанному с использованием антиаритмического препарата, врач должен соблюсти все разумные предосторожности для снижения этого риска. Например, поскольку риск возникновения проаритмиии почти неизбежен, в начале терапии необходимо проводить постоянное мониторирование сердечного ритма: хотя проаритмия может появиться в любое время, значительное количество таких эпизодов наблюдается в первые 3—4 дня лечения. Очень важно правильно выбрать препарат, учтя при этом индивидуальные особенности организма пациента и характер его заболевания.

В табл. 10.1, 10.2, 10.3 суммированы факторы, которые следует иметь в виду при выборе антиаритмического препарата для пациентов с выраженными сердечными заболеваниями и без таковых.

Необходимо избегать применения антиаритмических препаратов у пациентов, которым они однозначно противопоказаны. Так, больным с системной красной волчанкой нельзя назначать прокаинамид; с хроническим колитом — хинидин; с тяжелой легочной патологией (когда умеренное токсическое действие на легкие продолжается длительное время) — амио- дарон; с застойной сердечной недостаточностью в анамнезе — препараты с отрицательным инотропным эффектом.

Помимо этих очевидных индивидуальных соображений, наиболее важным фактором при выборе антиаритмического препарата служит наличие или отсутствие заболевания сердца, потому что сердечная патология предрасполагает к образованию петель риентри и, следовательно, к проаритмии. Как видно из табл.

пациентов.

В табл. 10.2 антиаритмические препараты расположены в порядке возрастания их эффективности при предсердных и желудочковых тахиаритмиях и при аритмиях с участием АВ-уз- ла. При предсердных тахиаритмиях эффективность препаратов класса IA, соталола и дофетилида примерно одинакова. Препараты класса 1C и амиодарон несколько эффективнее препаратов класса IA, а применение препаратов класса IB практически бесполезно при этих аритмиях. Большинство антиаритмических средств в той или иной степени обладает эффективностью против аритмий с вовлечением АВ-узла. При желудочковых тахиаритмиях препараты II класса и класса IB менее эффективны; наибольшую эффективность имеет амиодарон.

В табл. 10.3 суммированы данные из табл. 10.1 и 10.2 и представлены потенциальные препараты выбора при предсердных и желудочковых тахиаритмиях (хотя выбор препарата должен осуществляться индивидуально). Основным соображением всегда является равновесие между эффективностью и безопасностью.

Предпочтительное отношение к препарату выбора для лечения как предсердных, так и желудочковых тахиаритмий зависит от наличия или отсутствия у пациента сердечной патологии. Например, в отсутствие заболевания сердца препараты класса 1C имеют наиболее благоприятный баланс между эффективностью и безопасностью при лечении предсердных тахиаритмий. Однако при наличии сердечного заболевания препараты класса 1C (из-за их выраженной склонности к усугублению желудочковых тахикардий типа риентри) использовать не следует. При желудочковых аритмиях главное при лечении пациентов без заболеваний сердца (то есть пациентов, у которых риск внезапной смерти обычно очень низкий) — быть уверенным, что мы не увеличли риск летального исхода, который может быть вызван проаритмией. Вот почему при выборе препаратов врач должен исходить из их безопасности и назначать препараты II класса и класса IB, несмотря на их ограниченную эффективность.

патологией при лечении желудочковых аритмий врач подбирает препарат, основываясь на его эффективности (которая в этом случае включает возможность избежать проаритмию). Препаратом первого выбора чаще всего является амиодарон, хотя для него характерна потенциальная возможность долговременного токсического действия. Другие препараты расположены в табл. 10.3 после амиодарона как средства второго выбора не потому, что их эффективность ниже, а по причине возрастающего риска проаритмии.

В целом, когда возникает необходимость в использовании антиаритмических препаратов, идеальный выбор как таковой невозможен, и наилучший выбор избегать применения всех вышеуказанных препаратов. Но если все же без них не обойтись, надо четко представлять себе цель лечения и соблюдать все предосторожности во избежание еще больших проблем, чем те, что вызваны аритмией, по поводу которой проводится терапия.