НАИБОЛЕЕ ТИПИЧНЫЕ ВАРИАНТЫ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ У НОВОРОЖДЕННЫХ

I. При диагностическом исследовании новорожденного двухнедельного возраста обна­руживается нарушение мышечного тонуса по гипотоническому типу, асимметрия туловища, захождение затылочных костей на теменные, ригидность шейных мышц, крыловидные лопатки, отсутствие шагового рефлекса и рефлекса опоры.

Ваши действия:

• Подготовка ребенка к манипуляции.

• Визуальная и тактильная диагностика.

• Определение задачи.

• Последовательное выполнение манипуляций.

• Сравнение результатов.

1. Выкладываем ребенка на массажный столик для осмотра, сопровождая свои дей­ствия ласковыми и успокаивающими словами. Производим легкие поглаживания сверху вниз, расслабляя и одновременно изучая состояние мышечного тонуса спины и конечностей.

2. Внимательно осматриваем и пальпируем кожу головы, определяем места захожде­ния костей, находим ригидные шейные мышцы, похожие на два плотных упругих шнура; проверили амплитуду движения верхних и нижних конечностей.

3. В нашу задачу входит снятие напряжения в шейно-затылочной области, улучше­ние кровообращения и трофических процессов в мышцах, укрепление мышц таза и нижних конечностей.

4. При выполнении манипуляций соблюдаем определенную последовательность:

• Массаж начинаем с головы. Существуют методы, которые устраняют деформации головы и воздействуют на оболочки мозга, улучшая циркуляцию спинномозговой жидкости и мозговое кровообращение, снимая напряжение в мембранах, поддерживающих и окру­жающих головной мозг и позвоночный столб. Определяя нарушения конфигурации костей черепа (выпуклости, бугры, смещения костей), можно скорригировать их расположение относительно друг друга.

• Выполняем поглаживание кожи головы легкими движениями сверху вниз от темен­ной области до надбровных дуг, ушных раковин и затылка и обратно.

Фото 106

Фото 107

• Поглаживание производится подушечками всех пальцев, но большой и указательный являются ведущими.

• При осмотре конфигурации черепа и пальпации окружности головы обратите вни­мание на первое тактильное впечатление. Когда ваша рука медленно повторяла очертания головы ребенка, она послушно следовала за мягкой округлостью линий. И вдруг на вашем пути встретилось незапланированное возвышение, бугристое образование на стыке затылка и темени. Тревожный сигнал поступил в тот отдел вашей нервной системы, который отве­чает за гармонию и целесообразность. У вас включилась обратная связь и явилось побужде­ние устранить это нарушение.

• Прежде чем начать манипуляцию, давайте сравним место соединения затылочной и теменной костей с другими. Место соединения височной и теменной костей не вызывает негативной реакции - здесь нарушений нет. Далее сравниваем височную и затылочную кость с каждой стороны - и снова нет проблем. Лобная и височная кости также в порядке. Лег­кие вращательные движения подушечек пальцев неторопливые, «ползущие», мягко сдви­гают кожу головы, под которой чувствуется однородная поверхность подкожной клетчатки и надкостницы. Соединительнотканная мембрана между костями черепа правильно распо­ложилась на всем протяжении краевых швов и почти не проявляется при пальпации. Этого нельзя сказать о состоянии швов между затылком и теменными костями. Неровная бугри­стая линия выступает со стороны затылочных костей, и вы чувствуете, как она накрывает теменные кости.

• Теперь наша задача устранить, сгладить эту бугристость, если по каким-либо причи­нам организм ребенка не мог сам уравновесить соотношения костей черепа, и форма головы не восстановилась.

• Производим легкие вращательные движения по всему краю выступающей затылоч­ной кости. Постепенно можете усиливать нагрузку. Вашим союзником будет только ваше тактильное чувство. Для одних новорожденных достаточно будет только слегка дотронуться до выступающего шва, потому что ткани головы у него чрезвычайно мягкие и податливые. Для другого новорожденного такого же возраста необходимо применить значительно боль­шую силу, потому что еще в утробе матери кости его черепа приобрели плотность из-за повышенного содержания кальция, связанного с гипоксией.

• При массаже головы после каждого приема следует поглаживание, при котором надо придавать голове правильную форму.

• Затылочная кость может выступать не только вверх, но и вправо или влево. В этом случае движения ваших пальцев будут направлены к линии, идущей от затылочной ямки к теменной области по центру. Следует сказать, что захождение затылочной кости за височ­ную (то есть вправо или влево) или височно-теменную почти всегда сопровождается асим­метричным захождением чешуи лобной кости на височную. Например: лобная кость в месте височно-теменного соединения выступает вправо, образуя бугристый шов с правой сто­роны, такой «наплыв», напоминающий нахождение одной льдины на другую во время весен­него ледохода. Одновременно с левой стороны затылочной кости вы можете обнаружить подобную бугристость, свидетельствующую о нахождении затылочной кости на височно­теменную на диагонально расположенной стороне. В этом случае помимо разминания швов необходимо одновременно сближать к центру расположенные с правой и левой стороны выступающие части костей. У вас получится движение, похожее на вылепливание снежка во время зимних игр. Мы придаем голове красивую и здоровую конфигурацию независимо от того, в какой части случилась деформация.

Выполнив манипуляции по устранению захождения костей черепа, мы подготовили почву для работы с шейным отделом позвоночника, так как одновременно с массажем заты­лочных костей мы воздействовали на короткие затылочно-позвоночные мышцы.

Фото 108

Фото 109

Об устранении ригидности затылочных мышц мы говорили выше.

Чтобы придать голове ребенка симметричное положение необходимо лечение положе­нием - укладывание головы на сложенную в виде бублика пеленку, чтобы она не отклоня­лась в сторону, а лежала по средней линии.

Следующий этап занятий - Массаж шеи.

Массаж передней поверхности шеи удобно производить в положении ребенка на спине головой к массажисту. Левой рукой массажист фиксирует голову, которая лежит затылком на раскрытой ладони. Правая рука находится в состоянии полусгибания, чтобы боковой поверхностью (со стороны мизинца) производить довольно быстрые поглаживания перед­ней поверхности шеи от одного уха до другого. Быстрые движения нужны для того, чтобы процедура была кратковременна: малыши не любят такого «неделикатного» обращения. При массаже передней поверхности шеи не нажимать на сонные артерии.

Рис. 6. Упражнения на мяче

Массаж передней поверхности шеи включает в себя точечное воздействие на места прикрепления грудинно-ключично-сосцевидной мышцы с обеих сторон. Эта мышца важна для правильной постановки головы и вертикализации тела. Массаж вызывает болезненные ощущения, особенно при напряжении мышцы.

Для мышц туловища и конечностей выполняются приемы классического массажа для создания рабочей гипертрофии мышц и улучшения трофики тканей. Работа с пояс­нично-крестцовым сочленением описана выше.

Работа с суставами

Одновременное вращение бедренного и коленного сустава, коленного и голеностоп­ного.

Сравнение результатов. Выполнив массаж в течение 15-20 минут, сравните резуль­таты. Даже после такого кратковременного воздействия вы почувствуете изменения во всех областях, подвергшихся массажу, и улучшение общего тонуса организма.

Отдаленныйрезультат после 3 курсов десятидневного массажа и 2 последующих кур­сов в течение полугода оказался положительным и позволил впоследствии снять ребенка с учета невролога. В перерывах между курсами массажа (2-4 недели) родители в домашних условиях продолжают массаж и физические упражнения, которым обучил их массажист. Контроль педиатра и невролога обязателен.

II. Доношенный мальчик родился от первой беременности, протекавшей на фоне гестоза, кольпита, первых срочных родов путем операции кесарево сечение. М - 3.000; L - 48 см; о.г. - 35 см с оценкой по шкале Апгар 5-7 баллов. К груди приложен на третий день. Родился в наркозной депрессии. Проводилось лечение по поводу: перинатальное пораже­ние головного и шейного отдела спинного мозга смешанного генеза, натальная цервикаль­ная травма (С 1-С II), в форме верхнего смешанного пара-пареза, нижнего спастического парапареза, тяжелая форма. Гипертензионный синдром, судорожная готовность. НСГ пока­зывает субэпидемальная киста слева. В возрасте трех недель у новорожденного сохраняется повышение мышечного тонуса в верхних и нижних конечностях, симптом «короткой шеи», низко расположенная затылочная кость, асимметрия бедренных складок и тугоподвижность тазобедренных суставов, а также опора ног на цыпочки, перекрещивание ног при шагании и повышенное внутричерепное давление.

Ваши действия:

• Подготовка ребенка к манипуляции.

• Визуальная и тактильная диагностика.

• Определение задачи.

• Последовательное выполнение манипуляций.

• Сравнение результатов.

1. При подготовке к массажу необходимо учитывать, что жесткая поверхность стиму­лирует мышечное напряжение, и поэтому для снижения гипертонуса мышц поверхность стола должна быть более мягкой (но не прогибаться).

2. Осмотр и пальпация выявили тугоподвижность в шейном отделе, плечевых и тазобе­дренных суставах, а также укорочение сухожилий в лучезапястном и голеностопном суста­вах. Поставили задачу расслабить все группы мышц, обращая особое внимание на межре­берные мышцы, которые сильно сокращены и препятствуют экскурсии грудной клетки и полноценному дыханию. При опоре ног на цыпочки обнаружили, что пальцы стопы, осо­бенно большие, находятся в состоянии сгибания, и при попытке распрямить их они возвра­щаются обратно.

3. Начинаем массаж с нижних конечностей, поглаживая и расслабляя подошву, пальцы и голеностопный сустав.

Затем переходим к икроножным мышцам, которые сильно напряжены и болезненны при пальпации. Поднимаемся выше к поясничной области и спине. После массажа головы мы вернемся к нижним конечностям для более детальной проработки тканей мышц и суста­вов.

4. Массаж головы. Начало движения пальцев от висков кверху, чтобы снять напряже­ние в лобной кости и растянуть находящуюся под ней оболочку мозга. Таким образом умень­шаем внутричерепное давление и восстанавливаем равновесие теменных костей с обеих сто­рон черепа. Когда вы убедитесь, что большой родничок не выбухает - можно продолжить массаж.

Разгладили подушечками больших пальцев лобик от центра к вискам, круговыми поступательными движениями промассировали височные области, ушки и околоушное про­странство. В области затылка ощутили бугор, как бы нависший над задней черепной ямкой. Иногда края большого затылочного отверстия вдавливаются в заднюю черепную ямку. Низко расположенная затылочная кость вызывает ретрофлексию атланта и связанный с ней гиперлордоз верхнего отдела позвоночника. При этом происходит деформация и сужение большого затылочного отверстия дополнительно еще и зубом аксиса, который может вда­ваться внутрь [20, с. 117]. Такая неполноценность краниоцервикального соединения озна­чает склонность к нарушению функции. Посмотрите, как напряжены мышцы в месте их прикрепления на затылке. Они уходят глубокой жесткой складкой вниз и прижимают голову к плечам.

Симптом «короткой шеи» развивается в результате перерастяжения шеи в процессе родов с последующим компенсаторным сокращением ее по типу «гармошки». Из-за уко­роченной шеи кожа собирается в складки, создавая впечатление мягкости. Но это не так: ключевая точка в месте соединения головы и шейных позвонков напряжена и создает пре­пятствия для правильного формирования черепа и позвоночника малыша, нормального кро­вообращения и циркуляции спинномозговой жидкости.

Поглаживания затылочной области можно совершать несколькими движениями: кон­чиками всех четырех пальцев совершать снизу вверх гребнеобразные движения, опираясь большими пальцами на лобную или теменную части головы. Цель движений - увеличить угол, образованный нижним краем затылочной кости и шейными позвонками, выпрямляя гиперлордоз верхнешейного отдела.

Другой прием можно выполнить в положении ребенка на животе, когда подушечки больших пальцев совершают движение снизу вверх с достаточной силой, направляясь от самых нижних доступных пальпации точек в месте соединения головы и шеи к бокам и центру затылочной кости. В ответ на ваши целенаправленные действия вдавление затылоч­ной кости уменьшится и со временем развитие костей черепа у ребенка будет протекать нор­мально, так как процесс саморегуляции организма благополучно завершит решение вашей задачи.

Устранение симптома короткой шеи. Применяем манипуляцию по разблокированию плечелопаточных мышц и устранению ригидности мышц шейного отдела. Массаж шеи про­изводится в поперечном направлении с обязательным использованием экстензии (растяже­ния) с использованием веса ребенка, а также растягиванием верхних конечностей по про­дольной оси.

Фото 110

Устранение опоры ног на цыпочки. Массаж пояснично-крестцового отдела и нижних конечностей непременно с тракцией по продольной оси. Упражнения для устранения туго- подвижности в тазобедренном суставе с разведением в стороны ног, согнутых в тазобедрен­ном и коленном суставе. Опора ног на цыпочки устраняется после разблокирования голено­стопного сустава таким образом: пациент лежит на животе, нога согнута в коленном суставе под углом 90°. Бедро зафиксировано чуть выше подколенной ямки левой рукой массажиста. После предварительно проведенного массажа в области голеностопного сустава обхваты­ваем пятку и предплюсну ребенка правой рукой (между указательным и средним пальцами или между большим и указательным) и производим растягивающее движение (тракцию) вертикально вверх. При заблокированном голеностопном суставе произойдет щелчок, сви­детельствующий об увеличении расстояния между двумя суставными поверхностями. Если голеностопный сустав «сползает» на стопу с внутренней стороны - говорят о вальгусной установке стопы. Если с внешней - то это варусная стопа. И то и другое устраняется прие­мами растягивания сустава и укрепляющего массажа мышцы с соответствующей стороны. Никогда не растягивайте нормальный сустав, особенно если он имеет слабый мышечно­суставной аппарат. Это может привести к серьезным нарушениям в функционировании конечности.

Для того чтобы ребенок опирался на полную стопу, а не на цыпочки, необходимо вос­становить анатомическое равновесие всех пальцев стопы, особенно больших. Посмотрите, как сокращены сухожилие длинного сгибателя большого пальца и подошвенная связка. Она начинается от нижней поверхности пяточной кости, идет вдоль стопы и прикрепляется вее­рообразно к основанию всех плюсневых костей. Расслабьте ее массажем по методу «вось­мерки» и производите растягивание пальцев сильными волнообразными движениями до получения щелчка. В норме, если пальцы не нуждаются в экстензии, щелчка не будет.

Мы рассмотрели основные приемы массажа и пассивных упражнений для малыша.

Отдаленные результаты таковы: в возрасте 7 месяцев ребенок хорошо сидел, вставал на ножки. Пошел в 11 месяцев. В настоящее время (3 года) с учета невролога снят, отклонений в речевом и психо-физическом развитии нет.

III. Мальчик трехнедельного возраста.

Диагноз: перинатальное (послеродовое) поражение ЦНС гипоксически-травматиче- ского генеза, гипертензионно-гидроцефальный синдром. Фон: недоношенность I степени (34-35 недель), второй плод из двойни. Мышечная гипотония. Стопы в эквинусном положе­нии, асимметрия тазобедренных складок, ограничение движения в тазобедренном суставе. Заключение нейросонографии: последствия перенесенной лейкомаляции. Дилатация (рас­ширение) боковых и III желудочков. Признаки умеренной внутричерепной гипертензии.

Пальпаторное исследование: голова вытянута в передне-заднем направлении, заты­лочные мышцы спастичны, шея короткая, места прикрепления грудинно-ключично-сосце­видной мышцы спазмированны и болезненны. Лопатки плотно прижаты к стенке грудной клетки, верхние конечности спастичны, не поднимаются выше горизонтального уровня, опора ног на цыпочки, нижние конечности спастичны, при разведении ног отмечается болез­ненность.

Поднимаем ребенка в вертикальном положении, держа за грудную клетку в области подмышек. Поворачивая его в боковые стороны, поднимая и опуская вверх, почувствуем мышечный тонус. Мы обнаружим, что тело ребенка сжалось, голова втянулась в плечи еще больше, руки плотно прижались к бокам, вы не можете не только приподнять ручки малыша, но даже не сможете захватить его руками выше горизонтального уровня нижнего края лопа­ток - настолько сильна спастичность его мышц. Нижние конечности согнуты в коленном суставе. Вы чувствуете спастичность мышц спины и межреберных мышц и совсем не ощу­щаете пластичности детской мускулатуры и пружинистости движений суставов, без чего невозможна координация движений.

Фото 111. Косолапость

	Фото 114. Приседания. Формирование правильной стопы

Фото 115

Фото 116. Косолапость

При укладывании ребенка на живот он тотчас подворачивает голову под себя и при­поднимает таз. Выпрямить ножки ему почти невозможно.

Задача. Расслабить спастичные мышцы, понизить рефлекторную возбудимость в мыш­цах, гипертонус, синдромом короткой шеи.

ВЫПОЛНЕНИЕ. Сначала выполняем поглаживание, которое вызывает ускорение артериального и венозного кровотока в коже, повышение лимфооттока, улучшает питание и дыхание кожи, улучшает поглощение кислорода и отдачу углекислоты. Находящиеся в коже тончайшие нервные окончания, потовые и сальные железы начинают лучше функциониро­вать, кожа очищается от частичек эпидермиса, становится эластичной и упругой. Поглажи­вание от периферии к центру по ходу лимфатических сосудов и вен.

Поглаживание головы производится по направлению сверху вниз и снизу вверх, от центра лба к вискам и вниз по задней поверхности шеи. Поглаживание головы обеими ладо­нями одновременно со стороны лба и затылка, а также височных областей снизу вверх успо­каивает ребенка и уменьшает внутричерепное давление.

Поглаживание постепенно переходит в растирание, которое выполняется круговыми и эллиптическими движениями против тока крови и лимфы. Кожа при этом сдвигается. Расти­рание способствует размягчению тканей, улучшению сократительной способности мышц, увеличению объема движений в суставах, а также удалению продуктов распада и поступле­нию питательных веществ в ткани.

Разминание используется для массажа глубоких мышц в тех местах тела, где есть воз­можность захватить части тканей и приподнять их над подлежащими частями (верхние и нижние конечности, паравертебральная область). Разминание способом растяжения и сдви­гания на всех участках, включая область головы и особенно затылка. Разминание, усиливая кровообращение в мышцах, способствует нарастанию их массы и нормализации тонуса и пластичности мышц.

Вибрационный метод оказывает большое влияние на нервную систему, способствует проторению новых нервных путей, вызывая усиление и даже восстановление угасших глу­боких рефлексов. Вибрация оказывает местное воздействие на доступные концам пальцев нервы и нервные узлы, способствует растягиванию и прижиманию нерва (иногда болезнен- ного), приведению его в колебательное состояние по всей длине вплоть до конечных развет­влений нервов, распространяясь вглубь по типу резонанса.

Массаж нервов и нервных узлов начинают от нервных стволов по ходу нерва.

Вибрационный массаж применяют при массаже головы, межреберных нервов, луче­вого и локтевого срединного нерва на верхних конечностях, седалищного, бедренного, мало­берцового и большеберцового на нижних конечностях. Вибрацию и массаж нервов новоро­жденным производят в форме легких сотрясений и ритмических колебательных движений в продольном и поперечном направлении подушечками пальцев. Сильное нажимание на нерв­ный узел и нервное окончание может привести к параличу.

Массаж головы. После легких движений поглаживания теплыми ладонями сближаем лобную и затылочные части, вытянутые в передне-заднем направлении, производя при этом небольшую вибрацию. Затылок, лопатки, скелетное вытяжение за скуловые дуги с целью самопроизвольного вправления ротационного смещения атланта. Работа с крестцовым отде­лом и тазобедренным суставом, отведения в положении сгибания.

Функционирование поз ребенка в процессе его развития происходит в следующем порядке [66, с. 41]:

- держит голову;

- лежит на животе, упирается на предплечья;

- лежит на животе, упираясь на ладони выпрямленных рук;

- стоит на четвереньках;

- сидит;

- стоит на коленях;

- стоит на одном колене;

- стоит у опоры;

- стоит без поддержки.

Функционирование движений ребенка в следующем порядке:

- поворачивает голову;

- захватывает и бросает предметы;

- переворачивается со спины на живот и с живота на спину;

- ползает на животе;

- встает на четвереньки;

- садится самостоятельно;

- ползает на четвереньках;

- встает из опоры;

- ходит вдоль опоры;

- ходит самостоятельно;

- встает без опоры;

- залезает на стул;

- бегает;

- ходит, огибая препятствия;

- соскакивает с небольшой высоты;

- прыгает на двух ногах;

- ходит по наклонной плоскости с поддержкой;

- ходит по наклонной плоскости самостоятельно;

- перешагивает препятствия;

- поднимается по лестнице приставным шагом;

- поднимается по лестнице обычным шагом.

Развитие рук:

- движение всей руки;

- движение от локтей;

- движение кисти;

- ротационные движения;

- захват ладонью;

- захват пястью;

- пинцетный захват.

Последовательность освоения гимнастических упражнений полностью соответ­ствует естественной последовательности развития базовых движений на первом году жизни.