<<
>>

Пальпация

Как мы уже отмечали, кожа человека обильно снабжена рецепторами, железами выде­ления и секреции, связана со всеми внутренними органами многообразными рефлектор­ными связями и выполняет важнейшие функции в организме.

На подушечках пальцев руки на 10 квадратных мм приходится в среднем 230 рецепторов. Умение пальпировать зависит от природных качеств массажиста, но также от длительной практики, тренирующей чувстви­тельность кожи на подушечках пальцев.

Фото 10

Сдвигая и растягивая кожу на различных участках тела, ощущая при давлении на ткани различные ее слои, отодвигая один слой за другим, мы различаем подкожную клетчатку, мышцы, фасции, надкостницу и сухожилия, а также нервы и кровеносные сосуды.

Пальпацией можно определить уплотнения, набухания, затвердения, узелки, углубле­ния, повышение напряжения и снижение тонуса тканей, а также их консистенцию, сопроти­вляемость, температуру и влажность, эластичность. При нормальной эластичности кожная складка после захвата большим и указательным пальцами должна расправиться сразу после отнятия пальцев. Если это происходит постепенно - эластичность снижена. Эластичность определяется в области тыла кисти, на локтевом сгибе, груди и животе.


Фото 11

Пальпаторно легко определить состояние болезненности нервных стволов по ходу нерва в местах его выхода: лицевого, затылочного, седалищного.

Вокруг неиспользуемых при движении мышц и суставов начинает интенсивно разра­статься соединительная ткань, еще больше препятствуя вовлечению их в движение. Над этими зонами наблюдается ограничение подвижности кожи, подкожной клетчатки по отно­шению к фасциям, нарушение кожного рельефа, болезненность при пальпации, плотность. Можно определить даже незначительные смещения суставных поверхностей, места ушибов и остаточных контрактур, едва заметные пружинящие точки, которые остаются в мышцах и коже в виде хрустящих солевых отложений, пульсирующих закупоренных сосудов, сжа­тых мышечными спазмами болезненных нервных отростков, отечности тканей вследствие лимфостаза, который может быть вызван спазмом мышц и фасций и сужением в них отвер­стий для сосудов и нервов. Нарушение баланса ткани из-за ее напряжения мешает нормаль­ному крово- и лимфообращению и нервной проводимости. Напряженная соединительная ткань при пальпации оказывает выраженное сопротивление, а здоровая - не оказывает. Здо­ровая соединительная ткань имеет нормальную реакцию на массаж, а измененная - болез­ненна. При массаже измененной ткани вызывается ответная реакция со стороны внутрен­него органа в случае нейрогенной дисфункции, что выражается в увеличении кровотока и обмена веществ.

Пальпаторное исследование новорожденных

Пальпаторное исследование новорожденного начинается уже тогда, когда вы берете его на руки. Две ладони, обхватывающие тело ребенка, не только удерживают его в безопас­ном положении, но и помогают вам получить о малыше много информации благодаря реце­пторам кожи.

Первый вариант. Вы поддерживаете ребенка в вертикальном положении при помощи ладоней, осторожно, но крепко обхватывающих грудную клетку в области подмышек. Чтобы разместить ладони удобнее, вы слегка перебираете пальцами, чтобы определить наиболее комфортное для малыша место фиксации (не сжимать сильно грудную клетку, не пережи­мать кровеносные сосуды и т д.).

Но в ответ на ваши попытки переместить ладони, вы встречаете сильное мышечное сопротивление: ручки малыша еще сильнее прижимаются к грудной клетке, препятствуя

38

движению ваших рук, а межреберные мышцы неестественно сокращаются. Вы с большим трудом можете добраться до подмышечной области или не сделаете этого вообще. На ваш вопрос, как мама справляется с купанием малыша и обработкой его кожных складок, она ответит, что эта манипуляция для нее труднодоступна, так как ручки малыша слишком сильно прижаты к телу. Кожа в этом месте обычно имеет покраснение и обилие мокнущих складок.

Результат вашего поверхностного обследования может свидетельствовать о спастиче­ском парезе верхних конечностей у ребенка.

Второй вариант. Вы взяли на руки новорожденного ребенка. Но что это? Его тело едва не выскользнуло из ваших рук. Почему это произошло? У ребенка снижен мышечный тонус. Поэтому тело ребенка, не оказав вам сопротивления, сжалось как пружина по гори­зонтальной оси и устремилось вниз под тяжестью собственного веса. Ваши ладони надея­лись встретить поддержку в области подмышек, где опущенные вниз руки создали бы пре­пятствие для скольжения вниз. Но вялые руки не сопротивлялись. Они поднялись вверх, демонстрируя расслабленность плечевых суставов.

Вполне возможно, что вы обнаружили у ребенка вялый парез верхних конечностей.

Если взять ребенка на руки в вертикальном положении, то его головка может беспо­мощно свисать (назад, вперед или набок). Какие мышцы участвуют в удержании патоло­гичной позы сгибания с запрокидыванием головки назад? Сгибанию головы и шеи назад способствует двустороннее сокращение ременной мышцы головы и шеи. При двустороннем сокращении грудино-ключично-сосцевидной мышцы голова запрокидывается назад, при одностороннем - поворачивается в противоположную сторону, а лицо - вверх. Грудино-клю­чично-сосцевидная мышца начинается от верхнего края грудины и грудинного конца клю­чицы, тянется косо вверх и прикрепляется к сосцевидному отростку височной кости. Эти точки надо запомнить.

Разгибание и вращение головы производят короткие затылочно-позвоночные мышцы, которые расположены между затылочной костью, атлантом и осевым позвонком. Эти точки соединения головы с шеей являются одними из ключевых регионов позвоночника.


Фото 12

Разгибание позвоночника, наклон его в стороны, вращение производят длиннейшие мышцы спины - остистая и поперечно-остистая. Поднимает лопатку вверх и медиально ром­бовидная мышца, которая начинается от остистого отростка двух нижних шейных позвон­ков и четырех верхних грудных и прикрепляется к медиальному (лежащий кнутри) краю лопатки. Это - вторая ключевая зона позвоночника. При сокращении ромбовидной мышцы верхний угол лопатки тянется кверху, одновременно опускается ее латеральный (боковой) угол. Если мышцы находятся в постоянном напряжении (контрактуре), то лопатки у ребенка будут находиться в этом неправильном положении. При исследовании мышцы мы опреде­ляем ее тонус, переход к сухожилию, место его прикрепления. Когда пальпируем кость, рас­познаем бугры, шероховатости и переход к суставу.

Мышечный тонус оценивается по степени упругости мышц, по тому сопротивлению, которое оказывают мышцы при пассивном движении.

Состояние среднего напряжения является нормой. При понижении тонуса в мышце определяется дряблость и вялость. Если тонус повышен - мышца будет плотной и ригидной.

Одни мышцы склонны к спазму, укорочению и гипертонии: сгибатели на верхних конечностях; мышца, поднимающая лопатку; стериальная часть большой грудной мышцы; разгибатели спины; квадратная мышца поясницы; грушевидная мышца; сгибатели колена; мышца, напрягающая широкую фасцию бедра; прямая мышца бедра; икроножная мышца. К расслаблению и псевдопарезу склонны: большие, средние и малые ягодичные мышцы;

широкие мышцы бедра; передняя большеберцовая мышца; малоберцовая мышца; мышцы живота; нижние стабилизаторы лопатки (передняя зубчатая мышца, средний и каудальный отделы трапециевидной мышцы), ромбовидные мышцы; поверхностные и глубокие сгиба­тели шеи.

Например, при повреждении плечевого сустава во время родов затормаживаются и атрофируются дельтовидная, подостная и надостная мышцы; спазматически сокраща­ются грудные мышцы, широчайшая мышца спины, подлопаточные мышцы. При понижен­ном мышечном тонусе обычно расслаблены ахилловы сухожилия, что приводит к подвы­вихам в голеностопном суставе. Повышенный мышечный тонус прямых мышц бедра и подвздошно-поясничной мышцы способствует сгибательно-приводящей ротационной уста­новке в тазобедренном суставе.

Такие незначительные спинальные нарушения, как негрубая кривошея, асимметрия стояния плечевого пояса (одно плечо несколько выше другого), отстояние лопаток и гипо­трофия над- и подостных мышц, гипотония мышц и слабость в руках, являются элементами вялого парапареза. Эти нарушения указывают на повреждение шейного отдела позвоноч­ника и объясняют причину появившихся у ребенка головных болей, мозговых сосудистых кризов, раннего шейного остеохондроза. У таких детей часто наблюдается защитное напря­жение шейно-затылочных мышц, которое видно на расстоянии.

Возьмите ребенка на руки, поддерживая тазовую область левой рукой, а основание черепа - правой. Вы почувствуете давление на вашу руку, потому что голова запрокидыва­ется назад с достаточной силой. Если вы выпрямите запрокинутую шею ребенка и будете удерживать голову по средней линии на одном уровне с позвоночником или попытаетесь привести ребенка в «позу эмбриона», он заплачет и что есть сил будет стараться высвобо­диться, повернуть голову на правый или левый бок. При пальпации шеи вы обнаружите два плотных мышечных тяжа вдоль шейного отдела позвоночника.

Они прикрепляются к затылочному бугру, образуя в месте прикрепления мышечное напряжение. Эти ригидные мышцы формируют шейный гиперлордоз и ухудшают ликворо­динамику и кровообращение в этом отделе, а также нервную проводимость в ретикулярной формации. Сложите ребенка в позу эмбриона - он тотчас высвободится и не сможет при­близить подбородок к коленям из-за болезненности и одностороннего спазма околопозвон­ковых шейных мышц.

В области таза также наблюдается асимметрия мышечного тонуса.

При пальпации крестцового отдела вы можете обнаружить неровную поверхность выпирающих позвонков. Кожа в области соединения крестцовых и копчиковых позвонков плотно прижата к надкостнице, сдвинуть ее можно лишь при усилии с вашей стороны. Итак, вы определили асимметрию мышечного тонуса у новорожденного в связи с заблокированно- стью ключевых регионов позвоночника - шейно-головного и пояснично-крестцового соеди­нений.

Исследование головы. Чистыми и теплыми руками прикасаемся к теменной части головы ребенка, лежащего на животе. Рука массажиста движется уверенно, но ее прикос­новение почти невесомо. Обнаруживаем большой родничок по ходу швов на месте сближе­ния двух половинок чешуи лобной кости и теменных костей. Родничок можно только слегка погладить, чтобы определить его границы и убедиться, что он не напряжен и не западает. И то и другое свидетельствует о нарушениях и необходимости показать ребенка врачу. Между костями черепа у новорожденных имеются пространства размером около 3 мм, заполнен­ные соединительной тканью - швы. Со временем соединительнотканная прослойка стано­вится едва различимой, но в первые дни швы достаточно широкие и несросшиеся, поэтому касаться головы новорожденного необходимо с большой осторожностью.

Продолжаем исследование в положении ребенка на спине. Обеими раскрытыми ладо­нями легонько обхватываем голову новорожденного и пальпируем кожу, которая в норме должна быть мягкой, эластичной и образовывать складку при ее смещении. Руки перемеща­ются с затылка на боковые стороны черепа и слегка нажимают на крупные теменные кости возле макушки.


Фото 13

Затем подушечками больших и указательных пальцев слегка нажимаем на кости черепа от надбровных дуг к теменной и височным областям и далее сверху вниз, к затылочным костям. Этим мы определяем места захождений костей друг за друга.

Тренированная рука опытного массажиста тотчас находит место нарушения, для срав­нения касаясь остальных участков головы легким поглаживающим движением, чтобы еще раз убедиться в правильном решении. Голова у здорового новорожденного симметрична, и руки массажиста не встречают каких-либо выпуклостей и бугров по ходу швов, а также ощу­тимого расстояния между ними. Отклонением от нормы будет асимметрия формы головы, наличие бугров и захождений костей черепа, глубокие и подвижные кожные складки на голове, а также почти полное отсутствие кожных складок, как будто на ребенка надета плот­ная кожаная шапочка, ограничивающая дыхание черепа. Казалось бы, можно легко испра­вить асимметрию головы новорожденного, ведь структура его черепа позволяет гибким костям и податливым соединительнотканным мембранам принять необходимую форму, вер­нуться к той, что создала природа. И поэтому вы будете удивлены, если встретите двух­недельного ребенка, чья голова при пальпации окажется жесткой. Обычно это случается в затылочной области, где ригидные шейные мышцы прикрепляются к затылку и образуют плотную, словно каменную поверхность. В этом случае у ребенка произошло повышенное отложение кальция в костях черепа.

Целью массажа здесь будет воздействие на кости черепа и обеспечение в них нормаль­ного обмена и кровообращения. Расслабив затылочные мышцы и «разрыхлив» надкостницу, вы поможете кости правильно развиваться. Большое значение здесь имеет определение гра­ниц между затылочными, височными и теменными костями. При определении швов, соеди­няющих две половинки кости, определяется степень закрытия швов, податливость краев плоских костей черепа. Особенно интересен в исследовании метопический шов, соединяю­щий две половины чешуи лобной кости. Подушечками указательного или среднего пальца слегка прижимаем кожу в центре переносицы и совершаем штриховые «ползущие» движе­ния вертикально вверх, до родничка. Можно почувствовать продольный бугорок, который свидетельствует о захождении костей друг за друга. При микроцефалии этот шов выступает четко и на рентгенограмме.

При гидроцефальном синдроме шов будет широким и не-сросшимся. Целью массажа в первом случае будет сглаживание неуместной бугристости, во втором - осторожное сбли­жение к центру лба лобно-височных участков во время купания ребенка, а также расслабле­ние напряженной затылочной мышцы, которая является антагонистом лобной мышцы.

При исследовании лица мягкими прикосновениями подушечками пальцев опреде­ляем чрезмерное напряжение мышц, затрудняющих акт сосания (чтобы устранить его, надо слегка растянуть к уголкам рта кожу над верхней и нижней губой); напряжение мышц, вызы­вающих асимметрию щек и носогубного треугольника.

Исследуем состояние височно-нижнечелюстного сустава, определяя болезненность и напряжение, которые надо устранить легкими и мелкими круговыми движениями вокруг суставов при открытом рте, захватывая область вокруг ушей и под подбородком.

Исследование шеи. Всегда болезненны у новорожденных места прикрепления гру­динно-ключично-сосцевидных мышц (от верхнего края грудины и грудинного конца клю­чицы к сосцевидному отростку височной кости), но при травме шейного отдела, кривошее и симптоме короткой шеи болезненность еще более выражена. Тем не менее необходимо исследовать кости ключицы, обнаружить впадинки надключичных и подключичных ямок на всем их протяжении. Возможно, вам придется освобождать прижатые спазмированными мышцами области сонных артерий, питающих мозг, а эта процедура очень не нравится малышу. Для этого надо подушечками указательных и средних пальцев определить верх­ние края ключицы и, углубляясь круговым разминанием в надключичную ямку, исследовать ее края с внутренней стороны штриховыми горизонтальными движениями. Здесь уместны приемы точечного массажа.

Исследование спины. Спину и грудную клетку сначала пальпируем поглаживанием подушечками больших пальцев, определяя равномерность мышечного тонуса и болезнен­ность точек, вызванных чрезмерным напряжением мыщц. Пальпировать позвоночник у новорожденных нельзя, так как он пока слаб и не защищен. Паравертебральная мускула­тура и межреберные мышцы пальпируются подушечками указательного и среднего пальцев осторожно.

Исследование конечностей. При исследовании конечностей вы должны тщательно пропальпировать все мышцы рук и ног, обращая особое внимание на состояние суставов, их форму, наличие деформаций, отечность, цвет кожи, амплитуду движений суставов. Дви­жение производят в направлении допускаемой формы исследуемого сустава, затем опреде­ляется пассивная подвижность согласно физиологической направленности движения. Дви­жения в плечевом суставе возможны по всем осям; сгибание в локтевом суставе возможно до угла 30-40°, а разгибание до 180°; в лучезапястном суставе сгибание - 110-115°, разги­бание - 135-160°; в пястно-фаланговом суставе сгибание возможно до 90°, разгибание до 180°; в тазобедренном суставе движение возможно по трем осям - сгибание бедра до 70°, отведение до 120°, приведение - за срединную линию.

Может быть, вам не понравится излишняя напряженность мышц и сухожилий или слишком слабым разболтанный, неустойчивый сустав - невозможно предвидеть и расска­зать обо всех случаях нарушений, которые встретятся вам в практике.

При исследовании верхних конечностей обращается внимание на болезненность и напряженность мышц-сгибателей, состояние мышечного тонуса в области плечевого сустава и лопатки, сухожилий в области запястья. Проверьте амплитуду движения всех суставов верхней конечности (см. в пассивных движениях).

При исследовании нижних конечностей можно применить такой прием. Ребенок лежит на животе. Левой рукой вы фиксируете его спинку, а большим и указательным паль­цами правой руки или между указательным и средним пальцами (если ребенку 2-6 недель) захватываете его стопу. Затем начинаете легонько растягивать нижнюю конечность на себя по продольной оси. Вы можете определить контрактуру коленного сустава, его неполное разгибание. До трех месяцев у ребенка коленный сустав может (и должен) находиться в положении сгибания. Отличить норму от патологии поможет ваше умение пальпировать. У здорового ребенка коленный сустав почти полностью распрямится при небольшом усилии с вашей стороны, и это не будет болезненным для ребенка. Ребенок при этом лежит на спине, а вы фиксируете его бедро левой рукой. Большим пальцем правой руки вы легонько нажи­маете на голень чуть ниже коленного сустава, под наколенником.

Коленный сустав распрямится, и вы ощутите, что ваше давление могло быть продол­жено, так как эластичные связки позволят мягко завершить разгибание, словно сустав посте­пенно утопает в упругих хрящевых тканях.

Но если вы встретите вместо пружинистости сопротивление, короткий жесткий блок - это значит, что в суставе есть ограничение движения, он не свободен и заблокирован мышеч­ной или суставной контрактурой.

Нечто похожее происходит при использовании приема выжимания или техники «дое­ния», когда рука массажиста разминает сверху вниз конечность плотно сомкнутыми паль­цами. В конце этого движения вы можете ощутить, как в голеностопном суставе вме­сто податливости мышц и сухожилий вы неожиданно встретили обратную пружинистость сустава, который вместо свободного расслабления резко сократился. Это неожиданно, потому что все остальные мышцы нижней конечности ребенка были нормальными и даже слабыми. И только обилие поперечных складок в области ахилловых сухожилий да опора ног на цыпочки вызывали вашу тревогу. Этот участок, который вы обнаружили при помощи пальпирования, нуждается в длительном и настойчивом массаже. Необходимо расслабить чрезмерно напряженные участки задней и передней поверхности мышц и сухожилий в обла­сти голеностопного сустава, на сгибе, потому что без этой упорной работы трудно ожидать хорошего результата. При этом очень осторожно относиться к упражнениям на сгибание и вращение стопы. Слишком большое усердие может вызвать разболтанность сустава и его неустойчивость. При исследовании пальцев ног вы можете также ощутить обратную пру- жинность - при потягивании пальцев на себя по линии их продолжения вы можете обна­ружить резкое сопротивление и стремление спастичных мышц втянуться назад. При этом кожные складки на сгибах суставов пальцев будут глубокими и болезненными.

При выполнении таких манипуляций, как растягивание конечности по продольной оси, необходимо соблюдать осторожность, не повредить чрезвычайно слабые связки новоро­жденных и не сместить суставные поверхности. Это касается всех крупных суставов: плечелопаточного, локтевого, лучезапястного, а также тазобедренного, коленного и голе­ностопного.

Пальпируя тело ребенка, вы уже мысленно подготавливаете такие приемы массажа, которыми вы будете «стирать» болезненную ткань с созданного Богом совершенного чело­века. Вы как бы «процеживаете» ребенка сквозь свои пальцы и отбрасываете «застрявший» в живых тканях нездоровый балласт - уплотнения, контрактуры и боли. Несомненно - к человеку, который взял на себя труд помогать больным и беззащитным, обязательно придет мастерство, выстраданное на этом нелегком пути. Каждый ваш успех запомнит ваше сердце, и этот личный опыт вас не подведет.

<< | >>
Источник: Нина Александровна Абрашина. Лечебный и профилактический массаж для детей с нарушениями развитияЛечебный и профилактический массаж для детей с нарушениями развития: Флинта, Наука; М.;2009. 2009
Помощь с написанием учебных работ

Еще по теме Пальпация:

  1. Пальпация костей
  2. Пальпация
  3. Пальпация
  4. ПАЛЬПАЦИЯ
  5. Осмотр:
  6. Фрагмент истории болезни
  7. Фрагмент истории болезни
  8. Методика обследования и семиотика поражения
  9. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ПОДКОЖНОЙ ЖИРОВОЙ КЛЕТЧАТКИ
  10. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ КОЖИ
  11. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ СИСТЕМЫ ДЫХАНИЯ
  12. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ