ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ГРУДНОЙ СТЕНКИ

Профилактика и лечение гнойно-воспалительных поражений мягких тканей грудной стенки является ак­туальной и сложной проблемой со­временной хирургии. Это обусловле­но особенностями топографоанатомических взаимоотношений органов и систем грудной полости, своеобра­зием микроорганизмов — возбудите­лей этих заболеваний и трудностью хирургического лечения таких боль­ных. Практический врач должен знать особенности симптоматики, ди­агностики и лечения гнойных забо­леваний и осложнений ран груди.

Гнойная инфекция в мягких тка­нях грудной стенки чаще всего развивается вследствие открытых или закрытых повреждений и оператив­ных вмешательств на органах груди.

Таким образом, первичное микроб­ное загрязнение наступает в момент травмы, а вторичное—в процессе лечения, нередко при условии внутригоспитального инфицирования.

Раневая инфекция в мягких тка­нях грудной стенки чаще всего раз­вивается после огнестрельных ране­ний груди. Так, в годы Великой Отечественной войны 1941—1945 гг. у 42% раненных в грудь после первичной хирургической обработки ран этой области приходилось вы­полнять повторные операции по по­воду гнойных осложнений. Значи­тельно реже гнойно-воспалительные поражения мягких тканей грудной стенки отмечаются вследствие закры­тых повреждений.

Возникновение инфекции особен­но характерно для обширных загряз­ненных ран, содержащих большое количество нежизнеспособных мяг­ких тканей и осколков поврежденных ребер, лопатки или грудины. Основ­ными причинами прогрессирования инфекционного процесса являются несвоевременная и недостаточно ра­дикальная первичная хирургическая обработка огнестрельной раны, а также запоздалое и неполноценное лечение травматического шока. Мик­роорганизмы распространяются в глубь жизнеспособных тканей, в лим­фатические и кровеносные пути, по­сле чего резко проявляется их пато­генное воздействие, как на течение местного раневого процесса, так и на весь организм.

Опасным осложнением раневого процесса является нагноение после­операционных ран. К этому обычно ведет повышенная травматизация тканей во время операции, ощутимая кровопотеря, недостаточный гемостаз, а также загрязнение раны мик­роорганизмами по ходу вмешатель­ства. Поэтому так важно постоянно и тщательно соблюдать правила асептики и антисептики на всех этапах хирургического лечения при условии деликатной, щадящей техни­ки операции.

Гнойно-воспалительные пораже­ния мягких тканей грудной стенки могут возникать при переходе на них инфекции из полости плевры при эмпиеме, а также в случаях остео­миелита костей каркаса груди. Следует подчеркнуть нередкую возможность возникновения гнойных процессов в мягких тканях груди парадренажно, особенно при длительном пребывании трубок в инфицирован­ной плевральной полости.

При первичном бактериологиче­ском исследовании гнойных ран мяг­ких тканей груди обычно выделяют представителей гноеродных и гнило­стных микроорганизмов. Чаще всего обнаруживают в различных ассоциа­циях стафилококки, Е. coli или синегнойную палочку, протей и др. Наряду с аэробами нередко встреча­ются и неспорообразующие анаэро­бы, дающие четкие отличительные особенности в клиническом течении заболевания. Это бактероиды, пептококки, пептострептококки, фузобактерии и др.

Характер течения воспалительно­го процесса в гнойной ране мягких тканей груди во многом определяется видом возбудителя инфекции. При этом местному процессу всегда со­путствует более или менее выражен­ная общая реакция организма, про­являющаяся ухудшением самочувст­вия, усилением болей в области раны, повышением температуры тела, ха­рактерными изменениями крови (уве­личение СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг в лейкоцитарной формуле влево, лимфопения, повышение ЛИИ).

Местно инфекция обычно проявля­ется в первые 3-5 суток после операции или ранения. Реже нагноение возникает позже в результате повторного внутригоспитального инфицирования или появления вторичных очагов некроза.

Стафилококковое поражение проявляется бурным течением с классическими признаками воспаления — отеком, болезненностью, локальной гипертермией и образованием густо­го желтого гноя.

Для грамотрицательной микрофлоры, в частности для синегнойной палочки, характерно вялое затяжное течение раневого процесса с отчет­ливыми явлениями общей интокси­кации.

Анаэробная неклостридиальная инфекция проявляется массивным гнойно-некротическим поражением подкожной жировой клетчатки, фас­ций или мышц с быстрым распро­странением воспалительного процес­са на соседние анатомические облас­ти. Характерно, что на ранних ста­диях местная симптоматика бывает выражена слабо. Наиболее постоян­ным симптомом является значитель­ная локальная боль, отек мягких тканей при полном отсутствии при­знаков демаркации. При рассечении подкожная клетчатка тусклая, не кровоточит, отмечается обилие некротизированных мышц и фасций. Экссудат имеет грязно-серую или коричневую окраску с резким непри­ятным запахом. Все это развивается на фоне тяжелейшей общей интокси­кации, вплоть до развития бактери­ального шока.

Диагностика инфекционного про­цесса в мягких тканях грудной стенки должна включать тщательную широ­кую ревизию раны, что обычно по­зволяет получить полное впечатление о степени распространения гной­ного очага. Для установления вида микроорганизмов производят сроч­ную микроскопию мазков-отпечатков, взятых из глубины раны. В дальней­шем более детальные результаты бак­териологических посевов окончатель­но подтверждают этиологический ди­агноз с определением чувствительно­сти возбудителей инфекции к антибио­тикам и другим химиопрепаратам.

Существенную помощь в диагно­стике гнойно-воспалительных поражений мягких тканей грудной стенки оказывает лучевое исследование, осо­бенно на ранних стадиях патологи­ческого процесса и при его глубоком расположении. Для этого могут быть использованы как традиционный рентгенологический метод, так и но­вые способы медицинской визуали­зации: эхография, КТ, МРТ. Особен­ности получаемых при этом изобра­жений зависят от вида инфекции (газообразующая или негазообразующая) и распространенности патоло­гического процесса (ограниченный или разлитой).

В соответствии с этим рентгено­логически анаэробная инфекция с газообразованием может отобра­жаться перистым рисунком, обуслов­ленным распространением газа меж­ду мышечными слоями, либо скоп­лением газа в виде небольших пу­зырьков или в форме газового абс­цесса с наличием в нем горизонталь­ного уровня жидкости.

Сложнее рентгенодиагностика инфекции без газообразования. При этом снимки необходимо произво­дить при малом анодном напряжении на рентгеновской трубке (так назы­ваемые мягкие рентгенограммы) с выведением интересующей зоны в краеобразующее положение. Интер­претация рентгенологической карти­ны облегчается сопоставлением ее со снимками контралатеральной поло­вины грудной клетки в аналогичной проекции. Отечные формы инфекции мягких тканей с поражением жиро­вой клетчатки (целлюлит) и фасций (фасциит) скиалогически проявляют­ся увеличением толщины кожи и слоя подкожной клетчатки, утолщением соединительнотканных перегородок, обусловливающих ячеистый рисунок клетчаточных масс, расширением фасциально-апоневротических про­слоек, расщеплением фасций на два листка в виде двух тонких парал­лельных полос, разделенных узким просветлением за счет скопления отечной жидкости.

При некрозе и гнойном расплавлении фасций вме­сто их плотной тени появляется широкая полоса просветления. Все изображение отличается понижением прозрачности и смазанностью границ между отдельными структурными элементами мягких тканей.

При наличии наружных свищей эффективной методикой диагностики абсцессов грудной стенки является фистулография.

Эхографически воспалительные инфильтраты, флегмоны, не содержа­щие газа абсцессы проявляются зо­нами сниженной акустической плот­ности с возможным наличием в них эхопозитивных включении. Отечная форма инфекции характеризуется уменьшением эхогенности мягких тканей, увеличением их объема, по­терей структурности. При газообразующей инфекции определяются гиперэхогенные участки, дающие аку­стическую тень.

Наибольшими возможностями в диагностике гнойно-воспалительных поражений мягких тканей обладают КТ и МРТ, которые позволяют дать всестороннюю оценку патологиче­ского процесса: точную локализа­цию, распространенность, наличие капсулы и пр.

Чрезвычайно важным моментом в лучевой диагностике гнойно-воспа­лительных поражений мягких тканей грудной стенки является установление вовлечения в патологический процесс других анатомических струк­тур. Из них наиболее часто поража­ются ребра с развитием остеомиелита и хондрита.

Первыми рентгенологическими признаками остеомиелита являются нечеткость контуров ребер, появле­ние мелких очагов деструкции, зани­мающих краевое положение, появле­ние периостальных наслоений. К сожалению, все эти симптомы проявляются только спустя 2-3 недели после возникновения патологического про­цесса. В дальнейшем деструктивные изменения нарастают, происходят некротизация и секвестрация частей ребер. Переход процесса в хрониче­скую стадию характеризуется разви­тием значительного реактивного склероза вокруг участков деструкции и увеличением периостальных на­слоений. Раннему выявлению, уточ­нению характера, выраженности и протяженности патологического про­цесса способствует томография. В диагностически сложных случаях по­казана КТ, обладающая значительно большим разрешением. Правда, в связи со сложным ходом ребер их изображение на каждом из отдельных поперечных томографических срезов оказывается фрагментарным, что затрудняет оценку их состояния. На современных компьютерных томограммах это препятствие преодо­левается благодаря использованию программы, позволяющей строить объемное трехмерное изображение всей грудной клетки. Новые перспек­тивы в диагностике остеомиелита открывает МРТ, дающая возмож­ность оценивать состояние костного мозга.

В диагностике хондрита ребер традиционное рентгенологическое исследование совершенно не инфор­мативно, поскольку на рентгенограм­мах хрящи четко не отображаются. Их визуализация возможна с помо­щью КТ, так как хрящи обладают все-таки несколько большей плотно­стью, чем мягкие ткани грудной стенки. При этом могут быть выяв­лены деструктивные изменения хря­щей ребер. Наибольшими возможностями в диагностике хондритов обладает МРТ.

Основное содержание мероприя­тий по лечению гнойно-воспалитель­ных поражений мягких тканей груд­ной стенки сводится к следующему:

– создание в организме больного условий, делающих размножение воз­будителей инфекции невозможным;

– предотвращение внедрения бактерий в здоровые ткани;

– обезвреживание и выведение токсинов возбудителей;

– создание в организме условий, способствующих борьбе с инфекцией и ликвидации ее последствий.

Важнейшей составной частью лечения является хирургическая обработка гнойной раны. Она должна состоять из туалета окружности раны или разведения ее краев, иссечения нежизнеспособных, загрязненных и имбибированных кровью тканей с применением методов дополнительной обработки раны (промывание пульсирующей струей жидкости, вакуумирование, УЗ-обработка), дренирования, раннего закрытия раны (Костюченок Б.М., Карлов В.А.,1990).

В тяжелых случаях, особенно при анаэробной неспорообразующей инфекции, хирургическая обработка может проводиться повторно, многократно.

Одновременно с хирургическим воздействием на очаг инфекции необходима рациональная антибактериальная терапия с точным знанием вида возбудителя и его чувствительности к противомикробным средствам, а также весь комплекс лечебных мер, направленных на поддержку и стимуляцию организма (гемотрансфузии, иммунокоррекция, ГБО и др.), обезвреживание и удаление токсинов (инфузионная терапия, методы экстракорпоральной детоксикации).

В хирургической практике у больных, особенно после огнестрельных ранений груди, могут встречаться субпекторальные и окололопаточные флегмоны, отличающиеся значительной тяжестью течения. Успешное лечение таких осложнений возможно только с учетом анатомофизиологических особенностей этих областей.

Субпекторальные флегмоны. Ограниченные скопления гноя в пространстве между малой и большой грудными мышцами встречаются относительно нечасто. Гнойные воспаления возникают здесь как следствие ранений груди, инфекционных осложнений катетеризации подключичной вены или при распространении инфекционного процесса с соседних тканей (остеомиелит ребра, аденофлегмона). Нередко гной проникает сюда в виде затека из подмышечной ямки.

Субпекторальное пространство хорошо отграничено. Оно образовано листком собственной фасции, составляющей футляр для большой грудной мышцы, и плотной ключично-грудинной фасцией, покрывающей малую грудную мышцу. Обе фасции внизу соединяются, замыкая все пространство. Однако в ключично-грудинной фасции под ключицей имеются естественные отверстия, через которые проходят кровеносные сосуды и грудные нервы. Они и становятся воротами для дальнейшего распространения гноя. Тогда говорят о затеках в глубокое субпекторальное пространство под малую грудную мышцу, но в сущности их правильнее расценивать как флегмону подмышечной ямки.

Так как субпекторальное пространство ограничено плотными фасциями и мышцами, гнойная экссудация способствует значительному на­пряжению тканей. Все это обуслов­ливает резкий и выраженный болевой синдром в области большой грудной мышцы. В ряде случаев боль иррадиирует в плечевой сустав. Иногда болевой синдром настолько выра­жен, что больной не в состоянии ротировать плечо и двигать рукой.

Диагностика субпекторальных флегмон затруднена в связи с тем, что гнойник расположен под слоем грудных мышц и ясная флюктуация не определяется. Иногда гнойная инфильтрация распространяется на ткань большой грудной мышцы. По­следняя становится плотной и резко болезненной, на коже также появля­ется воспалительный инфильтрат. В этот период неизбежно прогрессиру­ют признаки выраженной гнойной интоксикации (тахикардия, общая слабость, головокружение, потеря ап­петита и т. д.). Нарастают лейкоци­тоз со сдвигом в формуле влево, ЛИИ, увеличивается содержание среднемолекулярных полипептидов и конечных продуктов ПОЛ.

Существенную помощь в диагно­стике может оказать пункция пред­полагаемого гнойника толстой иг­лой, УЗИ мягких тканей грудной стенки, КТ.

Лечение субпекторальных флегмон заключается в оперативном вскрытии гнойника под общим обезболиванием.

Техника операции. Больной лежит на спине, руку со стороны поражения отводят на пристав­ной столик. Разрез кожи ведут по нижнему краю большой грудной мышцы. После рассечения по­верхностных слоев и собственной фасции край мышцы приподнимают крючком и, расслаивая ткани, следуют по внутренней ее поверхности, проникая в межмышечный промежуток. Выпуска­ют гной и промывают полость антисептическим раствором. При обширных гнойниках делают до­полнительный разрез под ключицей и параллель­но ей. Рассекают покровы и собственную фасцию, тупым путем разъединяют пучки большой груд­ной мышцы, щадя сосуды и нервы, подходящие к ней через ключично-грудинную фасцию.

При образовании гнойного скопления в глу­боком субпекторальном пространстве (подмы­шечная ямка) в него проникают из тех же разрезов, эвакуируют гной и обследуют возможные пути затеков в смежные области. По окончании вмеша­тельства полость гнойника дренируют, используя двухпросветные дренажи. При этом двухпросветную дренажную трубку помещают на дно гнойной полости, выводя ее через отдельный разрез, произ­водимый в самой нижней точке полости (в поло­жении лежа). Двухпросветный дренаж позволяет одновременно проводить орошение и промывание антисептическим раствором гнойной полости че­рез «малый» просвет дренажа и вакуум-аспирацию через «большой» его канал (Каншин Н.Н., Абакумов М.И., 1974, и др.).

Дренирование и санацию субпекторального абсцесса или флегмоны проводят, следуя принципу последо­вательного воздействия на разные фазы раневого процесса. Так, для более быстрого отторжения некроти­ческих тканей используют протеолитические ферменты (трипсин, терридеказу, террилитин и т. д.) или мази, содержащие протеолитические фер­менты (ируксол и т. д.). После очи­щения гнойной полости от детрита и появления грануляционной ткани переходят на мазевые повязки, жела­тельно с водорастворимыми мазями (левосин, левомеколь, 5% диоксидиновая мазь и т. д.). В дальнейшем накладывают вторичные швы.

В последнее время в клинической практике при лечении гнойно-воспа­лительных поражений мягких тканей грудной стенки широкое применение получил способ обработки ран пуль­сирующей струёй жидкости (антисеп­тиком или стерильным раствором натрия хлорида) с помощью специ­ального аппарата. Раневую поверх­ность обрабатывают струёй жидко­сти с частотой пульсации от 100 до 1000 в минуту, в течение которой расходуется от 4 до 8 л.

Хорошо себя зарекомендовал ме­тод вакуумирования при лечении больных с гнойными поражениями мягких тканей грудной стенки. Суть способа заключается в том, что отрицательное давление оказывает сильное эвакуирующее действие, в результате которого происходит ин­тенсивное очищение загрязненных (инфицированных) тканей от детрита и микроорганизмов.

Предпосылкой к применению УЗ для лечения гнойных ран мягких тканей грудной стенки явились данные о его выраженном бактерицидном действии. Под влиянием УЗ в переда­точной жидкости возникает целый ряд физических эффектов (звуковое давле­ние, акустические потоки, кавитация и др.), которые способствуют механи­ческой очистке поверхности раны с последующим эмульгированием ране­вого отделяемого. Кроме того, дости­гается проникновение антибиотиков или других лекарственных веществ в зону микробного заражения на глуби­ну от 2,5 до 3 см в кожу, мышцы и т. д. и до 2—3 мм в костную ткань, обеспечивается подавление способно­сти микроорганизмов к размножению и ускорение физиологических процес­сов, благоприятствующих заживлению раны.

Ряд исследователей (Скобелкин O.K. и др., 1978) предлагают обрабатывать гнойную рану лазер­ным излучением. Методика исполь­зования лазеров в гнойной хирургии базируется на их способности уда­лять гнойно-некротические ткани, вызывая стерилизацию раневой по­верхности.

Окололопаточные флегмоны. Для этого заболевания характерно скоп­ление гноя в надостном, подостном или подлопаточном костно-фасциальных пространствах, ограничен­ных довольно плотными фасциями, прочно фиксированными к краям лопатки, а также в передней и задней предлопаточных щелях, разделенных передней зубчатой мышцей. Образо­ванию окололопаточных флегмон могут способствовать огнестрельные ранения с повреждением костей, ос­теомиелит лопатки и ребер, гнойно-деструктивные заболевания легких и плевры, а также нагноение по ходу длительно стоявших в плевральной полости дренажей.

Больные с окололопаточными флегмонами предъявляют жалобы на боли в области воспалительного про­цесса, повышение температуры тела. Позже в зоне поражения отмечается покраснение кожи, припухлость и болезненность при пальпации. При­пухлость вначале имеет плотную кон­систенцию, затем наступает размяг­чение. Иногда самым ранним при­знаком окололопаточной флегмоны является нарушение функции верхней конечности.

Диагностика окололопаточной флегмоны трудна в связи с нечетко выраженными местными проявления­ми гнойного процесса в мягких тканях.

Существенную помощь в диагно­стике окололопаточной флегмоны может оказать поисковая пункция предлопаточного гнойника, которая, как правило, носит одновременно диагностический и лечебный харак­тер, а также УЗИ мягких тканей, рентгенография и КТ.

Лечение окололопаточной флег­моны в большинстве случаев опера­тивное. Обезболивание общее. При наличии гнойного расплавления по­казано широкое вскрытие флегмоны, удаление нежизнеспособных тканей и рациональное дренирование с по­мощью двухпросветных трубок для последующего промывания полости раны раствором антисептиков.

Надостные флегмоны вскрывают разрезом, идущим параллельно ости лопатки. Рассекают ко­жу, подкожную клетчатку, поверхностную и соб­ственную фасции. Тупо разъединяют волокна тра­пециевидной мышцы, рассекают надостную фас­цию и тупым путем проникают между пучками одноименной мышцы, эвакуируют гной. Полость флегмоны обычно промывают антисептическими растворами. Операцию завершают адекватным дренированием раны двухпросветной дренажной трубкой.

Подостную флегмону вскрывают по ходу во­локон одноименной мышцы. После рассечения по­верхностных слоев и собственной фасции остро разъединяют плотный лопаточный апоневроз на протяжении от позвоночного края лопатки до зад­него края дельтовидной мышцы. Тупым путем раздвигают мышечные пучки, проходят до кости и после опорожнения гнойника дренируют рану двухпросветной дренажной трубкой. Для адекват­ности санации полости гнойника, если в этом име­ется необходимость, в лопаточном апоневрозе де­лают насечки по краям продольного разреза. Во всех случаях контролируют отсутствие затеков в поддельтовидном пространстве. Скопления гноя возможны также в изолированных фасциальных футлярах малой и большой круглых мышц. Их вскрывают и дренируют отдельными разрезами.

Переднюю и заднюю предлопаточные щели, в связи с большой трудностью топического определения гнойника до операции, чаще вскры­вают видоизмененным разрезом А.Ю.Созон-Ярошевича. Так обеспе­чивается довольно хорошее дрениро­вание без пересечения мышц, круп­ных сосудов и нервов.

Техника операции. Больного укладывают на здоровый бок, сгибают руку пораженной стороны в локтевом суставе и ротируют ее, укладывая пред­плечье на поясницу. В результате лопатка значи­тельно отходит от грудной стенки. Выполняют клюшкообразный разрез длиной 8—10 см через выступающий угол лопатки. После рассечения собственной фасции над верхним краем широчай­шей мышцы спины, которая обычно соскальзыва­ет книзу, ее дополнительно оттягивают крючком. В ране четко обозначается идущий от угла лопатки вниз и латерально нижний край передней зубчатой мышцы, являющийся основным ориентором. Кнутри от него, рассекая ножницами плотную фасцию в области лопаточного треугольника, дос­тигают обширной передней предлопаточной щели между собственно грудной стенкой и зубчатой мышцей. При скоплении в этой области гноя для ревизии или резекции поврежденных ребер рану расширяют кверху с частичным пересечением большой ромбовидной мышцы.

Следуя от нижнего края передней зубчатой мышцы по ее латеральной поверхности, проходят в заднюю предлопаточную щель на всю глубину до места прикрепления зубчатой мышцы к позво­ночному краю лопатки. Обе предлопаточные ще­ли дренируют, оставляя в ране двухпросветные дренажные трубки.

При топически точно установленных изолиро­ванных затеках переднюю предлопаточную щель вскрывают вертикальным разрезом кнутри от по­звоночного края лопатки с пересечением волокон трапециевидной, большой и ромбовидной мышц.

Доступ к задней предлопаточной щели осу­ществляют разрезом по наружному краю лопатки, точнее — по краю большой круглой мышцы. Из этого разреза при необходимости можно вскрыть и дренировать предлопаточное костно-фасциальное пространство, в том числе в сочетании с зад­ним подостным разрезом и трепанацией лопатки.

Исход гнойно-воспалительных поражений мягких тканей грудной стенки зависит от локализации и распространенности гнойника, виру­лентности микроорганизмов, состоя­ния механизмов защиты организма и адекватности проводимого лечения на разных этапах оказания помощи больным.

|
Источник: РЕФЕРАТ. ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ГРУДНОЙ СТЕНКИ0000. 0000

Еще по теме ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ГРУДНОЙ СТЕНКИ:

  1. РЕФЕРАТ. ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ГРУДНОЙ СТЕНКИ0000, 0000
  2. ГРУДНАЯ СТЕНКА/.ОСТРЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГРУДНОЙ СТЕНКИ
  3. ХРОНИЧЕСКИЕ СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГРУДНОЙ СТЕНКИ
  4. БИОЛОГИЧЕСКИ АКТИВНЫЕ ГЕЛИ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ПОРАЖЕНИЙ МЯГКИХ И КОСТНЫХ ТКАНЕЙ
  5. ТУРГОР МЯГКИХ ТКАНЕЙ
  6. ОПУХОЛИ КОСТЕЙ и МЯГКИХ ТКАНЕЙ
  7. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ МЕЗОТЕЛИАЛЬНОЙ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ (C45-C49)
  8. ДРУГИЕ БОЛЕЗНИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ (M70-M79)
  9. ОПУХОЛИ КОСТЕЙ и МЯГКИХ ТКАНЕЙ
  10. ОПУХОЛИ ГРУДНОЙ СТЕНКИ
  11. ГРУДНАЯ СТЕНКА. МОЛОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА
  12. ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДНОЙ СТЕНКИ
  13. Закрытые повреждения грудной стенки
  14. Анатомия грудной стенки