Непроникающие ранения груди

Непроникающими ранениями груди считаются такие, при которых повреждение тканей ограничивается только грудной стенкой, и раневой канал не проникает в плевральную полость. Наносятся они холодным оружием или огнестрельными ранящими снарядами (пуля, осколок).

Патологоанатомические особенности ран. Различают сквозные, слепые и касательные ранения грудной стенки.

Сквозные ранения носят характер сегментарных, имеющих входное и выходное отверстие. Размеры и вид этих отверстий зависят от применяемого ранящего оружия. Наиболее значительные разрушения в тканях вызывают огнестрельные ранящие снаряды.

Степень повреждения тканей при сквозных непроникающих ранениях может быть различной. Поверхностные ранения мало отличаются от ранений мягких тканей других областей тела. Напротив, глубокие огнестрельные ранения оказываются весьма сходными с тангенциальными и отличаются значительной травмой мышц, сосудов, нервов, костного каркаса груди.

Слепые ранения наносятся холодным оружием или огнестрельными ранящими снарядами со сравнительно небольшой живой силой. Они обычно не вызывают больших разрушений тканей, но в силу своих особенностей чаще, чем другие ранения, осложняются инфекционными процессами с гнойными затеками в ткани.

Касательные ранения грудной стенки возникают в результате действия ранящего снаряда по плоскости грудной стенки. Такие ранения представляют собой раны различной формы, величины и направления без входного и выходного отверстия. Они могут быть поверхностными, с нарушением целости лишь мягких тканей, или представляются в виде обширных рвано-ушибленных ран с повреждением всех тканей, составляющих толщу грудной стенки.

Иногда встречаются так называемые опоясывающие ранения грудной стенки, когда ранящий огнестрельный снаряд проходит под кожей вдоль ребер на значительном расстоянии от входного отверстия.

Клиника и диагностика. При поступлении пострадавшего с ножевым или огнестрельным ранением в лечебное учреждение необходимо установить какой характер имеет ранение – проникающий или непроникающий. Если проникающее ранение исключается важно уточнить, какие ткани грудной стенки повреждены, вовлечены ли в патологический процесс внутренние органы.

В случаях сравнительно небольших повреждений мягких тканей общее состояние раненых изменяется мало. Обычно это поверхностно-тангенциальные или сквозные раны с небольшим расстоянием между входными и выходными отверстиями. Небольшая болезненность вокруг раны, отсутствие выраженного кровотечения, обнаруживаемые при пальпации ранящие снаряды не вызывают сомнений в сущности повреждения.

При ранении глубоко лежащих тканей грудной стенки с большим мышечным массивом, особенно в сочетании с переломами костей, состояние раненых может быть достаточно тяжелым. Болевые ощущения обычно весьма сильные, сопровождаются кашлем, одышкой и кровохарканием. Как правило, отмечается значительное наружное артериальное и венозное кровотечение из поврежденных мышц.

Своевременность распознавания повреждений костей при непроникающих ранениях груди имеет существенное значение. В таких случаях во время хирургической обработки раны необходимо принять все меры для предупреждения серьезных гнойных осложнений.

Следует подчеркнуть, что у ряда пострадавших помимо повреждений тканей грудной клетки может возникнуть гемоторакс или гемопневмоторакс. Обычно это осложнение развивается при обширных тангенциальных или глубоких сквозных ранениях, когда в силу бокового удара пули или осколка разрывается висцеральная плевра и ткань легкого. Гемоторакс может быть и следствием повреждений межреберных сосудов.

Важно также иметь в виду возможность возникновения при таких ранениях ушиба легкого, нередко захватывающего одну-две и более долей. Такие ранения протекают очень тяжело и требуют принятия интенсивных лечебных мер. В целом, диагностика непроникающих ранений груди складывается из осмотра раны, пальпации тканей вокруг нее, перкуссии грудной стенки и аускультации. Нередко только этими приемами удается поставить точный диагноз. Существенную помощь в диагностике оказывают лучевые методы исследования, которые необходимо использовать у всех без исключения пострадавших.

При рентгеноскопии и рентгенографии удается точно оценить характер повреждения костного скелета груди, выявить наличие гемоторакса и гемопневмоторакса, оценить объем поражения при ушибе легкого (рис. 73). В ряде случаев полезным оказывается компьютерная томография и ультразвуковое исследование. При подозрении на ушиб сердца необходима также электрокардиография.

Хирургическое лечение. Основным методом лечения непроникающих ранений груди является хирургическая обработка ран. В годы Великой Отечественной войны 1941-1945 гг. она применялась у 55-60% таких пострадавших.

В случаях гемоторакса в предоперационном периоде необходимо дренирование плевральной полости широкопросветной трубкой в VI – VII межреберье по средней подмышечной линии. При среднем и большом гемотораксе кровь должна быть собрана в специально подготовленные флаконы с консервантом и реинфузирована.

Непременным условием успешного лечения пострадавших должно быть полноценное обезболивание и восполнение кровопотери.

При поверхностных повреждениях грудной стенки операцию проводят под местным обезболиванием с использованием высокоактивных анестетиков (лидокаин, тримекаин). В случаях обширных повреждений более предпочтительно общее обезболивание с искусственной вентиляцией легких.

Хирургическая обработка мягких тканей при непроникающих ранениях груди принципиально ничем не отличается от обработки ран других областей.

В целом, показаниями к первичной хирургической обработке ран груди являются: раны при всех слепых ранениях, особенно при рвано-ушибленных их краях; раны при сквозных ранениях, сопровождавшихся значительным повреждением мышц и костей, при наличии продолжающегося кровотечения или гематомах; обширные тангенциальные ранения. Не подлежат обработке обычно поверхностные тангенциальные ранения, сквозные ранения с необширными повреждениями мышц и небольшими входными и выходными отверстиями, множественные мелкоосколочные ранения.

Хирургическая обработка раны груди заключается в рассечении тканей, удалении гематом, инородных тел, иссечении обрывков фасций, размозженных мышц и загрязненных тканей, раскрытии карманов. Особенно тщательно нужно производить обработку костной раны.

Общие исходы при своевременном лечении непроникающих ранений груди вполне удовлетворительные. Летальность не превышает 1-1,5% и обычно связана с гнойными осложнениями ран.