<<
>>

ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Общеклиническое, первоочередное обследование торакальных хирургиче­ских больных с использованием физикальных методов исследования дает возможность установить, достаточно точно сформулировать первоначальную диагностическую гипотезу. Для больных, обращающихся за помощью в плановом порядке, этим обеспечивается целесообразное планирование, последовательность использования специальных инструментальных приемов исследова­ния, а также содержание лечения, улучшающее и облегчающее их состояние. В неотложных ситуациях результаты общеклинического физикального обследо­вания часто являются основными и даже единственными для выяснения диагноза остро возникших расстройств, нередко угрожающих жизни больных.

Для применения специальных приемов диагностики не во всех случаях имеются достаточное время и возможности. Тогда к помощи наиболее важных, информативных из них прибегают, ориентируясь в первую очередь на данные, полученные при физикальном обследовании, часто - уже в ходе неотложных лечебных мероприятий, подготовке больных к экстренным операционным вмешательствам.

Таким образом, качество и полнота выполнения физикального обследо­вания во многом определяют не только возможность правильного распознавания диагноза заболевания при различных патологических процессах в органах грудной полости и восстановление здоровья больных, но и спасе­ние их жизни.

Физикальное обследование включает детальное выяснение и определе­ние двух групп признаков, свойственных патологическим изменениям в органах грудной полости: субъективных и объективных.

Субъективные признаки основаны на выяснении жалоб и изменений, обративших внимание больных, анамнезе болезни и особенностях жизни, трудовой и повседневной деятельности. В случаях остро возникших неотложных состояний в органах грудной полости, при получении пострадавшим тяжелых травм или ранений, заболеваниях в раннем детском возрасте - эти сведения могут быть получены от сопровождающих лиц, родственников.

Следует иметь в виду, что при первом общении с больными круг предъявляемых ими жалоб, сведений из анамнеза болезни и жизни может быть выяснен не в полном объеме. Чаще всего больные первоначально указывают на наиболее заметные, значительные, по их мнению, изменения в состоянии здоровья. Нередко это может быть связано с общим тяжелым самочувствием, спутанным сознанием. Поэтому к выяснению субъективных признаков болезни следует обращаться повторно, неоднократно, расширяя круг важных для диагностики сведений.

Содержание и характер жалоб, предъявляемых больными с различной |патологией органов грудной полости удается расширить и конкретизировать уточняющими вопросами, ответы на которые позволяют нередко получить важные, патогномоничные для отдельных нозологических форм признаки.

Кашель - в любой из его разновидностей: сухой или влажный, как правило, достаточно достоверно указывает на связь появившегося заболева­ния с неблагополучием в легких, воздухоносных путях. Важно уточнить количество и вид отделяемой с кашлем мокроты, отсутствие или ощущение при этом неприятного запаха. Ее гноевидный характер, содержание необычных примесей (например - сколексов или фрагментов капсулы различных паразитов, принятой пищи или воды), другие изменения могут стать осново­полагающими в формировании достаточно полного представления о характере патологических нарушений в органах грудной полости, средостения.

Кровохарканье - одно из наиболее беспокоящих в числе жалоб, предъявляемых больными.

Требует уточнения, по возможности - количественной оценки степень примеси крови к мокроте. В зависимости от этого с высокой степенью вероятности можно предположить прогрессирую­щее развитие опухоли или гнойно-деструктивного процесса в легких, перенесенную ранее аспирацию инородного тела. В случаях закрытой травмы или ранения груди кровохарканье, в разной степени выраженное, указывает на повреждение паренхимы или сосудов легкого.

Боли в груди больные отмечают без видимой для них причины и гораздо чаще - в связи с получением травмы или ранения. Mестоположение, нарастающая интенсивность болей, их постоянный характер часто могут указывать на развитие в легком или грудной полости новообра­зования. Возникновение болей при дыхании и движении, исчезновение или значительное ослабление в покое - более характерны для их травматическо­го происхождения. Локализация, болевых опущений, отмечаемых или указывае­мых больными, дает возможность с достаточной достоверностью ориентиро­ваться в местоположении основных патологических изменений в грудной полости.

Одышка или в равной степени выраженный дыхательный дискомфорт - частая жалоба, характеризующая заболевание, травму или ранение лег­кого. Нередко ее появление связано с ателектазом или коллапсом значительной части легкого, уменьшением его дыхательной поверхности скопившимся в плевральной полости экссудатом, гноем, кровью или хилезной жидкостью.

Удушье - крайняя степень одышки, возникает в связи с прогресси­рующим развитием бластоматозных или гнойно-деструктивных изменений в легких, в короткие сроки возникает после тяжелого ранения или закрытой травмы груди, а также сразу после аспирации инородного тела.

Дисфагия - характеризуется жалобами на затруднение прохождения пищи при глотании, слюнотечение. Этот признак является веским основанием для предположения о поражении злокачественным процессом пищевода.

В числе жалоб более общего характера, присущих патологическим изменениям в груди и грудной полости, нередко встречаются: ухудшение обще­го состояния, нарушение сна, потеря аппетита, повышение температуры тела от субфебрильных до более высоких цифр, потливость, озноб. Эти изменения в состоянии здоровья больных, не имея явно ощущаемого ими источ­ника возникновения, указывают на длительность существования болезненных изменений в органах грудной полости, их относительно скрытное или более острое развитие. В подобной ситуации снижение с течением времени до того повышенной температуры тела при отсутствии улучшения общего состояния и самочувст­вия может свидетельствовать о снижении сопротивляемости организма больных, то есть становится одним из неблагоприятных в прогностическом отношении признаков.

Анамнез болезни или обстоятельства травмы собирают, следуя хронологической последовательности возникновения различных проявлений наруше­ния здоровья. При этом особое внимание обращают на начало их появления - внезапное или постепенное. Выясняют выраженность, остроту первых симптомов, проведенное лечение и его эффективность. Если лечение осущест­влялось в стационарных условиях - результаты проведенного в то время обследования.

Анамнез жизни часто дает ценные сведения для характе­ристики семейно-конституциональных, профессиональных и личностных особен­ностей заболевших, фона, на котором развились патологические изменения в органах грудной полости. Большое значение имеют сведения о перенесенных в прошлом болезнях и травмах, семейной склонности к бронхолегочной или иной патологии. Следует выяснить пристрастие к вредным привычкам, условия и профессиональные вредности на работе.

Подробное изучение субъективных данных физикального обследования торакальных хирургических больных в большинстве случаев является важным отправным пунктом последующего целенаправленного объективного исследования.

Объективное исследование больных начинают уже в процессе их расспроса. При этом поведение, вид больного, нередко - принимаемая им характерная поза, положение тела, манера держаться, состояние и вид кожных покровов, видимых слизистых - часто являются симптомами определенных патологических изменений в легких, органах грудной полости.

При осмотре грудной клетки отмечают тип, характер и часто­ту дыхания. Объективно (по секундной стрелке часов) определяют число дыхательных циклов в минуту. Исследуют пульсацию периферических сосудов и основные параметры пульса. В норме соотношение между частотой дыхания и пульсом составляет 1:4. Диагностическое значение имеет оценка соотноше­ния длительности вдоха и выдоха: вдох часто удлиняется при сужении в области трахеи (опухолевого или иного происхождения), иногда сопровождается своеобразным свистящим шумом (стридор). Удлинение выдоха более характерно для нарушения проходимости мелких бронхов.

Визуально оценивают форму грудной клетки, ее подвижность при дыхании, появление парадоксальной подвижности отдельных ее участков. При осмотре раненых нельзя упустить из вида ни одного «точечного» раневого отверстия на грудной стенке, так как даже мельчайший осколок может привести к опасным для жизни повреждениям внутренних органов.

Обратив главное внимание на состояние органов грудной полости, сле­дует помнить об их функциональной связи с другими системами организма. Так, тромбофлебит, флеботромбоз глубоких вен нижних конечностей может служить источником тромбоэмболии ветвей легочной артерии.

Изменение концевых фаланг пальцев в виде «барабанных палочек» или ногтевых пластинок в форме «часовых стекол» патогномонично для гнойных про­цессов в легких (бронхоэктазий, хронических абсцессов), а также длительно существующей легочно-сердечной недостаточности.

Пальпация значительно расширяет возможности выяснения изменений в органах груди. С ее помощью оценивают тургор и степень влажности кожных покровов. Последняя, чаще всего повышена, если имеются какие-либо хронические воспалительные заболевания легких с явлени­ями гнойной интоксикации. Планомерное исследование наиболее поверхностно расположенных групп лимфатических узлов - надключичных и подмышечных - позволяет оценить их состояние. Значительное увеличение отдельных лимфатических узлов, слияние в конгломераты - может указывать на распространение сюда метастазов опухоли или реакцию на воспалительный процесс в органах средостения, молочной железе. Пальпаторной оценке подлежат все необычные уплотнения, образования; - которые обнаруживают при осмотре или отмечены самими больными, причиняют им беспокойство. Взаимосвязь этих образований с патологическими изменениями в органах груди и грудной полости требует дальнейшего уточнения. Важным пальпаторным признаком выраженности, обширности травмы или ранения является локальная или распространенная подкож­ная эмфизема, патологическая подвижность и болезненность в местах переломов ребер, грудины, лопатки. Особенно полную, часто - исчерпывающую информацию получают при пальпации молочных желез в случаях возникновения здесь воспалительных процессов или новообразований.

Планомерно выполняя пальпацию, удается определить, воспринять своеобразные ощущения на грудной стенке, вызванные трением воспаленной плевры и зоны гипералгезии в месте ее наибольшего поражения.

Используя пальпацию грудной стенки во время произнесения больным слов, включающих повторяющуюся букву "р", выполняют диагностический прием, называемый «голосовым дрожанием». С его помощью удается выявить уплотнение легочной ткани различного происхождения, в том числе - вслед­ствие ушиба легкого. Ослабление голосового дрожания свидетельствует о том, что в плевральной полости между легким и грудной стенкой находится плохо проводящий звуковые колебания субстрат - экссудат, кровь, воздух. Этот признак может быть также характерен для кистозно измененного легкого.

Перкуссию выполняют, начиная со сравнительной оценки звуко­вого восприятия над правым и левый легким. Определив сторону расположе­ния патологических изменений, переходят к проведению здесь целенаправ­ленной, так называемой - топографической перкуссии. С ее помощью уточняют локализацию, предполагаемый объем и отчасти - характер патологических изменений в грудной полости. Все отклонения, обнаруживаемые при воспроизведении звукового эффекта - перкуторного тона - оценивают сопоставлением его с полученным на здоровой половине груди «ясным легочным звуком». При этом отмеченный коробочный перкуторный звук может с высокой степенью достоверности свидетельствовать о тотальном или частичном коллапсе легкого или наличии в нем большого полостного образования, гигантской кисты. Тимпанический оттенок перкуторного тона над поверхностью грудной клетки дает основание предполагать нарушение здесь проходимости мелких бронхов, кистозных изменений в паренхиме легкого.

Некоторое укорочение перкуторного звука чаще всего характеризует в

разной степени выраженный патологический процесс в том или ином отделе легкого.

Своеобразным звуковым эффектом - резким укорочением перкуторного тона, иногда обозначаемым как «бедренная тупость», - проявляется прогресси­рующее накопление в плевральной полости патологического содержимого: экссудата, лимфы или крови. Подобные изменения, воспринимаемые при перкуссии над всей или большей частью половины груди, являются в случае ее ранения одним из достоверных признаков его проникающего характера.

Аускультация, выполняемая в ходе физикального обследования, основана на слуховом восприятии и оценке, главным образом, двух признаков: соотношения силы и звучности дыхательных шумов во время вдоха и выдоха. Наиболее полную информацию в ходе аускультации удается получить при ее выполнении в положении больного стоя или сидя, свобод­ном дыхании через полуоткрытый рот. По понятным причинам эти условия не всегда удается выполнить в полной мере при обследовании больных в тяжелом общем состоянии, в неотложной ситуации и у раненых. Тем не менее, даже с учетом стесненных условий, аускультация существенно расширяет, дополняет данные других приемов физикального исследования. Нередко результаты аускультации становятся решающими в определении выбора и содержания первоочередных, наиболее неотложных лечебных и дальнейших диагностических мероприятий - пункции или дренирования плев­ральной полости, перикарда, выполнения экстренной бронхоскопии и др.

Информативность аускультации, выявляемые с ее помощью симптомы основываются на субъективном сопоставлении обнаруживаемых отклонений с привычно воспринимаемым над легкими здоровых людей «нормальным дыхатель­ным шумом» или «везикулярным дыханием», а над областью трахеи и главных бронхов – «нормальным бронхиальным дыханием», которое хорошо прослушива­ется, бывает в равной степени звучным как на вдохе, так и на выдохе.

Ослабление или отсутствие дыхания над отдельными участками или даже всей половиной груди, установленное при аускультации, свидетельствует как о местоположении, так и распространенности патологических изменений: пневмотораксе, гемотораксе, массивном скоплении плеврального экссудата. Прослушивание «бронхиального» дыхания за пределами границ его естественного восприятия дает основание предполагать уплотнение, утрату воздушности легочной ткани, занимающей в этом месте положение между крупными воздухоносными путями и грудной стенкой: при пневмонии, карнификации, ушибе легкого. Чем отчетливее прослушивается такое дыхание, тем обширнее и гомогенное уплотнение легочной паренхимы.

«Жесткое дыхание» - аускультативно воспринимаемое как с «удлиненным вдохом» отчасти напоминает нормальное дыхание с бронхиальным оттенком и патогномонично для патологических изменений, характеризующихся преимущест­венно уплотнением стенок бронхов небольшого калибра (сегментарных и субсегментарных), а также фиброзом легочной ткани: при хроническом воспалении, бронхоэктазиях, некоторых пороках развития.

«Скаддированное» - прерывистое, как бы толчкообразное дыхание, но сохраняющее при этом аускультативное восприятие нормальных дыхательных шумов, чаще всего отмечают при ограниченных по протяженности воспалитель­ных изменениях в паренхиме легких с вовлечением в процесс проходящих в ней бронхов: туберкулезе, хронических абсцессах. Скаддированное дыха­ние может быть усиленным или ослабленным - в зависимости от возникновения сочетанного плеврита, пребывания больного в лихорадочном состоянии.

Шумное, иногда слышимое на расстоянии, дыхание характерно для обширной, главным образом обструктивной патологии легких. Она встречается в случае аспирации и фиксации в просвете трахеи крупных инородных тел. Тогда же может определяться своеобразный звуковой феномен – «жужжания» или «свиста» вследствие затрудненного прохождения воздуха через стенозированный просвет дыхательных путей.

Хрипы, выслушиваемые при аускультации, чаще всего достаточно точно указывают на местоположение патологических изменений в бронхах и легких. Характерные звуковые качества хрипов свидетельствуют о разной степени активности происходящих здесь воспалительных процессов.

Сухие хрипы - обычно появляются при скоплении в бронхах вязкой трудно отделяемой мокроты. В зависимости от калибра бронхов они имеют различную звучность и тональность. По тембру сухих хрипов иногда можно достаточно точно предположить уровень поражения бронхиального дерева: он

повышается по мере уменьшения калибра бронхов. Тембр сухих хрипов, прослушиваемых над бронхами среднего калибра, воспринимается более низким. Такие хрипы могут исчезать или утрачивать свою звучность после откашливания мокроты.

Влажные хрипы - особенно крупнопузырчатые, не изменяющиеся после откашливания, свидетельствуют о возможном формировании в легком большой патологической полости: абсцесса, бронхоэктазов. В тех случаях, когда такая полость в результате длительного существования приобретает гладкую внутреннюю стенку и устойчивое сообщение с дренирующим ее бронхом - при аускультации можно определить своеобразное резонированное бронхиальное дыхание, так называемое – «амфорическое». Крепитирующие влажные хрипы характерны для скопления в дистальных альвеолярных отделах паренхимы легких экссудата или транссудата вследствие воспалительных, застойных процессов. Такую истинную (патологическую) крепитацию отличает устойчивое сохранение звукового восприятия при аускультации после выполнения больным нескольких глубоких дыхательных движений или откашливания. Так называемая «ложная» крепитация, обусловлена временным физиологическим ателектазом части альвеол в зонах невентилируемых отделов легких, после этих приемов полностью исчезает.

Шум трения плевры - характерный аускультативный признак воспалительных изменений в плевральных листках. Для его выявления аускультацию выполняют в разных положениях больного: стоя, лежа, нагнувшись в сторону, а также при глубоком дыхании после откашливания. При вовлечении в воспалительный процесс главным образом медиастинальной плевры и перикарда могут выслушиваться плевроперикардиальные шумы. Шум трения перикарда не проводится за его пределы, выслушивается над всей поверхностью сердца или на ограниченном участке. Особое диагностическое значение имеет шум трения перикарда у пострадавших с ранениями и травмами грудной клетки - его выслушивание является одним из признаков ушиба сердца.

Выявление при аускультации шума трения перикарда синхронного с сокращениями сердца считается патогномоничным признаком сухого перикардита и диагноз этого заболевания или осложнения тяжелых патологических изменений в органах грудной полости - достаточно обоснованным.

<< | >>
Источник: РЕФЕРАТ. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ТОРАКАЛЬНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ0000. 0000

Еще по теме ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ:

  1. ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ
  2. Основные параклинические методы, используемые в системе медицинского обследования спортсменов. Электрофизиологические методы
  3. 2. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ
  4. СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ
  5. Методы обследования и семиотика поражения
  6. РЕФЕРАТ. АКУШЕРСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БЕРЕМЕННЫХ И РОЖЕНИЦ2018, 2018
  7. Глава 4. Обследование психически больного. КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
  8. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ТОРАКАЛЬНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
  9. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ТОРАКАЛЬНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
  10. ОБСЛЕДОВАНИЕ СУСТАВОВ
  11. ОБСЛЕДОВАНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ
  12. План обследования больных апластическими анемиями
  13. План обследования больного мегалобластной анемией