<<
>>

ТАКТИКА ЛУЧЕВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ТОРАКАЛЬНЫХ БОЛЬНЫХ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ СИНДРОМАХ И МАНИФЕСТИРУЮЩИХ СИМПТОМАХ

У больных торакального профиля чаще всего встречаются следующие клинические синдромы и манифестирующие симптомы: боль в груди, кашель, легочное кровотечение (кровохарканье) и кровавая рвота, синдром воспа­ления, одышка, сердечная недостаточность, дисфагия.

Однако одной и той же клинической картиной могут проявляться различные патологические про­цессы, требующие подчас совершенно различных подходов к лечению. Следо­вательно, необходима расшифровка клинических синдромов, что наиболее эффективно осуществляется путем лучевого исследования. Начинается оно с использования традиционного рентгенологического метода в виде обзорной рентгенографии. При этом заболевания груди отображаются рядом рентгенологических синдромов. Следующим этапом должно быть проведение внутрисиндромной диагностики, установление нозологической формы заболевания. Для решения этой задачи должны привлекаться другие методы и ме­тодики. Их оптимальный набор и последовательность применения определя­ются конкретной клинической ситуацией.

Боль в груди. Боли в груди могут быть обусловлены патологическими процессами в различных органах и анатомических структурах: сердце и сосу­дах, легких и плевре, пищеводе, а также нервах, мягких тканях и скеле­те грудной клетки.

П а т о л о г и я с е р д ц а и с о с у д о в. Среди пораже­ний сердечно-сосудистой системы наиболее частой причиной болей в груди является ишемическая болезнь сердца. К опасным для жизни состояниям, сопровождающимся кардиалгией, относятся расслаивающая аневризма аорты и тромбоэмболия легочной артерии. Нередко боли в области сердца возникают при остром сухом перикардите.

Основным методом диагностики ишемической болезни сердца является, конечно, электрокардиография. Лучевое исследование показано в сомнитель­ных случаях, для оценки функционального состояния сердца, или диагностики осложнений.

Рентгенография груди должна выполняться с целью исключения патологии других органов грудной клетки и для обнаружения изменений в легких, свидетельствующих о развитии сердечной недостаточности. Эхокардиография также не является методом диагностики собственно ишемической болезни сердца, но она способна с высокой точностью диагностировать ос­ложнения инфаркта миокарда: внутрисердечный тромбоз, разрывы папиллярных мышц, межжелудочковой перегородки, наружных стенок сердца, аневризмы сердца. В случаях, когда ЭКГ, ЭхоКГ, ферментные тесты не позволяют достоверно подтвердить или исключить диагноз инфаркта миокарда, существенную помощь может оказать радионуклидное исследование в виде миокардиосцинтиграфии, однофотонной эмиссионной томографии, позитронно-эмиссионной томографии. Для точной диагностики инфаркта миокарда может быть, использована и магнитно-резонансная томография.

При расслаивающей аневризме грудной аорты на рентгенограммах можно отметить только расширение той или иной части грудной аорты различной степени и протяженности. Однако достоверно судить об этом обычно невозможно. Другой, патогномоничный признак - двухконтурность тени аорты выявляется крайне редко. Без особого труда распознаются гемомедиастинум и гемоторакс. Но это является свидетельством полного разрыва аорты, при котором чаще всего лечебные мероприятия оказываются безуспешными. Поэтому при малейшем клиническом подозрении на расслаивающую аневризму аорты необходимо провести ультразвуковое исследование, которое обладает достаточно высокой точностью в выявлении прямого признака этого патологического процесса - отслойки интимы. В неясных случаях, если позволяет состояние больного, показаны компьютерно-томографическая или магнитно-резонансная ангиография, обладающие наибольшими диагностическими возможностями.

Рентгенологические симптомы тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) определяются только у 50% больных, к тому же они являются скудными и не специфичными. Ультразвуковая диагностика ТЭЛА основывается на непосредственной визуализации эмболов, но сканированию доступны только ствол и главные ветви легочной артерии.

Большими возможностями облада­ет вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия, Патогномоничным признаком ТЭЛА служит дефект накопления радиофармпрепарата при перфузионной ме­тодике в сопоставлении с нормальной концентрацией радиофармпрепарата на вентиляционных сцинтиграммах. Такое состояние при других заболеваниях легких практиче­ски не встречается. Однако чувствительность этого метода недостаточно высока. Методом выбора в настоящее время являются КТ и КТ-ангиография, которые и следует использовать при малейших подозрениях на развитие ТЭЛА на самом начальном этапе лучевого исследования подобных больных.

В диагностике острого «сухого» перикардита лучевые методы оказываются несос­тоятельными. Задачей таких исследований является достоверное исклю­чение других заболеваний груди.

П а т о л о г и я п и щ е в о д а. Среди заболеваний пищевода боли в груди наиболее присущи раку, рефлюкс-эзофагиту, ахалазии кардии. Клинические проявления любой патологии пищевода, как правило, являются достаточным основанием для установления их связи именно с этим органом. Для верификации диагноза необходимо провести рентгеноконтрастное и эн­доскопическое исследование пищевода.

П а т о л о г и я н е р в о в, м я г к и х т к а н е й и с к е л е т а г р у д н о й к л е т к и. Среди этих патологических процессов боли в груди наиболее часто связаны с остеохондрозом шейного и грудно­го отделов позвоночника, опоясывающим лишаем, фибромиозитом, синдромом Титце. Все костные поражения устанавливаются при целенаправленной рент­генографии интересующих отделов скелета.

П а т о л о г и я л е г к и х и п л е в р ы. Боли в груди, как основной клинический признак, в наибольшей степени свойственны спонтан­ному пневмотораксу, острому фибринозному плевриту, злокачественной мезотелиоме плевры, периферическому раку, прорастающему в грудную стенку.

Каждое из этих заболеваний отображается соответствующим рентгенологическим синдромом.

В целом, если за «точку отсчета» принять рентгенографию, с которой, как правило, начинается лучевое исследование, то скиалогическое изображе­ние всей разнообразной патологии, клинически манифестирующейся болями в груди, может быть сведено к следующим вариантам:

- Рентгенонегативная картина: стенокардия, инфаркт миокарда, сухой пе­рикардит, патология пищевода, патология нервов и мягких тканей грудной стенки, фибринозный плеврит.

- Обширное затенение: злокачественная мезотелиома плевры с массивным гидротораксом, разрыв аневризмы грудной аорты с массивным кровотечением в плевральную полость.

- Ограниченное затенение: периферический рак легкого, прорастающий в грудную стенку, злокачественная мезотелиома плевры, инфаркт легкого.

- Воздушная полость: распадающийся кортикоплевральный рак легкого, фиксированная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

- Обширное просветление: спонтанный пневмоторакс, тромбоэмболия главной ветви легочной артерии.

- Обеднение легочного рисунка: тромбоэмболия легочной артерии.

- Расширение срединной тени: расслаивающая аневризма грудной аорты, ахалазия кардии.

Кашель. Можно выделить три основные группы причин, вызывающих ка­шель:

- Патология сердца, сопровождающаяся легочной гипертензией. Это, глав­ным образом, митральный стеноз.

- Компрессия трахеи и главных бронхов новообразованиями средостения или аневризмой аорты.

- Бронхолегочные заболевания.

Дифференциация их, причем достаточно уверенная, возможна уже при обычном рентгенологическом исследовании (рентгенографии, рентгеноско­пии). Митральный стеноз проявляется характерной скиалогической кар­тиной, но наиболее достоверные данные предоставляет эхокардиография, которую следует выполнять во всех случаях, когда предполагается сердеч­ная патология. Новообразования средостения на рентгенограммах в прямой проекции отображаются расширением его тени на каком-либо уровне. Исследование в боковой проекции позволяет установить точную локализацию па­тологического процесса по отделам и этажам средостения, на основании че­го с известной долей вероятности можно судить о его природе. Наибольшими возможностями в диагностике новообразований средостения обладает компьютерная томография. Если предполагается аневризма аорты, то на вто­ром этапе лучевого исследования следует выполнить КТ-ангиографию или МРТ.

Среди бронхолегочных заболеваний, в клинических проявлениях которых кашель может быть манифестирующим симптомом, наиболее часто встречаются рак легкого, доброкачественные эндобронхиальные опухоли, инородные тела брон­хов, а также целый ряд воспалительных процессов - бронхит, трахеит, пневмония, абсцесс легкого, туберкулез, бронхоэктазы.

На рентгенограммах иногда никаких изменений не определяется. Если по клинической картине нет сомнений, что кашель обусловлен бронхитом или трахе­итом, то дальнейшее лучевое исследование не требуется. Если же имеются подо­зрения на наличие какой-либо другой бронхолегочной патологии, то необходимо провести КТ и бронхоскопию.

Рентгенологические находки у пациентов с заболеваниями легких и брон­хов, в клинической картине которых ведущим является кашель, могут иметь раз­личный характер. Каждый из этих вариантов свойственен конкретным патологи­ческим процессам.

- Ограниченное затенение, обусловленное гиповентиляцией, ателектазом: цент­ральный рак, эндобронхиальные доброкачественные опухоли, инородные тела брон­хов. В такой ситуации обязательна бронхоскопия. При центральном раке для определения его распространенности дополнительно следует выполнить КТ.

- Ограниченное затенение без признаков нарушения бронхиальной проходи­мости: пневмония, инфильтративный туберкулез. При типичной клинической кар­тине пневмонии уточняющие исследования не требуются. Необходима только повторная рентгенография для оценки динамики патологического процесса. Если пневмония принимает затяжное течение, то показана КТ. При нетипичной клини­ческой картине, подозрении на специфический характер воспаления (инфиль­тративный туберкулез) необходимо в самом начале провести КТ и бронхоско­пию.

- Круглая тень: абсцесс, туберкулезный инфильтрат, туберкулема.

- Воздушная полость: абсцесс, периферический распадающийся рак легкого, деструктивные формы туберкулеза. При этих двух рентгенологических синдро­мах, если диагноз не вызывает сомнений, то лучевое исследование может быть ограничено рентгенографией. Но чаще возникает необходимость в уточ­нении характера патологического процесса, для чего следует предпочесть КТ.

- Ограниченное сегментарное изменение легочного рисунка с его усилением, деформацией, тяжистой или ячеистой трансформацией: бронхоэктазы. В типич­ных случаях диагноз может основываться только на клинических и рентгенологи­ческих данных.

Если они неотчетливы, то показана КТ. Если планируется опера­тивное вмешательство, то для точного определения объема поражения следует выполнить бронхографию.

- Одностороннее расширение корня легкого: центральный экзобронхиальный рак. Даже при отсутствии сомнений в диагнозе для проведения биопсии необхо­дима бронхоскопия, а для определения распространенности опухолевого процесса – компьютерная томография.

Легочное кровотечение (кровохарканье) и кровавая рвота. В данной клинической ситуации, прежде всего, необходимо исключить так называемое ложное кровохарканье, обусловленное гингивитом, тонзиллитом, стомати­том, для чего следует провести осмотр полости рта и носа. Затем следу­ет дифференцировать кровавую рвоту и легочное кровотечение. При рвоте кровь со сгустками, темная, напоминает кофейную гущу, содержит пищевые массы. Наиболее частыми причинами кровавой рвоты являются язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, злокачественные опухоли и варикозное расши­рение вен пищевода и желудка. Характер патологического процесса и точ­ная локализация кровотечения достоверно устанавливаются при рентгеноконтрастном и эндоскопическом исследованиях этих отделов пищеваритель­ной трубки.

При легочном происхождении кровь чаше светло-красная, пенистая, в свежих случаях не свертывается, в поздних - откашливаются кровяные сгустки. Наиболее частыми причинами легочного кровотечения (кровохар­канья), объединенными в группы на основе рентгенологических синдромов, свойственных конкретным заболеваниям, являются:

- Ограниченное затенение как следствие нарушения бронхиальной проходи­мости (гиповентиляция, ателектаз), характеризующееся строгой сегментарностью процесса с уменьшением объема соответствующего отдела легкого: центральный рак легкого, эндобронхиальные опухоли, инородные тела бронхов.

- Круглая тень: секвестрация легкого.

- Воздушная полость: абсцесс легкого, деструктивные формы туберкулеза, распадающийся периферический рак, секвестрация легкого.

- Диффузное усиление и деформация легочного рисунка: хронический брон­хит.

- Локализованное усиление и деформация легочного рисунка сегментарного характера: бронхоэктазы.

- Обширная очаговая диссеминация на фоне диффузного усиления и дефор­мации легочного рисунка: пневмокониоз.

- Локализованная очаговая диссеминация: множественные артериовеноз­ные свищи легких.

- Признаки легочной артериальной гипертензии (расширение корней легких, обеднение легочного рисунка) в сочетании с изменением конфигурации и разме­ров сердечной тени: митральный стеноз, врожденные пороки сердца со сбросом крови слева направо.

Во всех неясных случаях необходима КТ. Для уточнения природы и ло­кализации источника кровотечения (кровохарканья) обязательна бронхоскопия. При отрицательных результатах компьютерно-томографического и эндоскопичес­кого исследования показана бронхиальная артериография. Во время проведения последней при необходимости можно осуществить и лечебную манипуляцию - эмболизацию кровоточащего сосуда. Если предполагается тромбоэмболия крупных ветвей легочной артерии или секвестрация легкого, то их досто­верная диагностика возможна с помощью любого вида ангиографии: КТ, МРТ, рентгеноконтрастного исследования. Предпочтительнее, конечно, использование неинвазивных способов.

Синдром воспаления. Общеклинические симптомы воспаления могут быть проявлением инфекционных патологических процессов любых органов. В по­давляющем большинстве случаев им сопутствуют и местные признаки, на основании которых можно определить направление диагностического поиска. Среди заболеваний груди синдром воспаления обычно связан с патологией органов дыхания и сердца. При рентгенологическом исследовании (рентге­нографии) возможны несколько вариантов:

- Рентгенонегативная картина, которая свойственна бронхиту, сухому плевриту и перикардиту, начальным стадиям эндокардита и миокардита. В этих случаях необходимости в дальнейшем лучевом исследовании нет. Диагноз основывается на клинических и лабораторных данных.

- Картина, характеризующаяся изменением сердечно-сосудистой тени: экссудативный перикардит, миокардит, эндокардит, приведший к формированию клапанного порока сердца. Если по клинико-рентгенологическим дан­ным предполагается какая-либо патология сердца, то следующим обязатель­ным этапом лучевого исследования таких больных должна быть эхо кардио­графия, обладающая наибольшей информативностью, как в выявлении морфоло­гических изменений сердца, так и в оценке его функционального состоя­ния, нарушений внутрисердечной гемодинамики.

- Изменения в виде ограниченного затенения легочного поля (пневмония, инфильтративный туберкулез, экссудативный плеврит), круглой тени (абс­цесс, туберкулезный инфильтрат), воздушной полости (абсцесс, деструк­тивные формы туберкулеза).

Одышка. При рентгенологическом исследовании (рентгенографии) больных, предъявляющих жалобы на одышку, возможны следующие скиалогические варианты, кото­рыми отображаются конкретные патологические процессы:

- Рентгенонегативная картина: центрогенная и нервно-мышечная дыхательная недостаточность. Необходима консультация невропатолога и при наличии соответ­ствующих показаний - КТ головного мозга.

- Изменение конфигурации и размеров сердечной тени. В легких при этом выявляются различные изменения. Это могут быть признаки легочной артериаль­ной гипертензии (расширение крупных артериальных сосудов с одновременным спазмом периферических ветвей, начиная с сегментарных), что свойственно митральному стенозу и врожденным порокам сердца с артериовенозным шунтированием крови (открытый артериальный проток, дефект межжелудочковой перегород­ки, дефект межпредсердной перегородки). В других случаях отмечаются признаки гиповолемии (узость корней легких, обеднение легочного рисунка, повышение про­зрачности легочных полей), что характерно для врожденных пороков сердца с венозно-артериальным сбросом (тетрада Фалло). В третьем варианте обнаруживают­ся симптомы левожелудочковой недостаточности, которая может развиваться при диффузных поражениях миокарда и перегрузке левых камер. Во всех случаях при изменении конфигурации и размеров сердечной тени необходимо проведение эхокардиографии.

- Расширение тени верхнего отдела средостения: лимфома, медиастинальный зоб, аневризма аорты. Для уточнения характера патологического процесса и отно­шения его к трахее показана КТ.

- Обширное затенение легочного поля: ателектаз, воспалительная инфильтрация, цирроз легкого, жидкость в плевральной полости, диафрагмальная грыжа, отсутствие легкого (врожденное или как следствие оперативного вмешательства - пневмонэктомии). Для выяснения природы ателектаза (опухоль, рубцовый стеноз, инородное тело) показаны КТ и бронхоскопия. Наличие жидкости в плевральной полости надежно устанавливается эхографически. При подозрении на диафрагмальную грыжу необходимо рентгеноконтрастное исследование желудочно-кишечного тракта. Для доказательства агенезии легкого следует выполнить КТ-ангиопульмонографию.

- Обширное просветление легочного поля: эмфизема легких, бронхиальная аст­ма, клапанная обтурация главного бронха, гигантская киста легкого, тромбоэмболия главной ветви легочной артерии, пневмоторакс. Дифференциация этих патологичес­ких процессов, как правило, возможна по особенностям клинических и рентгеноло­гических проявлений. В диагностически сложных случаях показана КТ.

- Усиление легочного рисунка: хронический обструктивный бронхит с диффуз­ным пневмосклерозом, идиопатический фиброзирующий альвеолит, экзогенный ал­лергический альвеолит, токсический фиброзирующий альвеолит, лейомиоматоз лег­ких. Эта группа патологических процессов является самой сложной для дифферен­циальной диагностики. Наибольшими возможностями в уточнении характера изменений обладает КТ.

Сердечная недостаточность. Изменения сердца, выявляемые рентгено­логически, сводятся к преимущественно дилатационному увеличению его размеров в целом или отдельных камер соответственно типу недостаточнос­ти и снижению глобальной систолической функции миокарда. Закономерным следствием сердечной недостаточности является затруднение продвижения крови из того или другого круга кровообращения. Левожелудочковая недо­статочность характеризуется нарушением легочного кровообращения с разви­тием венозной гипертензии, при соответствующем уровне которой возникает интерстициальный, а затем и альвеолярный отек легких. Лучевая диагнос­тика отеков легких, как правило, может ограничиваться рентгенографией. Точная оценка глобальной систолической функции левого желудочка возмож­на при ультразвуковом исследовании. Правожелудочковая недостаточность рентгенологически характеризуется дилатационным увеличением правых ка­мер сердца и расширением верхней полой вены. Эти изменения более точно определяются при ультразвуковом исследовании.

Дисфагия. Наиболее частой причиной дисфагии, являются ор­ганические заболевания пищевода: злокачественные и доброкачественные опухоли, рубцовые стенозы, ахалазия кардии, инородные тела, системные поражения соединительной и мышечной ткани (склеродермия, полимиозит). Затруднения прохождения пищи по пищеводу возможны также вследствие его функциональных расстройств, возникающих при заболеваниях других орга­нов: в виде спазма - при язве желудка и двенадцатиперстной кишки, холе­цистите, аппендиците и др.; в виде атонии (гипотонии) - при миастении, гипотиреоидизме, сахарном диабете, сирингомиелии, боковом амиотрофическом склерозе и др. Третьей причиной дисфагии является сдавление пище­вода извне новообразованиями средостения (внутригрудной зоб, лимфомы), аневризмой аорты, аномально расположенными сосудами (позадипищеводная и двойная дуга аорты, аберрантная правая подключичная артерия), дефор­мированным позвоночником.

При жалобе больных на дисфагию во всех случаях на первом этапе луче­вого обследования обязательно выполнение рентгенограмм груди в прямой и боковой проекциях и рентгеноконтрастное исследование пищевода. На­правление последующего обследования определяется характером выявленных при этом изменений и клиническими данными.

Таким образом, при обследовании больных с предполагаемой патологией груди наиболее рациональным подходом в диагностике следует считать со­поставление клинических и рентгенологических данных с выделением в каж­дом случае ведущего симптома или синдром. Логика диагностических рас­суждений врача представляет путь от клинического симптома через рентге­нологический синдром к определению общепатологического характера про­цесса и в конечном итоге - к установлению нозологической формы заболе­вания. Прохождение этого пути должно быть максимально быстрым и наиме­нее обременительным для пациента. Достижение конечной цели должно обес­печиваться минимальным объемом лучевого исследования с использованием наиболее информативных и в то же время наиболее безопасных и безвред­ных методов и методик.

<< | >>
Источник: РЕФЕРАТ. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ТОРАКАЛЬНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ0000. 0000

Еще по теме ТАКТИКА ЛУЧЕВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ТОРАКАЛЬНЫХ БОЛЬНЫХ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ СИНДРОМАХ И МАНИФЕСТИРУЮЩИХ СИМПТОМАХ:

  1. ТАКТИКА ЛУЧЕВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ТОРАКАЛЬНЫХ БОЛЬНЫХ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ СИНДРОМАХ И МАНИФЕСТИРУЮЩИХ СИМПТОМАХ
  2. КЛАСС XVIII. СИМПТОМЫ, ПРИЗНАКИ И ОТКЛОНЕНИЯ ОТ НОРМЫ, ВЫЯВЛЕННЫЕ ПРИ КЛИНИЧЕСКИХ И ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЯХ, НЕКЛ АССИФИЦИРОВАННЫЕ В ДРУГИХ РУБРИКАХ (R00-R99)
  3. 9.1. Симптоми і синдроми при основних захворюваннях в ендокринології
  4. 4.1. Симптоми та синдроми при захворюваннях органів дихання
  5. 4.1. Симптоми та синдроми при захворюваннях органів дихання
  6. 3.1 Симптоми і синдроми при основних захворюваннях суглобів і м’язів
  7. 7.1. Симптоми і синдроми при основних захворюваннях гепатобіліарної системи
  8. 5.1. Симптоми і синдроми при основних захворюваннях сечовидільної системи
  9. 1.1. Симптоми і синдроми при основних захворюваннях серцево-судинної системи
  10. 6.1. Симптоми та синдроми при основних захворюваннях ШКТ і підшлункової залози