<<
>>

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ

Недоношенные дети имеют своеобразное телосложение — относительно большая голова с преобладанием мозгового черепа, иногда — открытые черепные швы, малый и боковой роднички, низкое расположение пупочного кольца; слабое развитие подкожной жировой клетчатки. Для недоношенных характерно обильное пушковое оволосение (лануго), при значительной степени недоношенности — недоразвитие ногтей. Кости черепа податливы вследствие недостаточной минерализации, ушные раковины — мягкие. У мальчиков яички не опущены в мошонку (у крайне незрелых детей мошонка вообще недоразвита); у девочек половая щель зияет вследствие недоразвития половых губ и относительной гипертрофии клитора.

На основании внешнего осмотра ребенка можно сделать заключение о степени недоношенности (гестационном возрасте) по совокупности морфологических критериев, для чего разработаны оценочные таблицы этих признаков в баллах.

Для нервной системы недоношенных детей характерны слабость и быстрое угасание физиологических рефлексов (у глубоко недоношенных — включая сосательный и глотательный); замедленная реакция на раздражения; несовершенство терморегуляции; мышечная гипотония.

Морфология мозга недоношенного ребенка характеризуется сглаженностью борозд, слабой дифференцировкой серого и белого вещества, неполной миелинизацией нервных волокон проводящих путей.

Реакции недоношенных детей на различные раздражения отличаются генерализованностью, слабостью активного торможения, иррадиацией процесса возбуждения. Незрелость коры обусловливает преобладание подкорковой деятельности: движения хаотичны, могут отмечаться вздрагивания, тремор рук, клонус стоп.

Вследствие незрелости терморегуляционных механизмов недоношенные дети легко охлаждаются (сниженная теплопродукция и повышенная теплоотдача), у них нет адекватного повышения температуры тела на инфекционный процесс, и они легко перегреваются в инкубаторах. Перегреванию способствует недоразвитие потовых желез.

Система органов дыхания у недоношенного ребенка так же, как и нервная система, характеризуется незрелостью (предрасполагающий фон для патологии). Верхние дыхательные пути у недоношенных узкие, диафрагма расположена относительно высоко, грудная клетка податлива, ребра расположены перпендикулярно к грудине, у глубоко недоношенных детей грудина западает. Дыхание поверхностное, ослабленное, частота 40-54 в минуту, объем дыхания по сравнению с доношенными детьми снижен. Ритм дыхания нерегулярный, с периодическими апноэ.

Сердечно-сосудистая система недоношенного ребенка но сравнению с другими функциональными системами является относительно зрелой, так как закладывается на ранних стадиях онтогенеза. Несмотря на это, пульс недоношенных детей очень лабилен, слабого наполнения, частота 120-160 в минуту. Для наиболее незрелых детей характерен ритмический рисунок пульса типа эмбриокардии. Аускультативно тоны сердца могут быть относительно приглушены; при персистенции эмбриональных шунтов (боталлов проток, овальное окно) возможно наличие шумов. Артериальное давление (АД) у недоношенных детей по сравнению с доношенными более низкое: систолическое 50-80 мм рт. ст., диастолическое 20-30 мм рт. ст. Среднее давление 55-65 мм рт. ст.

В связи с повышенной нагрузкой на правые отделы сердца для электрокардиограммы недоношенных детей характерны признаки правограммы и высокий зубец Р в сочетании с относительно низким вольтажом и сглаженностью интервала Q-T.

Желудочно-кишечный тракт недоношенных детей характеризуется незрелостью всех отделов, малым объемом и более вертикальным положением желудка. В связи с относительным недоразвитием мышц кардиальной его части недоношенные дети предрасположены к срыгиваниям. Слизистая оболочка пищеварительного канала у недоношенных нежная, тонкая, легко ранимая, богато васкуляризована. Отмечаются низкая протеолитическая активность желудочного сока, недостаточная выработка панкреатических и кишечных ферментов, а также желчных кислот. Все это затрудняет процессы переваривания и всасывания, способствует развитию метеоризма и дисбактериоза. У '/3 недоношенных детей, даже находящихся на естественном вскармливании, имеется дефицит бифидофлоры кишечника в сочетании с носитель- ством условно-патогенной флоры. Характер стула ребенка определяется особенностями вскармливания; как правило, в копрограмме у недоношенных много нейтрального жира.

Особенности функционирования эндокринной системы недоношенного ребенка определяются степенью его зрелости и наличием эндокринных нарушений у матери, обусловивших преждевременные роды. Как правило, координация деятельности эндокринных желез нарушена, прежде всего, по оси гипофиз—щитовидная железа—надпочечники. Процесс обратного развития фетальной зоны коры надпочечников у новорожденных заторможен, задержано становление циркадных ритмов выделения гормонов. Функциональная и морфологическая незрелость надпочечников способствует быстрому их истощению.

У недоношенных детей относительно снижены резервные возможности щитовидной железы, в связи с чем у них возможно развитие транзиторного гипотиреоза. Половые железы у недоношенных детей менее активны, чем у доношенных, поэтому у них значительно реже проявляется так называемый половой криз в первые дни жизни.

Процессы метаболической адаптации у недоношенных детей замедленны. В возрасте 4-5 дней у них чаще наблюдается метаболический ацидоз в плазме крови в сочетании с компенсаторным сдвигом в сторону алкалоза внутри клетки; на 2-3-й неделе жизни внеклеточный ацидоз компенсируется внутриклеточными нормонаправленными реакциями. У недоношенных детей (даже у условно здоровых) чаще отмечаются гипогликемия, гипоксемия, гиперби- лирубинемия.

Почечная регуляция КОС и электролитного состава у недоношенных детей несовершенна; водно-солевой обмен лабилен, что проявляется как склонностью к возникновению отеков, так и к быстрому обезвоживанию при патологических состояниях или неадекватном уходе. Незрелость почек обусловливает относительно высокие показатели остаточного азота в крови у недоношенных в первые 3 дня жизни (до 34,4 ммоль/л), в последующие дни этот показатель снижается; у недоношенного ребенка устанавливается относительно стабильный диурез. Моча слабоконцентрированная (вследствие низкой концентрационной способности почек), частота мочеиспускания обычно превышает таковую у доношенных (относительно большая интенсивность метаболизма и водно-пищевая нагрузка).

Особенности выхаживания недоношенных новорожденных. Бережный, заботливый, квалифицированный уход за новорожденными детьми имеет первостепенное значение в выхаживании глубоко недоношенных детей и тяжелобольных доношенных детей. Обеспечение комфортных условий (адекватная температура и влажность воздуха, достаточная оксигенация, покой, правильное вскармливание, регулярное питье, щадящие методы обследования и лечения) помогает новорожденному ребенку адаптироваться к новым условиям окружающей среды, способствует саморегуляции нарушенных обменных процессов и позволяет в ряде случаев избежать интенсивных методов лечения.

Извес тно, что одним из самых сильных раздражителей для новорожденного является резкое снижение температуры окружающей среды в момент его рождения, к чему особенно чувствительны недоношенные дети, в связи с чем температура воздуха в родовой палате должна быть 24-26 °С, принимать таких детей следует в теплые пеленки, первый туалет проводить па столике с обогревом и в дальнейшем всячески оберегать этих детей от охлаждения.

Недоношенные дети массой 2000 г и ниже, как правило, не способны удерживать тепло в обычной кроватке, и их следует помещать в кувез. Температура подбирается строго индивидуально для каждого ребенка, для чего существуют специальные датчики, которые прикрепляются к коже ребенка и автоматически регулируют температуру воздуха в кувезе. В случае отсутствия кожных датчиков медперсонал (врач и медсестра) обязан внимательно следить за температурой тела ребенка, так как вследствие нарушения терморегуляции недоношенные дети (как и больные доношенные дети) очень легко перегреваются при небольшом повышении температуры в кувезе и так же быстро охлаждаются при незначительном ее снижении, а это всегда отрицательно сказывается на состоянии детей. Чем меньше масса тела ребенка и его возраст, тем выше должна быть температура в кувезе. Так, ребенку массой 1000 г на первой неделе жизни следует обеспечить температуру воздуха 34,5-35 °С. Детям массой 1500-1700 г может быть достаточно 33-34 °С. С возрастом температура воздуха в кувезе постепенно снижается на 0,5-1,0 °С за 7-10 дней.

У большинства недоношенных детей, а также у доношенных с пневмопатиями, гипоксическими поражениями центральной нервной системы, имеет место гипоксемия, и они нуждаются в дополнительной оксигенации. Даже небольшое повышение концентрации кислорода в воздухе кувеза (до 25-30 %) заметно улучшает состояние ребенка (исчезает цианоз, кожа розовеет). Поток кислорода 2-3 л в минуту бывает достаточным для большинства детей. В более тяжелых случаях скорость подачи кислорода увеличивается до 4 л в минуту, однако содержание кислорода в воздухе кувеза не должно превышать 40 %. Следует помнить об опасности токсического воздействия кислорода на сетчатку глаза и развитии ретинопатии (которая нередко ведет к слепоте), особенно у глубоко недоношенных детей при длительном их содержании в условиях кувеза с подачей кислорода. Поэтому при улучшении показателей КОС и р02 крови скорость подачи кислорода следует уменьшить.

Недоношенные дети первой недели жизни нуждаются в повышенной влажности окружающего воздуха: в первые 3-4 дня — до 80-90%, с 4-го по 7-й день — до 70 80%. В дальнейшем влажность снижается до 60 % на второй неделе жизни и до 50 % на 3-4-й неделе. Следует помнить: чем выше влажность воздуха в кувезе, тем быстрее происходит обсеменение внутренних поверхностей и воздуха в кувезе патогенными и условно-патогенными микробами. В этой связи большое значение имеет регулярная обработка (смена, дезинфекция) кувезов через каждые 3 дня.

Кувез должен быть отключен от сети, обработка его проводится в специально отведенном помещении медперсоналом, прошедшим инструктаж. Прежде всего необходимо полностью слить воду из резервуара и поменять фильтры, через которые проходит воздух. Некоторые кувезы снабжены специальными кюветами для воды, которые легко извлекаются; вода в них сменяется ежедневно. Внутренние части камеры кувеза разбирают в соответствии с приложенной инструкцией, после чего дважды тщательно обрабатывают либо 3% раствором перекиси водорода с 0,5 % моющего средства, либо 2% раствором хлорамина. После обработки дезрастворами камеру закрывают на 1 ч, после чего все внутренние поверхности тщательно промывают большим количеством чистой воды с помощью стерильной ветоши и вытирают насухо. Кувез должен быть хорошо проветрен. Облучение бактерицидными лампами в настоящее время не проводят, так как это пагубно отражается на структуре прозрачной

пластмассы, из которой изготовлена крышка кувеза (образуются микротрещины). После обработки в резервуар кувеза заливают дистиллированную воду.

Доношенные новорожденные дети с нарушениями мозгового кровообращения 2-3-й степени, пневмониями, бронхиолитами, врожденными пороками сердца также нуждаются в условиях кувеза, так как у них выражены гипоксемия и нарушения терморегуляции. Одежда новорожденного ребенка не должна стеснять его движений и дыхания, не должна травмировать его чувствительную кожу. Тугое пеленание ослабленных детей может привести к трофическим нарушениям в подкожной клетчатке конечностей. В кувезе дети должны находиться раздетыми. В кроватке дети одеты в распашонки и пеленки (до заживления пупочной ранки белье должно быть стерильным). Следует с большой осторожностью пользоваться грелками, так как у ослабленного недоношенного ребенка даже негорячая грелка может вызвать ожог 2-3-й степени.

Очень важно обеспечить правильное положение ребенка в кроватке или в кувезе. Головной конец надо немного приподнять. Ребенка нужно уложить на бок, голова должна быть умеренно отведена назад, подбородок не должен касаться груди, так как это затрудняет дыхание. При подозрении на травму шейного отдела показано использование так называемого «бублика», изготовленного из ваты и бинта. «Бублик», укладываемый под голову ребенка, способствует правильному ее положению, в некоторых случаях (при ателектазах легких, при срыгиваниях) показано положение новорожденного на животе. Ребенок не должен длительное время находиться в одном положении. После очередного кормления его следует уложить на другой бок. При тяжелых перинатальных поражениях ЦНС ребенку необходим максимальный покой: все манипуляции, вплоть до подмывания, проводятся в кувезе. Движения медперсонала должны быть плавными, бережными.

Следует оберегать новорожденных, и особенно недоношенных детей, от болевых раздражителей: забор крови для анализов должен быть строго обоснован, число инъекций лекарственных веществ нужно свести к минимуму, вводить внутримышечно или внутривенно только те лекарства, которые невозможно дать внутрь, а те, что можно вводить энтерально, назначать в виде порошков и давать их либо с питьем, либо с грудным молоком, избегая при этом полипраг- мазии. Уход за больными новорожденными и недоношенными детьми осуществляется специально обученной медицинской сестрой, знакомой с патофизиологическими особенностями этих детей, владеющей такими манипуляциями, как введение назогастрального зонда, умеющей оказать ребенку первую реанимационную помощь при аспирации молока или слизи, при внезапной остановке дыхания, обученной работе со сложной медицинской техникой (кувезы, установки для подачи кислорода, электроотсосы, лампы для фототерапии, мониторы).

<< | >>
Источник: Под ред. ГВ. Яцык. Практическое руководство по неонатологии / Под ред. ГВ. Яцык. —М.: ООО «Медицинское информационное агентство»2008. 2008

Еще по теме АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ:

  1. Некоторые анатомо-физиологические особенности новорожденных и детей в возрасте до 1 года
  2. Особенности клиники сепсиса у недоношенных новорожденных
  3. Анатомо-физиологические особенности мышечной системы
  4. РЕФЕРАТ. Анатомо-физиологические особенности ЖКТ ребенка0000, 0000
  5. Анатомо-физиологические особенности у детей
  6. АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
  7. АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОДКОЖНОЙ ЖИРОВОЙ КЛЕТЧАТКИ
  8. АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ
  9. АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ. Почки
  10. Анатомо-физиологические особенности ЖКТ ребенка
  11. АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ КОЖИ У ДЕТЕЙ. ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ КОЖИ И ЕЕ ПРИДАТКОВ
  12. Глава I. Анатомо-физиологические особенности органов кровобращения и сердечно-сосудистой системы
  13. 6.1. КОСТНО-СУСТАВНОЙ аппарат. АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ. РАЗВИТИЕ КОСТНОЙ ТКАНИ
  14. Глава 2. Анатомо-физиологические особенности органов дыхания у детей. Болезни органов дыхания
  15. Особенности показателей периферической крови у недоношенных детей
  16. АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИСИСТЕМЫ ДЫХАНИЯ
  17. Особенности гемостаза и его патология у новорожденных
  18. Физиологические потери и особенности обмена железа
  19. Особенности диагностики боли у новорожденных