Дефицит синтеза метилкобаламина: болезни кобаламина Е и G

Нарушение синтеза метилкобаламина приводит к снижению активности метионинсинтетазы, что обусловливает развитие гомоцистинурии и гипометионинемии обычно без ме- тилмалоновой ацидурии, хотя при болезни кобаламина Е может наблюдаться транзиторная метилмалоновая ацидурия. Заболевание начинается в первые два года жизни, иногда у взрослых. Клинически отмечается мегалобласт- ная анемия, отставание в развитии, неврологические нарушения, нистагм, гипотония или гипертония, инсульт, слепота, атаксия. Лечение: гидроксикобаламин по 1 0002 000 мкг парентерально 1-2 раза в неделю.

Приобретенные формы витамин В12-дефицитной анемии

Встречаются значительно чаще, чем наследственные.

Причины приобретенных витамин В|2-дефицитных анемий:

I. Неадекватное поступление витамина В12.

1. Дефицит витамина В12 у матери (вегетарианство, пернициозная анемия, спру), приводящий к дефициту витамина Bt2 в грудном молоке — мегалобласт- ная анемия у детей на грудном вскармливании развивается в 7-24 мес (иногда в более раннем возрасте).

2. Алиментарная недостаточность витамина В(2 (содержание в диете < 2 мг/сут).

1) строгое вегетарианство (полное отсутствие в диете молока, яиц, мясных продуктов);

2) голодание;

3) быстрое питание;

4) у детей раннего возраста при вскармливании козьим молоком или разведенным сухим коровьим молоком.

II. Нарушение абсорбции витамина В|Г

1. Недостаточность секреции внутреннего фактора:

1) пернициозная анемия (антитела против слизистой оболочки желудка);

2) заболевания слизистой желудка;

3) эрозивные поражения;

4) частичная или тотальная гастрэктомия.

2. Недостаточное всасывание в тонкой кишке:

1) специфическая мальабсорбция витамина В|2 — употребление хелатов (фитаты, ЭДТА), связывающих кальций, что приводит к нарушениям всасывания витамина В|2;

2) заболевания кишечника, протекающие с генерализованным нарушением всасывания, включая мальабсорбцию витамина В12;

3) заболевания терминального отдела подвздошной кишки (резекция, шунтирование, болезнь Крона, туберкулез, лимфома);

4) недостаточность поджелудочной железы;

5) синдром Золлингера—Эллисона;

6) целиакия;

7) спру;

8) кишечная склеродермия.

3. Конкурентная борьба за витамин В12:

1) синдром «слепой кишки» — анатомические изменения тонкой кишки (дивертикулы, анастомозы и фистулы, слепые петли и карманы, стриктуры) приводят к нарушению всасывания витамина В]2 вследствие изменения бактериальной кишечной флоры;

2) инвазия широким лентецом (Diphyllobothrium latum) — гельминт конкурирует с хозяином из-за витамина В|2, последний может содержаться в теле гельминта в количествах, необходимых для достижения терапевтической ремиссии.

III. Приобретенные нарушения метаболизма витамина Вц.

1. Повышенная утилизации витамина Вр:

1) заболевания печени;

2) злокачественные новообразования;

3) гипотиреоз;

4) белковая недостаточность (квашиОркор, маразм).

2. Прием лекарств, нарушающих абсорбцию и/или утилизацию витамина В|2 (ПАСК, неомицин, колхицин, этанол, метформин, циметидин, оральные контрацептивы (?), закись азота.

Симптомы болезни появляются постепенно. Первоначально отмечают ухудшение аппетита, отвращение к мясу, возможны диспепсические явления. Наиболее выражен анемический синдром — бледность, легкая иктеричность кожи с лимонно-желтым оттенком, субиктеричность склер, слабость, недомогание, быстрая утомляемость, головокружение, тахикардия, одышка даже при небольшой физической нагрузке. Характерны изменения со стороны желудочно-кишечного тракта — глоссит (появление на языке ярко-красных участков воспаления, чувствительных к приему пищи, особенно кислой), сопровождающийся болями и жжением, возможно появление афт на языке. По мере стихания воспалительных явлений сосочки языка атрофируются, язык становится блестящим и гладким — «лакированный язык». Со стороны нервной системы изменения минимальны, у детей не наблюдается фуникулярного миелоза. Наиболее часто отмечаются парестезии — ощущение ползания мурашек, онемение конечностей и прочие. Возможна умеренная гепатоспленомегалия. Иногда при усилении гемолиза отмечается субфебрилитет. Возможны функциональные изменения со стороны ЖКТ, сердца. Нередко у больных отмечают резкое снижение желудочной секреции. Из-за длительной гипоксии возможно развитие функциональной недостаточности миокарда (происходит нарушение питания сердечной мышцы, ее жировая инфильтрация).