<<
>>

2.4 ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ

2.4.1 Люмбальная пункция

Пункцию производят после обработки кожи операционного поля размерами 15x20 см, расположенного в поясничной области. Поле обрабатывают антисептическим раствором (йодонат, спирт, йод и др.) сверху вниз.

Вначале проводят местную анестезию: тонкой иглой вводят внутрикожно и подкожно, вплоть до кости, 2-3 мл 0,5% раствора новокаина, не допуская при этом проникновения иглы и введения раствора в подпаутинное пространство. После такой анестезии производят пункцию подоболочечного пространства с помощью специальной иглы толщиной 0,5-1 мм и длиной 9-12 см., конец которой скошен под углом 45°. Просвет иглы закрывается хорошо подогнанным и легко скользящим мандреном, диаметр которого точно соответствует просвету иглы. Снаружи мандрен имеет головку (шляпку), за которую его легко можно извлекать и вводить в иглу снова (рис. 42). Иглу для пункции направляют строго в сагиттальной плоскости и несколько вверх, соответственно черепицеобразному расположению остистых отростков. Игла, пройдя кожу и подкожную клетчатку, проникает через плотную межостистую и жёлтую связки, затем через рыхлую эпидуральную клетчатку и твёрдую мозговую оболочку. В момент прохождения последней нередко возникает чувство «провала». После такого ощущения иглу проводят ещё на 1 -2 мм, из неё извлекают мандрен, и начинает вытекать спинно-мозговая жидкость.


Пунктирование следует проводить безболезненно, движения рук врача должны быть плавными, без резких изменений направления глубоко введённой в межостистый промежуток иглы, так как при этом можно отломить часть иглы в месте её давления на край остистого отростка. Если при введении иглы она упирается в костную структуру, то следует извлечь иглу до подкожного слоя и, несколько изменив направление, снова погрузить её в позвоночный канал или в крайнем случае предпринять новую пункцию в соседнем межостистом промежутке.

Иногда в момент проникновения иглы в подпаутинное пространство больной внезапно ощущает острую стреляющую боль, иррадиирующую в ногу. Это означает, что игла прикасается к корешку конского хвоста. Необходимо слегка оттянуть иглу назад и несколько изменить её положение, чтобы пациент перестал чувствовать боль.

Извлекая мандрен из иглы, получаем первые капли спинномозговой жидкости, которые могут быть слегка окрашенными путевой кровью (так как в эпидуральном пространстве игла проходит через венозное внутрипозвоночное сплетение). Следующие капли прозрачной СМЖ забирают в стерильную пробирку для лабораторного исследования. Если она продолжает вытекать с примесью крови и по клинике болезни нет предположения о субарахноидальном кровоизлиянии, то можно быстро произвести вторую пункцию в вышерасположенном межостистом промежутке. При этом СМЖ обычно вытекает без примеси крови. Однако если продолжается истечение кровянистой спинномозговой жидкости, необходимо провести срочно пробу с белой фильтровальной бумагой, на которую помещают 1-2 капли спинномозговой жидкости, истекающей из иглы. В иглу следует вставить мандрен и на протяжении нескольких десятков секунд понаблюдать, как расплывается капля СМЖ по белой фильтровальной бумаге.

Можно увидеть два варианта. Первый - в центре пятна мелкими фрагментами находятся форменные элементы крови красного цвета, а по окружности возникает бесцветный прозрачный ободок дифундированной жидкости - при таком варианте делаем вывод, что кровь в ликворе путевая. Второй вариант - вся помещённая на бумагу капля расплывается розовым цветом. Это свидетельствует, что кровь в СМЖ находилась длительно, произошёл гемолиз эритроцитов, т.е. у больного - субарахноидальное кровоизлияние. В обоих случаях забирают 2-3 мл. СМЖ и в лаборатории, проведя центрифугирование, подтверждают микроскопически, какие эритроциты выпали в осадок - свежие (при путевой крови) или выщелоченные (при субарахноидальном

55

кровоизлиянии). Если под рукой врача нет белой фильтровальной бумаги, можно каплю крови поместить на белую хлопковую ткань (простынь). Результат оценивают так же.

С диагностической целью извлекают 2-3 мл СМЖ, что достаточно для проведения основных исследований её состава.

Измерение ликворного давления производят манометром мембранного типа или водным манометром. Водный манометр - градуированная стеклянная трубка сечением просвета не более 1 мм, изогнутая в нижнем отделе под прямым углом. На короткий конец трубки надевают мягкую короткую трубку с канюлей. Канюля служит для присоединения к пункционной игле. Высоту ликворного давления в субарахноидальном пространстве спинного мозга оценивают по уровню столба СМЖ в манометре. Нормальное ликворное давление в положении лёжа колеблется в пределах 100-180 мм вод. ст., у новорожденных 50-100 мм.вод.ст. Давление выше 200 мм вод.ст. указывает на гипертензию СМЖ, а ниже 100 мм вод.ст. - на гипотензию. В положении больного сидя нормальным считают ликворное давление 250-300 мм вод.ст.

Взятие СМЖ для исследования или её выведение с лечебной целью производят после измерения уровня давления и проведения ликвородинамических проб. Количество СМЖ, необходимое для исследования, обычно составляет 2 мл. После поясничного прокола больного транспортируют в палату на каталке. В течение 1 -2 сут. он должен соблюдать постельный режим, а первые 1,5-2 ч лежать на животе или на боку.

Иглу со вставленным в нее мандреном продвигают строго в сагиттальной плоскости и несколько кверху соответственно промежутку между остистыми отростками. Момент прокола твердой мозговой оболочки определяется по ощущению «проваливания» иглы. Иглу продвигают на несколько миллиметров глубже, затем извлекают мандрен, и из иглы вытекает цереброспинальная жидкость. При продвижении иглы в субарахноидальное пространство может возникнуть резкая боль, если игла касается конского хвоста. В этом случае надо осторожно изменить положение иглы. К игле подсоединяют трубку для измерения давления. По показаниям проводят ликвородинамические пробы. После этого извлекают 2-3 мл цереброспинальной жидкости для лабораторных исследований (определение количества белка, клеточного состава, присутствия флоры и определения ее чувствительности к антибактериальным препаратам и др.).

Ликвородинамические пробы проводят с целью исследования проходимости подпаутинного пространства спинного мозга в тех случаях, когда предполагают сдавление спинного мозга и подпаутинного пространства опухолью, гематомой, смещённым позвонком, грыжей межпозвонкового диска, костными отломками, кистой, инородными телами и др. Пробы выполняют после проведения люмбальной пункции. Ниже перечислены применяемые ликвородинамические пробы.

Проба Квеккенштедта. Сдавление ярёмных вен на шее в течение 10 с при сохранной проходимости субарахноидального пространства приводит к быстрому повышению ликворного давления, в среднем до уровня 400-500 мм вод.ст., после прекращения сдавления - к быстрому снижению до исходных цифр. Повышение ликворного давления при этой пробе объясняют возрастанием венозного давления в ответ на сдавление вен шеи, которое вызывает внутричерепную гипертензию. При хорошей проходимости ликворных пространств, прекращение сдавления вен быстро нормализует венозное и ликворное давление.

Проба Стукея. Давление на переднюю брюшную стенку до ощущения пульсации брюшной аорты и позвоночника при проходимости субарахноидального пространства сопровождается быстрым повышением ликворного давления до 250-300 мм вод.ст. и быстрым его снижением до исходных цифр. При этой пробе сдавливание нижней полой вены повышает внутрибрюшное давление, что влечёт за собой повышение венозного внутрипозвоночного и внутричерепного давления.

Проба Пуссепа. Наклон головы вперёд с приведением подбородка к передней поверхности грудной клетки на 10 сек. при сохранённой проходимости субарахноидального пространства вызывает повышение ликворного давления до 300-400 мм вод.ст. и быстрое его снижение до исходных цифр. Механизм повышения ликворного давления тот же самый, что и при пробе Квеккенштедта.

Колебания давления СМЖ регистрируют на графике. Если при пробах Квеккенштедта и Пуссепа ликворное давление повысилось, но не снизилось до нормы после прекращения проб, то диагностируют полную или частичную блокаду ликворных путей в позвоночном канале. При этом нормальные колебания давления спинно-мозговой жидкости характерны только для пробы Стукея.

При люмбальной пункции могут возникнуть следующие осложнения: ранение эпидуральных вен, травма спинно-мозгового корешка, развитие воспаления (менингит), имплантация кусочка эпидермиса (при плохо подогнанном мандрене, когда имеется зазор между скосом мандрена и стенкой иглы) в субарахноидальное пространство с последующим развитием через 1-9 лет опухоли (эпидермоида, холестеатомы).

Профилактика этих осложнений простая: тщательное соблюдение асептики и антисептики, чёткое выполнение техники пункции, строго перпендикулярное введение иглы к линии остистых отростков, обязательное использование хорошо подогнанного мандрена при введении иглы.

2.4.3 Субокципитальная пункция

Субокципитальная пункция (пункция большой цистерны мозга) производится с диагностической целью (анализ цереброспинальной жидкости), для введения лекарственных средств и выполнения миелографии. Пункцию можно выполнять как в лежачем, так и в сидячем положении больного. Субокципитальную пункцию выполняют следующим образом. Выбривают волосы в шейно­затылочной области, кожу дезинфицируют. При резко согнутой голове больного определяют наружный затылочный бугор и остистый отросток C II. Посередине расстояния между ними производят анестезию кожи. Иглу вводят строго в сагиттальной плоскости до тех пор, пока ее конец не упрется в затылочную кость. По мере погружения иглы производят анестезию мягких тканей раствором новокаина. После того как игла упрется в кость, ее надо несколько извлечь и ее конец сместить вниз в направлении затылочной цистерны. Такое перемещение иглы производится до тех пор, пока ее конец не опустится ниже края затылочной кости (рис. 43).

Рис. 43 Субокципитальная пункция


При продвижении иглы внутрь хирург испытывает эластическое сопротивление в момент прокола атлантоокципитальной мембраны.

При попадании конца иглы в большую цистерну после извлечения мандрена из иглы начинает вытекать цереброспинальная жидкость.

Выполнение субокципитальной пункции требует очень большой осторожности и определенного навыка. При неправильной технике возможны серьезные осложнения, в первую очередь ранение задней нижней мозжечковой артерии и повреждение продолговатого мозга.

2.4.4 Вентрикулярная пункция

Пункция боковых желудочков мозга осуществляется:

• с диагностической целью (получение цереброспинальной жидкости для исследования;

• для измерение интракраниального давления;

• для выполнения вентрикулографии (контрастирование желудочков мозга с помощью рентгеноконтрастных веществ);

• выполнения некоторых операций на желудочковой системе с помощью вентрикулоскопа;

• с лечебной целью, чтобы путем извлечения цереброспинальной жидкости снизить внутричерепное давление при нарушении оттока ликвора из желудочков мозга;

• при установке системы наружного дренирования желудочков мозга или выполнении шунтирующих операций на ликворной системе мозга.

Чаще производится пункция переднего или заднего рога бокового желудочка. При пункции переднего рога бокового желудочка делают линейный разрез мягких тканей длиной около 4 см. Края кожи разводят с помощью ранорасширителя Янсена (рис. 44).

Рис. 44 Расширитель Янсена для разведения кожных краев при вентрикулярной пункции, вентрикулярные канюли


Накладывают фрезевое отверстие, которое должно располагаться на 2 см кпереди от коронарного шва и на 2 см латеральнее средней линии сагиттального шва. Твердую мозговую оболочку вскрывают крестообразно и в мозг вводят канюлю для вентрикулопункции. Канюлю продвигают параллельно сагиттальной плоскости в направлении внутреннего слухового прохода. В норме у детей передний рог располагается на глубине 3-4 см. При гидроцефалии это расстояние может существенно сокращаться.

Для пункции заднего рога фрезевое отверстие накладывают на 3 см латеральнее и на 3 см выше наружного затылочного бугра. Канюли погружают в мозг в направлении верхненаружного края глазницы. В норме задний рог располагается на глубине 5-6 см (рис. 45).

Рис. 45 Пункция переднего и заднего рогов бокового желудочка (а-в)


2.4.5 Вентрикулография

Показаниями к вентрикулографии служат: необходимость выяснить, имеется ли внутричерепной патологический процесс, вызывающий сдавление и смещение мозга (опухоль, абсцесс, гранулёмы, окклюзионная гидроцефалия различной этиологии), или имеются атрофические явления, не сопровождающиеся анатомическими изменениями ликворной системы; необходимость точной локализации объёмного процесса, особенно внутри желудочков, либо уровня окклюзии.

Вентрикулографию делают в тех случаях, когда пневмомиелография не приводит к заполнению желудочковой системы или она противопоказана. Её не проводят при тяжёлом общем состоянии больного, обусловленном дислокацией мозга.

Выполнение вентрикулографии может быть произведено путем пункции желудочков через родничок, а при его отсутствии через наложенное фрезевое отверстие.

Техника вентрикулопункции:

Для пункции передних рогов голова больного находится на затылке, для пункции задних рогов - на боку. Передние рога желудочков пунктируют в точке Кохера, а задние - в точке Дэнди. Точки Кохера располагаются на 2 см кпереди от венечного шва и на 2 см кнаружи от стреловидного (или на уровне линии, проходящей через зрачок) (рис. 46).

Рис. 46 Расположение точки Кохера:

1 - передние рога боковых желудочков; 2 - нижний рог бокового желудочка; 3 - задние рога боковых желудочков.


Точки Дэнди (рис. 47) расположены на 4 см кпереди от наружной бугристости затылочной кости и на 2 см кнаружи от стреловидного шва (или на линии, проходящей через зрачок). Наложение фрезевых отверстий производят под местной анестезией или под общим обезболиванием из вертикального разреза мягких тканей на волосистой части головы длиной 3 см. Твёрдую мозговую оболочку рассекают крестообразно. Коагулируют мягкую мозговую оболочку на вершине извилины, по возможности, в бессосудистой зоне. Для пункции желудочка обязательно используют тупоконечную пластмассовую мозговую канюлю, что значительно снижает опасность повреждения мозговых сосудов.

Рис. 47 Расположение точки Денди: 1 - боковые желудочки


Наиболее удобна вентрикулография через оба задних рога боковых желудочков. Если один из задних рогов резко сдавлен, то на этой стороне производят пункцию переднего рога желудочка, а на противоположной - пункцию заднего рога. Иногда возникают показания к пункции обоих передних рогов боковых желудочков. Например, при подозрении на краниофарингиому, так как при этом довольно часто удаётся попасть в кисту опухоли, которая выбухает в полость желудочков. Количество вводимого в боковые желудочки воздуха колеблется в зависимости от характера патологического процесса: 30-50 мл воздуха при супратенториальных опухолях, сдавливающих желудочковую систему (рис. 48), и от 100 до 150 мл - при окклюзионной гидроцефалии с резким расширением желудочковой системы.


Распределение воздуха в боковых желудочках при их деформации опухолью правой лобной доли мозга: 1 - контуры опухоли; 2 - воздух в боковом желудочке; 3 - уровень ликвора.

При пункции переднего рога конец канюли направляют в точку на 0,5 см кпереди от наружного слухового прохода, стараясь располагать при этом канюлю перпендикулярно к поверхности мозга (рис. 49).


Рис. 49 Пункции боковых желудочков мозга:

1 - переднего рога; 2 - заднего рога;

3 - III желудочек; 4 - боковой желудочек.

При пункции заднего рога конец канюли направляют на верхненаружный край глазницы. Г лубина введения канюли не должна превышать 4-5 см. После введения канюли через неё в желудочки вводят воздух в количестве от 20 до 80 см3. По окончании введения воздуха делают рентгенограммы. Передне-задняя проекция: больной лежит лицом вверх; центральный луч направляется через лобную кость выше надбровных дуг, чтобы избежать проекции на желудочки мозга лобных пазух. При этом в норме желудочковая система имеет форму, напоминающую бабочку. Видны очертания передних рогов и менее отчётливо - тел боковых желудочков. По средней линии расположена тень III желудочка. На таком снимке лучше всего выявляют характер смещения передних рогов боковых желудочков.

Пневмоэнцефалография и вентрикулография позволяют получить информацию о дислокации и деформации желудочковой системы, обусловленных объёмными процессами головного мозга (опухоли, гематомы, абсцессы, паразитарные заболевания, гидромы). При внутрижелудочковых опухолях нередко выявляют дефекты наполнения и обрыв прохождения воздуха на каком-то участке желудочковой системы.

Наряду с воздухом для контрастирования желудочков используют позитивные контрасты (конрей-400, димерикс и др.). В настоящее время получил широкое распространение водорастворимый омнипак, который не вызывает раздражение мозговых оболочек и коры мозга. Растворяясь в спинно-мозговой жидкости, он не изменяет внутричерепного давления и обладает прекрасной проникающей способностью и контрастностью.

При наличии субарахноидальных кист или порэнцефалии на пневмограммах можно видеть ограниченные расширения подпаутинных пространств или полости в веществе мозга, сообщающиеся с желудочковой системой. В местах сращения между оболочками на пневмограммах определяют обширные участки отсутствия газа над выпуклыми (конвекситальными) поверхностями полушарий.

Задать вопрос врачу онлайн
<< | >>
Источник: Кузьмин В. Д.. Гидроцефалия у детей: семиотика, диагностика и лечение: учебное пособие / В. Д. Кузьмин; АО «Медицинский университет Астана». - Астана,2018. - 158 с.. 2018 {original}

Еще по теме 2.4 ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ:

  1. Марк Стоунхэм, Джон Вэстбрук.. Медицинские манипуляции / под ред. С.В. Гуляева. - М. : ГЭОТАР-Медиа,2011152 с., 2011
  2. Диагностические процедуры:
  3. ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ПОДХОД
  4. Полушкина Надежда. Диагностический справочник иммунолога2010, 2010
  5. Диагностические критерии
  6. Диагностические критерии
  7. Диагностические мероприятия
  8. Диагностические критерии
  9. Диагностические эвристики
  10. ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ
  11. ЭКВОРИН — ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ СРЕДСТВО ИЗ МОРСКИХ ОРГАНИЗМОВ
  12. Глава З ЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ЛАБОРАТОРИИ
  13. Этапы лечебных и диагностических мероприятий у больных с уремией
  14. Организация специализированной медицинской помощи. Роль консультативно-диагностических центров в профилактике и лечении заболеваний
  15. Глава 4 ИНФОРМАТИЗАЦИЯ ЭКОНОМИЧЕСКИХ АСПЕКТОВ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ЛАБОРАТОРИИ
  16. Глава 4 Диагностическая значимость лабораторных тестов, используемых для оценки иммунного статуса