Диагноз

Наличие у ребенка признаков вегетативной дисфункции не может являться основным критерием НЦД. Преобладание «тонуса» того или иного отдела ВНС нельзя рассматривать в отрыве от конституционально-возрастных особенностей реактивности ребенка.

Кроме того, дисфункция ВНС может носить и транзиторный характер после перенесенного острого заболевания (астеновегетативный синдром). Важную роль в постановке правильного диагноза играют длительное наблюдение за больным в динамике и оценка эффективности назначенных лечебных мероприятий.

Основной диагностический критерий НЦД — наличие жалоб и признаков, свидетельствующих о длительно сохраняющемся нарушении общего состояния ребенка (дизадаптации) в определенных условиях окружающей среды и о вовлечении в патологический процесс нервной и других систем.

У детей с НЦД резко снижено «качество жизни». Эти дети бесконечно посещают врачей, формируя психологическую зависимость от системы здравоохранения и от своей «болезни», характеризующейся полисимптом- ностью и полиморфизмом.

Уточняющими диагностическими критериями являются:

— наличие семейно-генетической предрасположенности к НЦД;

— наличие длительно протекающего патологического процесса (функционального характера), затрагивающего, как правило, несколько систем органов и характеризующегося относительно благоприятным течением с периодами обострений и ремиссий;

— наличие признаков вегетативной дисфункции;

— наличие лабильности артериального давления с тенденцией к формированию артериальной гипо- или гипертензии;

— наличие полиморфности клинической симптоматики;

— наличие функциональных расстройств различных органов и систем, выявляемых лабораторно-инструментальными методами исследования в покое и (или) при нагрузочных пробах;

— отсутствие органической патологии, протекающей со сходной клинической симптоматикой (для первичной НЦД).

Исходя из представленных критериев, понятно, что процесс постановки диагноза НЦД требует комплекса клинико-лабораторного обследования. При этом самые разнообразные симптомы и синдромы пытаются увязать в единую цепь патологических процессов и проявлений.

При постановке диагноза НЦД следует применять четкий алгоритм действий.

I. Всех детей с НЦД необходимо проконсультировать с детским психоневрологом. Целесообразно использовать метод семейного подхода к диагностике психоневротических расстройств, заключающийся в обследовании не только ребенка, но и всех оказывающих на него влияние членов семьи.

II. Дети с НЦД должны быть осмотрены и обследованы детским невропатологом с целью выявления наличия возможных неврологических расстройств. В рамках данного обследования существенную помощь могут оказать:

— нейрофизиологические исследования и, в первую очередь, электроэнцефалография для выявления изменений функции головного мозга (по функциональному или органическому типу), признаков дисфункции срединных структур головного мозга, пароксизмальной или эпилептической активности и др.;

— нейросонография для выявления нарушений архитектоники головного мозга (дилатации желудочков, смещения срединных структур, признаков внутричерепной гипертензии и др.);

— допплерография сосудов головного мозга и шеи для выявления аномалий сосудов, расстройств (ассиметрий) кровотока, признаков вертебрально-базилярной недостаточности и др.;

— рентгенография черепа и шейного отдела позвоночника для выявления изменений в области турецкого седла, признаков внутричерепной гипертензии, признаков ювенильного остеохондроза, дисплазии шейных позвонков, функциональной нестабильности шейного отдела позвоночника (смещение позвонков при функциональных пробах на сгибание и разгибание головы) и др.;

— магнитно-резонансная или компьютерная томография головного мозга (по показаниям) для выявления морфологических изменений ЦНС, исключения объемных образований (опухолей, кист, аневризм) и др.;

— осмотр офтальмолога (исследование глазного дна, определение остроты и полей зрения и др.).

III. Детям с НЦД необходимо провести тщательное и комплексное соматическое обследование в условиях педиатрического стационара для решения вопроса о наличии у них хронических заболеваний, способных провоцировать нейроциркуляторные расстройства, для уточнения диагноза НЦД, характера реактивности ВНС и выраженности функциональных нарушений. Принципы соматического обследования и диагностические методики описаны в соответствующих главах учебника.

Методика исследования функции ВНС включает изучение трех основных ее параметров: исходного вегетативного тонуса, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности.

Исходный вегетативный тонус (ИВТ) — более или менее стабильное состояние вегетативных показателей в период «относительного покоя» (расслабленного бодрствования). Оценку ИВТ проводят на основании данных анамнеза и клинико-лабораторного исследования. Полезную информацию можно также получить при использовании специальных анкет, диагностических таблиц (см. табл. 252) и расчете различных коэффициентов. ИВТ описывают как симпатический (симпатикотония), парасимпатический (ваготония) или смешанный (эйтония).

Вегетативная реактивность (ВР) — вегетативные реакции, возникающие в ответ на внешние и внутренние раздражения. При оценке ВР необходимо учитывать «закон исходного уровня» — чем выше исходный вегетативный тонус (чем более выражена симпатикотония), тем в более деятельном и напряженном состоянии находится система или орган, тем меньший ответ возможен при действии возмущающих стимулов. Если исходный уровень резко изменен, то возмущающий агент может вызвать «парадоксальную» (антагонистическую) реакцию. Методами исследования ВР являются: физические пробы (холодовая и тепловая пробы, воздействие на рефлексогенные зоны, оценка клиностатического и ортостатического рефлексов и др.); фармакологические пробы (адреналин, атропин, гистамин, инсулин и др.). ВР может быть нормальной, гиперсимпатической, асимпатической.

Вегетативное обеспечение деятельности (ВОД) — поддержание оптимального уровня функционирования ВНС, обусловливающего адекватную нагрузкам деятельность органов, систем и организма в целом. Характер ВОД позволяет судить об адаптивных возможностях организма. Для оценки ВОД используют пробы с дозированной физической нагрузкой, клиноортостатическую пробу, моделирование умственных и эмоциональных напряжений. Полученные данные интерпретируют как нормальное ВОД (сдвиги такие же, как в контрольной группе), избыточное ВОД (сдвиги интенсивнее, чем в контрольной группе), недостаточное ВОД (сдвиги менее выражены, чем в контрольной группе).

В настоящее время существует большое количество методик исследования ИВТ, ВР и ВОД (включая и компьютерные программы).

В клинической практике широкое распространение получили кардиоингервалогра- фия и клиноортостатическая проба, позволяющие с определенной долей достоверности судить о состоянии ВНС.

Кардиоинтервалография (КИГ) — это метод регистрации синусового сердечного ритма с последующим математическим анализом его вариабельности, как индикатора адаптационно-компенсаторной деятельности целостного организма. КИГ представляет собой непрерывную запись не менее 200 кардиоциклов (интервалов R-R) в одном из отведений ЭКГ (желательно — в отведении aVF).

Комплексным показателем, отражающим степень централизации управления сердечным ритмом, является индекс напряжения (Р. М. Баевский), который рассчитывают по формуле:

АМо

ИН ( индекс напряжения) =---------------- .

2 х АХ х Мо

где Мо (мода) — значение наиболее часто встречающегося интервала

R-R(c);

АМо (амплитуда моды) — количество интервалов R-R, соответствующих значению Мо (%);

DX (вариационный размах) — диапазон колебаний значений интервала R-R (с).

При стандартном проведении КИГ (100 кардиоциклов лежа после

15- минутного отдыха и 100 кардиоциклов стоя после перехода в вертикальное положение), имеют возможность рассчитать соответствующие ИН и их соотношение. ИН в горизонтальном положении (в покое) характеризует ИВТ, а отношение ИН в вертикальном положении к ИН в горизонтальном положении отражает ВР (табл. 253 и 254).

Таблица 253

Оценка исходного вегетативного тонуса и вегетативной реактивности по данным кардиоинтервалографии

ИН в покое (ИВТ) Вегетативная реактивность
асимпатическая нормальная гиперсимпатическая
Менее 30 (ваготония) < і 1-3 >3
30-60 < і 1-2,5 >2,5
61-90 1,8
Более 90 (симпатикотония) 1,5


Индексы напряжения у здоровых детей (М ± т)

(Белоконь Н. А., Кубергер М. Б., 1987)

Таблица 254
Возраст (годы) 1-3 4-7 8-10 11-13 14-15
ИН в покое 134 ± 17,7 94 ± 15,0 57 ± 11,0 82 ±10,0 39 + 6,6


Клиноортостатическая проба (КОП) позволяет оценить ВОД, а также - судить о ВР. В положении ребенка лежа определяют частоту сердечных сокращений, систолическое и диастолическое артериальное давление. Эти параметры у ребенка определяют:

—при переходе в вертикальное положение;

—ежеминутно в течение 10 мин ортостаза;

—при возвращении в горизонтальное положение;

—ежеминутно в течение 4 мин клиностаза (либо до тех пор, пока показатели не нормализуются).

Показатели, соответствующие нормальной КОП, представлены в табл. 255.

Таблица 255

Показатели нормальной клиноортостатической пробы (Белоконь Н. А., Кубергер М. Б., 1987)

bgcolor=white>Частота сердечных сокращений - ЧСС (в мин)
Показатели Исходные значения Динамика
Менее 75 Не более 40%
75-90 Не более 30%
Более 90 Не более 20%
Систолическое артериальное давление - САД (мм рт. ст.) Менее 90 От +5 до +20
90-115 От 0 до+15
Более 115 От 0 до+10
Диастолическое артериальное давление - ДАД (мм рт. ст.) Менее 60 От +5 до +20
60-75 ОтОдо +15
Более 75 От 0 до+10


Н. А. Белоконь и М. Б. Кубергер (1987) выделяли 5 патологических вариантов КОП: с избыточным включением симпатико-адреналовой системы (гиперсимпатикотонический), с недостаточным включением симпатико-адреналовой системы (асимпатикотонический, гипердиастолический), смешанные варианты (симпатикоастенический, астеносимпатический).

1 .Гиперсимпатикотонический вариант — более резкое повышение САД, ДАД и ЧСС (гиперадаптация).

2. Гипердиастолический вариант — изолированный избыточный подъем ДАД при неизмененном или даже уменьшающемся САД, увеличение ЧСС (дизадаптивный тип реакции).

3. Асимпатикотонический вариант — САД и ДАД не изменяются или даже падают, ЧСС нормальная или увеличивается (гипоадаптация).

4. Симпатикоастенический вариант — после перехода в вертикальное положение признаки гиперадаптации, на 3-6-й минуте признаки гипоадаптации.

5. Астеносимпатический вариант — после перехода в вертикальное положение признаки гипоадаптации, а затем — гиперадаптация.

Комбинированное проведение КИГ и КОП дает возможность одновременно получить информацию о всех основных параметрах состояния ВНС. Однако необходимо особо подчеркнуть, что на результаты этих проб существенное влияние могут оказывать эндогенные и экзогенные факторы (психоэмоциональный статус ребенка, метеорологические условия, правильность соблюдения протокола исследования и др.). Адекватная оценка состояния ВНС возможна лишь при анализе всего комплекса клинико-функциональных данных.

Задать вопрос врачу онлайн
<< | >>
Источник: Шабалов Н. П.. Детские болезни: Учебник для вузов. 6-е изд. В двух томах. Т. 2. — СПб.: Питер,2009. — 928 с.: ил. — (Серия «Учебник для вузов»). 2009

Еще по теме Диагноз:

  1. Диагноз и дифференциальный диагноз
  2. Диагноз и дифференциальный диагноз
  3. Диагноз и дифференциальный диагноз
  4. Диагноз и дифференциальный диагноз
  5. Диагноз и дифференциальный диагноз
  6. Диагноз и дифференциальный диагноз
  7. Диагноз и дифференциальный диагноз
  8. Диагноз и дифференциальный диагноз
  9. Диагноз и дифференциальный диагноз
  10. Диагноз и дифференциальный диагноз
  11. Диагноз и дифференциальный диагноз
  12. Диагноз и дифференциальный диагноз
  13. Диагноз и дифференциальный диагноз
  14. Диагноз и дифференциальный диагноз