<<
>>

Диагноз и дифференциальный диагноз

При остром течении заболевания или обострении ХПЕН диагноз не представляет больших трудностей. Необходимо провести следующий комплекс обследований (особенно тщательным обследование должно быть при малосимптомном течении заболевания).

1. Анализы мочи в динамике (1 раз в 7-10 дней). Для пиелонефрита характерны: лейкоцитурия и бактериурия; гематурия — не характерна, но у отдельных пациентов возможна микрогематурия.

2. Посевы мочи (не менее 3 раз; можно производить посев из «средней струи», так как катетеризация мочевого пузыря может способствовать рефлюксу и инфицированию мочевыводящих путей) с определением чувствительности выделенного микроба к антибиотикам. Обычные посевы мочи малоинформативны из-за частого загрязнения флорой половых органов. Поэтому важно обмывать наружные половые органы (в том числе и у мальчиков с необрезанной крайней плотью) теплой водой с мылом стерильными тампонами. Девочек подмывают спереди назад. Мочу для посева собирают в целлофановый мешочек или стерильную баночку «из средней струи». Положительный результат посева мочи считают «золотым стандартом», подтверждающим диагноз мочевой инфекции. Положительным рекомендуют считать анализ свежевыделенной мочи с наличием более 5 лейкоцитов в поле зрения и любого количества бактерий в моче при окраске их по Граму. В моче здорового человека, собранной при свободном мочеиспускании, может содержаться (ОМЧ — общее микробное число) не более 105 бактерий в 1 мл. Для диагностики бактериурии также применяют «нитритный тест» и пробу с тетрафенилтетразолем хлоридом (ТТХ-тест). Эти тесты дают положительный результат, если число бактерий в 1 мл мочи более 10’.

3. Определение функционального состояния почек с помощью:

а) оценки удельного веса (плотности мочи) в серии общих анализов и пробе Зимницкого (при поражении большого количества канальцев может быть снижена концентрационная функция почек, ги- поизостенурия);

б) пробы Реберга — клубочковая фильтрация нарушается лишь при тяжелом поражении почек; уменьшение реабсорбции наступает раньше, чем фильтрации;

в) желательно (в специализированных клиниках обязательно) исследование показателей, характеризующих функцию дистальных и проксимальных канальцев (определение pH мочи, экскреции аммония, титруемых кислот и бикарбонатов мочи, кальциурии, фос- фатурии, КОС крови), петли Генле (осмотическая концентрация, плотность мочи), протеинурии.

4. Биохимический анализ крови. Для оценки активности воспалительного процесса определяют уровни острофазовых белков (С-реактивный протеин, фибриноген и др.) и сиаловых кислот, протеинограмму. При подозрении на нарушение функции почек оценивают уровни мочевины, креатинина и электролитов крови.

5. Клинический анализ крови 1 раз в 7-10 дней также позволяет судить об активности воспалительного процесса в почках.

6. УЗИ почек и мочевыводящей системы позволяет оценить наличие или отсутствие органа, размеры почек и лоханок, объем и размер мочевого пузыря, состояние паренхимы почек, существование кист, апостематозных участков в паренхиме, камней, нефрокальциноза и пороков органа, косвенных признаков ВУР, инородного тела в мочевом пузыре. В то же время необходимо отметить, что УЗИ не может решить все диагностические проблемы.

Так, нормальная картина УЗИ не исключает ВУР.

7. Рентгенологические и другие исследования мочевыводящих путей оптимально проводить через 1,5-2 мес после ликвидации обострения инфекции.

Микционную цистографию проводят с целью диагностики ВУР (активного и пассивного), уретероцеле, атонии, дивертикула мочевого пузыря и др. и состояния мочевого пузыря. Цистографию необходимо проводить в обязательном порядке новорожденным и мальчикам до 2 лет при первом эпизоде инфекции мочевыводящих путей,

детям старше 2 лет и девочкам младшего и среднего школьного возраста после 2-го эпизода цистита, всем детям с пиелонефритом.

Обзорная рентгенография брюшной полости позволяет определить место расположения почек, их размеры и контуры, тени конкрементов в почке и по ходу мочевыводящих путей, установить анатомическую структуру костной системы.

Экскреторная урография в дополнение к УЗИ позволяет установить положение почек, их величину, некоторые пороки почек и мочевыводящей системы, деформацию чашечно-лоханочной системы, состояние паренхимы, размеры и степень сокращения цистоидов мочеточников, размеры и форму мочевого пузыря.

Важна верификация грубых анатомических аномалий мочевыводящих путей, лежащих в основе пиелонефрита и вызывающих обструкции мочевых путей (рис. 96А, 97А, В).

По данным А. В. Папаяна и соавт. (1997), частота наиболее распространенных аномалий мочевых путей у детей следующая: удвоение почек — 1:150, дистопии почек — 1: 800-1000, подковообразная почка — 1 : 400-500, дивертикул лоханки, чашечек — 1 : 500, удвоение мочеточников —1:150, пороки развития мочевого пузыря и уретры — 1: 40 000-50 000, эписпадия 1 : 50 000 новорожденных.

Рис. 96. Нисходящая урограмма (А), скенограмма (Б) и ренограмма (В) больного с подковообразной почкой.

Рис. 97. Нисходящая урограмма (А), ренограмма (Б) больной 8 лет с левосторонним гидронефрозом,- нисходящая урограмма больной 5 лет с двусторонним гидронефрозом (В).



Острый пиелонефрит необходимо в первую очередь дифференцировать с «острым животом» (аппендицит, в том числе и с ретроцекальным расположением отростка, острый холецистит, панкреатит, прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки и др.). При атипичном расположении аппендикулярного отростка может наблюдаться дизурия, а перитонеальные симптомы слабо выражены или отсутствуют.

Эту проблему поможет решить учет основных симптомов «острого живота» и пиелонефрита, если ребенок с неясной природой болей в животе наблюдается в стационаре хирургом и педиатром с проведением ректального исследования, анализа крови и серии анализов мочи. Обычно при боли в животе до завершения осмотра болеутоляющие средства не назначают. Хирург должен иметь возможность оценить клиническую картину, не искаженную действием анальгетиков.

Приступ почечной колики начинается с сильных болей в поясничной области. Интенсивность болей нарастает. Боль локализуется в поясничной области, перемещаясь вниз по ходу мочеточника, в паховую область и половые органы.

В моче определяют эритроциты и небольшое количество белка. УЗИ, обзорный снимок брюшной полости, внутривенная урография позволяют обнаружить камень, гидронефроз, нефроптоз или редкие причины колики (обструкция мочеточников сгустками крови, опухолью, поликистоз и другие заболевания).

По сравнению с циститом пиелонефрит протекает значительно тяжелее с системными признаками, которые сопровождаются лейкоцитурией, бактериуриеи, микрогематуриеи, незначительной протеинуриеи, лейкоцитарными цилиндрами, снижением плотности мочи, увеличением СОЭ (более 25 мм/час), положительным СРБ, диспротеинемией.

Хронический пиелонефрит следует дифференцировать от туберкулеза почек. В последнем случае в анамнезе имеется указание на контакт с больным туберкулезом. У ребенка окажется положительной кожная реакция на туберкулин, и при рентгенографии легких могут быть обнаружены специфические поражения. В осадке мочи находят микобактерии туберкулеза. В моче у детей, как правило, преобладает гематурия.

Особенно важно своевременно распознать острый постинфекционный гломерулонефрит (табл. 173).

При хронических пиелонефритах, протекающих с изолированной лейкоцитурией, необходима дифференциальная диагностика с вульвитом, вульвовагинитом у девочек и баланопоститом у мальчиков. У каждого ребенка при лейкоцитурии и бактериурии должны быть осмотрены наружные половые органы и при необходимости у девочек — проведена консультация детского гинеколога (с взятием и анализом влагалищных мазков).

Таблица 173

Дифференциально-диагностические признаки острого постинфекционного гломерулонефрита и острого или обострения хронического пиелонефрита

Признаки Острый гломерулонефрит Пиелонефрит
Начало заболевания На 2-3-й неделе после ангины, скарлатины, катара верхних дыхательных путей На фоне острых бактериальных и вирусных инфекций
Дизурические расстройства Не характерны Характерны
Боли в пояснице Встречаются у 25-30% больных Наблюдаются у большинства детей школьного возраста
Температура тела Как правило, нормальная или субфебрильная Как правило, фебрильная или субфебрильная
Мочевой синдром Гематурия и цилиндрурия (иногда лей- коцитурия в 2-3 первых дня)

Олигурия

Относительная плотность мочи нормальная или повышена

Лейкоцитурия преобладает над эритроциту- рией. Нормальный или повышенный диурез. Монотонная, сниженная относительная плотность мочи в разных ее порциях
Посев мочи Всегда стерильный В 85% случаев имеется положительный высев
Мочевина, креатинин крови Повышены Норма
Отеки Характерны Отсутствуют
Гипертензия Имеется у большинства больных Не характерна
Основные показатели функции почек:
- фильтрация Снижена Нормальная
- реабцорбция Нормальная Чаще нормальная, но может быть снижена
- секреция Чаще нормальная Чаще снижена
Морфологические изменения почек Типично поражение капилляров клубочков, пролиферация клеток капсулы клубочка (боуменовой) Преимущественное поражение интерстициальной ткани почек

Если после лечения вульвита или вульвовагинита изменения в моче не исчезли, девочка должна быть обследована по подозрению на пиелонефрит. Спешить с диагнозом ПЕН при впервые выявленных признаках острой инфекции мочевых путей не следует. Сначала таким детям нужно назначать уросептики и проследить за эффектом лечения. Гипердиагностика

ПЕН не менее вредна, чем гиподиагностика, так как ведет к длительным курсам ненужной терапии.

<< | >>
Источник: Шабалов Н. П.. Детские болезни: Учебник для вузов. 6-е изд. В двух томах. Т. 2. — СПб.: Питер,2009. — 928 с.: ил. — (Серия «Учебник для вузов»). 2009 {original}

Еще по теме Диагноз и дифференциальный диагноз:

  1. Диагноз и дифференциальный диагноз
  2. Диагноз и дифференциальный диагноз
  3. Диагноз и дифференциальный диагноз
  4. Диагноз и дифференциальный диагноз
  5. Диагноз и дифференциальный диагноз
  6. Диагноз и дифференциальный диагноз
  7. Диагноз и дифференциальный диагноз
  8. Диагноз и дифференциальный диагноз
  9. Диагноз и дифференциальный диагноз
  10. Диагноз и дифференциальный диагноз
  11. Диагноз и дифференциальный диагноз
  12. Диагноз и дифференциальный диагноз
  13. Диагноз и дифференциальный диагноз
  14. Диагноз и дифференциальный диагноз
  15. Дифференциальный диагноз
  16. Дифференциальный диагноз
  17. Дифференциальный диагноз
  18. Дифференциальный диагноз
  19. Дифференциальный диагноз