<<
>>

Дифференциальный диагноз

В табл. 163 представлены основные нефропатии.

Дифференциальный диагноз при протеинурии и гематурии (Дж. И. Леви)

Таблица 163
Протеинурия Гематурия Отеки Этиология
Да Нет Нет Доброкачественная: физические нагрузки, ортостатическая (перемежающаяся или фиксированная), лихорадка, дегидратация. Рефлюкс-нефропатия. Фокальный сегментный склероз. Красная волчанка
Да Да Нет или небольшие ОСГН, IgA-нефропатия, капилляротоксикоз, гемолитико-уремический синдром, эндокардит. Наследственный нефрит. Интерстициальный нефрит. Тяжелая физическая нагрузка
Да Нет Да Нефротический синдром с минимальными изменениями. Фокальный гломерулярный склероз
Да Да Да ОСГН, атипичная форма нефротического синдрома с минимальными изменениями, мембранопролиферативный (мезангиокапиллярный) гломерулонефрит, мембранозная нефропатия
Нет Да Нет Доброкачественная гематурия, IgA-нефропатия, наследственный нефрит, серповидно-клеточная анемия, опухоль, травма, интерстициальный нефрит, уролитиаз, идиопатическая гиперкальциурия, геморрагические диатезы (чаще наследственные тромбоцитопатии), туберкулез


Острые нестрептококковые инфекционные гломерулонефриты (ОНСГН) практически всегда вторичные, то есть являются проявлением системной инфекции. Типичными представителями этой группы могут быть ГН при гепатитах В и С, подостром бактериальном эндокардите, «шунтовый» (вентрикулоартериальные, вентрикулоперитонеальные, катетеры при гидроцефалии, артериовенозные шунты, заменители сосудов и др), а также ГН при хронических гнойных очагах в организме (остеомиелит, синусит и др.). Помимо острого эмболического нефрита (очаговый нефрит Лелейна — эндокапиллярный ГН — гнойное воспаление внутри капилляров клубочка), может быть и мембранозно-пролиферативный ГН, и даже экстракапиллярный ГН с «полулуниями». Возбудителями обычно являются различные стафилококки и другие гноеродные микробы, пневмококки, иерсинии, листерия.

В клинической картине, с одной стороны, могут быть достаточно яркими признаки инфекционного токсикоза (лихорадка разных типов, симптомы интоксикации — утомляемость, отсутствие аппетита и др., гепатоспле- номегалия, лимфадениты, «инфекционная картина крови» — анемия, сдвиг формулы влево, токсическая зернистость и др.), с другой — признаки острого нефрита с типичными для ОСГН экстраренальными и ренальными симптомами, но, как правило, протеинурия на величинах, характерных для нефротического синдрома, сохраняется длительно. Тщательный анализ анамнеза и клинической картины, систематические бактериологические обследования мочи и крови позволяют поставить правильный диагноз. В лечении больных с ОНСГН важнейшее место занимает длительная (несколько недель или месяцев) антибактериальная терапия.

ОСГН дифференцируют с заболеваниями почек различной природы, протекающих с нефритическим синдромом, изолированной гематурией и/или протеинурией.

IgA-нефропатия (болезнь Берже) — у 10% больных может протекать с нефритическим синдромом. Типичное проявление — макрогематурия, но между инфекционным заболеванием и началом нефрита проходит всего 1-2 дня или он, в отличие от ОСГН, при котором это период составляет 1 -3 нед, развертывается на фоне респираторной инфекции (чаще всего фарингита).

Мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит — хроническое заболевание, которое у 20 % пациентов может проявляться острым нефритическим синдромом с гипокомплементемией. Диагноз мембранозно-пролиферативного гломерулонефрита ставят по данным биопсии почки.

Волчаночный нефрит часто протекает бессимптомно. По этой причине у больных вторичным волчаночным нефритом рекомендуют контролировать анализы мочи на предмет гематурии, протеинурии и цилиндрурии.

Поражение почек при системном васкулите — вторичный гломерулонефрит, обусловленный поражением кровеносных сосудов. Клинические проявления васкулита характеризуются полиорганным поражением и пестротой симптоматики: лихорадка, недомогание, слабость, миалгии, арт- ралгии, высыпания на коже.

Негломерулярные болезни — обширный круг болезней, из которых рекомендуется выделить тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру, гемолитико-уремический синдром (ГУС), острый интерстициальный нефрит.

Доброкачественные гематурии. В США примерно у '/3 детей с изолированной гематурией выявляют гиперкальциурию. Причина гиперкальциу- рии в большом содержании кальция в рационе (искусственные напитки), дегидратация в условиях жаркого климата. В средней полосе России проблема изолированной гематурии, связанной с гиперкальциуриеи, не стоит столь остро. Экспресс-диагностика этого состояния заключается в пробе Сулковича с последующей оценкой степени кальциурии (в норме не более 4-5 мг/кг/сут). Вероятно, кристаллы кальция могут раздражать мочевыводящие пути. Таким детям ограничивают в диете кальций, повышают жидкостную нагрузку.

Подчеркивают, что в некоторых семьях есть несколько лиц с доброкачественной гематурией. Важно при этом выявить, нет ли в семье лиц с хроническими заболеваниями почек и глухотой (подозрения на наследственный нефрит Альпорта).

Заболевания почек с изолированным мочевым синдромом — бессимптомные эпизоды ОСГН встречаются чаще форм с клиникой нефрита (4-10 1, соответственно). По этой причине находка в анализах мочи незначительной протеинурии и микрогематурии не исключает диагноза острого гломе- рулонефрита. Дифференцируют ОСГН и с синдромом Фрейли.

Дифференциальная диагностика этих форм острого гломерулонефрита необычайно трудна и основывается на тщательном наблюдении за ребенком в течение длительного времени, что позволяет проследить «судьбу» гематурии и определиться с диагнозом. Пациент с ОСГН в сроки 18 мес от начала заболевания должен нормализовать анализы мочи.

<< | >>
Источник: Шабалов Н. П.. Детские болезни: Учебник для вузов. 6-е изд. В двух томах. Т. 2. — СПб.: Питер,2009. — 928 с.: ил. — (Серия «Учебник для вузов»). 2009

Еще по теме Дифференциальный диагноз:

  1. Дифференциальный диагноз
  2. Дифференциальный диагноз
  3. Дифференциальный диагноз
  4. Дифференциальный диагноз
  5. Дифференциальный диагноз
  6. Дифференциальный диагноз
  7. Дифференциальный диагноз
  8. Дифференциальный диагноз
  9. Дифференциальный диагноз
  10. Дифференциальный диагноз
  11. Дифференциальный диагноз
  12. Дифференциальный диагноз
  13. Дифференциальный диагноз
  14. Диагноз и дифференциальный диагноз
  15. Дифференциальный диагноз
  16. Дифференциальный диагноз
  17. Дифференциальный диагноз
  18. Дифференциальный диагноз
  19. Дифференциальный диагноз
  20. Дифференциальный диагноз