<<
>>

Физикальное исследование

Обследование начинают с общего осмотра, оценки состояния сознания и двигательной активности ребенка. Далее обращают внимание на положение больного, цвет его кожных покровов и слизистых оболочек (например, отмечают бледность или цианоз).

• При осмотре лица ребенка обращают внимание на сохранность носового дыхания, прикус, наличие или отсутствие пастозности, выделений из носа или рта.

• Осмотр полости носа. Если вход в нос заложен выделениями или корками, необходимо удалить их ватным тампоном. Осмотр полости носа следует проводить осторожно, так как у детей легко возникают носовые кровотечения вследствие нежности и обильного кровоснабжения слизистой оболочки.

• Особенности голоса, крика и плача ребенка помогают судить о состоянии верхних дыхательных путей. Обычно сразу после рождения здоровый ребенок делает первый глубокий вдох, расправляющий легкие, и громко кричит. Осиплость голоса отмечается при стенозирующем ларинготрахеите.

Осмотр зева

Зев осматривают в конце обследования, так как вызываемые при этом беспокойство и крик ребенка могут помешать обследованию. При осмотре полости рта обращают внимание на состояние зева, миндалин и задней стенки глотки.

• У детей первого года жизни миндалины обычно не выходят за передние дужки.

• У детей дошкольного возраста нередко наблюдают гиперплазию лимфоидной ткани, миндалины выходят за передние дужки. Они обычно бывают плотными и по цвету не отличаются от слизистой оболочки зева.

Если при сборе анамнеза выявлены жалобы на кашель, во время осмотра зева можно вызвать кашель раздражением зева шпателем.

Осмотр грудной клетки

При осмотре грудной клетки обращают внимание на ее форму и участие вспомогательной мускулатуры вдыхании.

• Оценивают синхронность движений обеих половин грудной клетки и лопаток (особенно их углов) при дыхании. При плевритах, ателектазах легкого и бронхоэктазах с односторонней локализацией патологического процесса можно заметить, что одна из половин грудной клетки (на стороне поражения) при дыхании отстает.

• Необходимо также оценить ритм дыхания. У здорового доношенного новорожденного возможны неустойчивость ритма и короткие (до 5 с) остановки дыхания (апноэ). В возрасте до 2 лет (особенно в течение первых месяцев жизни) ритм дыхания может быть неправильным, особенно во время сна.

• Обращают внимание на тип дыхания. Для детей раннего возраста характерен брюшной тип дыхания. У мальчиков в дальнейшем тип дыхания не меняется, а у девочек с 5—6-летнего возраста появляется грудной тип дыхания.

• ЧДД (табл. 7-3) удобнее подсчитывать за I мин во время сна ребенка. При обследовании новорожденных и маленьких детей можно воспользоваться стетоскопом (раструб держат около носа ребенка). Чем младше ребенок, тем выше ЧДД. У новорожденного поверхностный характер дыхания компенсируется его высокой частотой.

Таблица 7-3. Возрастные нормы частоты дыхательных движений
Возраст ЧДД, в минуту
Новорожденный 40-60
1 год 30-35
5—6 лет 20-25
10 лет 18-20
Взрослый 16-18


• Соотношение ЧДД и ЧСС у здоровых детей на первом году жизни составляет 3—3,5, т.е.

на одно дыхательное движение приходится 3—3,5 сердечных сокращения, у детей старше года — 4 сердечных сокращения.

Пальпация

Для пальпации грудной клетки обе ладони симметрично прикладывают к исследуемым участкам. Сдавливая грудную клетку спереди назад и с боков, определяют ее резистентность (рис. 7-9). Чем меньше возраст ребенка, тем более податлива грудная клетка. При повышенном сопротивлении грудной клетки говорят о ригидности.

Голосовое дрожание — резонансная вибрация грудной стенки пациента при произнесении им звуков (предпочтительно низкочастотных), ощущаемая рукой при пальпации. Для оценки голосового дрожания ладони также располагают симметрично (рис. 7-10). Затем ребенку предлагают произнести слова, вызывающие максимальную вибрацию голосовых связок и резонирующих структур (например, «тридцать три», «сорок четыре» и т.д.).

б

Рис. 7-9. Определение резистентности грудной клетки: а — сдавливание спереди назад; б — сдавливание с боков


Рис. 7-10. Определение голосового дрожания на симметричных участках грудной клетки (а—е)



У детей раннего возраста голосовое дрожание можно исследовать во время крика или плача.

Перкуссия

При перкуссии легких важно, чтобы положение ребенка было правильным, обеспечивающим симметричность расположения обеих половин грудной клетки. При неправильном положении перкуторный звук на симметричных участках будет неодинаковым, что может дать повод к ошибочной оценке полученных данных. При перкуссии спины целесообразно предложить ребенку скрестить руки на груди и одновременно слегка нагнуться вперед; при перкуссии передней поверхности грудной клетки ребенок опускает руки вдоль туловища. Переднюю поверхность грудной клетки у детей раннего возраста удобнее перкутировать, когда ребенок лежит на спине. Для перкуссии спины ребенка сажают, причем маленьких детей кто- нибудь должен поддерживать. Если ребенок еще не умеет держать голову, его можно перкутировать, положив животом на горизонтальную поверхность или на свою левую руку.

Различают непосредственную и опосредованную перкуссию.

• Непосредственная перкуссия — перкуссия с выстукиванием согнутым пальцем (чаще средним или указательным) непосредственно по поверхности тела пациента. Непосредственную перкуссию чаще применяют при исследовании детей раннего возраста.

• Опосредованная перкуссия — перкуссия пальцем по пальцу другой руки (обычно по фаланге среднего пальца левой кисти), плотно приложенному ладонной поверхностью к исследуемому участку поверхности тела пациента. Традиционно перкуссионные удары наносят средним пальцем правой руки (рис. 7-І I).

- Перкуссию у детей раннего возраста следует проводить слабыми ударами, так как вследствие эластичности грудной клетки и ее малых размеров перкуторные сотрясения слишком легко передаются на отдаленные участки.

-Так как межреберные промежутки у детей раннего возраста узкие (по сравнению со взрослыми), палец-плессиметр следует располагать перпендикулярно ребрам (рис. 7-І2).


Сравнительную перкуссию проводят в симметричных участках грудной клетки (рис. 7-13). При перкуссии здоровых легких получается ясный

а б


легочный звук. На высоте вдоха этот звук становится еще более ясным, на пике выдоха несколько укорачивается. На разных участках перкуторный звук неодинаков. Справа в нижних отделах из-за близости печени звук укорочен, слева вследствие близости желудка принимает тимпанический оттенок (так называемое пространство Траубе).

Определение границ легких

• Определение высоты стояния верхушек легких спереди. Палец-плессиметр помещают над ключицей, концевой фалангой касаясь наружного края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Перкутируют по пальцу-плессиметру, передвигая его вверх до укорочения звука. В норме этот участок находится на 2—4 см выше середины ключицы. Границу проводят по стороне пальца-плессиметра, обращенной к ясному звуку (рис. 7-14а).

• Определение высоты стояния верхушек легких сзади. Сзади перкуссию верхушек выполняют от ости лопатки по направлению к остистому отростку CVII. При первом появлении укорочения перкуторного звука перкуссию прекращают. В норме высота стояния верхушек сзади определяется на уровне остистого отростка CVII. Верхнюю границу легких у детей дошкольного возраста не удается определить, так как верхушки легких находятся за ключицами (см. рис. 7-146).

• Определение нижних границ легких проводят по всем топографическим линиям (рис. 7-15). Нижние границы легких представлены в табл.7-4.


б
н



II І

/І І

І 2 3 4


Рис. 7-15. Топографические линии на передней (а), боковой (б) и задней (в) поверхности грудной клетки: 1 — передняя срединная (/. mediana ant); 2 — грудинная (/. ster- nalis); 3 — окологрудинная (/. parastemalis); 4 — срединно-ключичная (/. medioclavicularis seu mammilarisy, 5 — передняя подмышечная (/. axillaris ant.); 6 — средняя подмышечная (/. axillaris med.); 7 — задняя подмышечная (/. axillaris post); 8 — задняя срединная (/. mediana post); 9— позвоночная (l.vertebralis); 10— околопозвоночная (/. paravertebralis); 11 — лопаточная (/. scapullaris)




Перкуторные границы нижних краев легких
Линия тела Справа Слева
Среднеключичная VI ребро Образует выемку, соответствующую границам сердца, отходит от груди на высоте VI ребра и круто спускается книзу
Передняя подмышечная VII ребро VII ребро
Средняя подмышечная VIII—IX ребра VII—IX ребра
Задняя подмышечная IX ребро IX ребро
Лопаточная X ребро X ребро
Паравертебральная На уровне остистого отростка ТХ1
Таблица 7-4. Перкуторные границы нижних краев легких

• Подвижность нижнего края легких. Сначала перкуторно находят нижнюю границу легкого по средней или задней подмышечной линии. Затем, попросив ребенка глубоко вдохнуть и задержать дыхание, определяют стояние нижнего края легкого (отметку проводят по стороне пальца, обращенной к ясному перкуторному звуку). Таким же образом определяют нижнюю границу легких в состоянии выдоха, для чего просят пациента выдохнуть и задержать дыхание.

Аускультация


При аускультации положение ребенка такое же, как и при перкуссии (рис. 7-16). Выслушивают симметричные участки обоих легких. В норме у

детей до 3—6 мес выслушивают ослабленное везикулярное дыхание, с 6 мес до 5—7 лет — пуэрильное (дыхательный шум более громкий и продолжительный в течение обеих фаз дыхания) (рис. 7-17).

Особенности строения органов дыхания у детей, обусловливающие наличие пуэрильного дыхания, перечислены ниже.

• Короткое расстояние от голосовой щели до места аускультации из-за малых размеров грудной клетки, что приводит к частичному выслушиванию дыхательных шумов гортани.

• Узкий просвет бронхов.

• Большая эластичность и малая толщина стенки грудной клетки, увеличивающие ее вибрацию.

• Значительное развитие интерстициальной ткани, уменьшающей воздушность ткани легких.

После 7 лет дыхание у детей постепенно приобретает характер везикулярного.

Бронхофония — аускультация звуковой волны с бронхов на грудную клетку. Пациент шепотом произносит слова, содержащие звуки «ш» и «ч» (например, «чашка чая»), Бронхофонию обязательно исследуют над симметричными участками легких.

<< | >>
Источник: Коллектив авторов. Пропедевтика детских болезней / Под ред Геппе Н А., Подчерняевой Н.С.: учебник для студентов медицинских вузов. — М.: ГЭОТАР-Медиа,2008. 2008 {original}

Еще по теме Физикальное исследование:

  1. Физикальное исследование
  2. ФИЗИКАЛЬНЫЙ ОСМОТР
  3. ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
  4. ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
  5. Физикальные данные
  6. Физикальные данные
  7. Физикальные данные
  8. Физикальные данные
  9. Физикальные данные
  10. Физикальные данные
  11. Физикальные данные
  12. физикальные данные
  13. Клиническая картина и диагностика физикальные данные
  14. 43.5. Определение давности смерти путем исследования трупной флоры и фауны (энтомологические исследования)