<<
>>

4.2. ГИДРОЦЕФАЛИЯ, РАЗВИВШАЯСЯ ВСЛЕДСТВИЕ ВНУТРИЖЕЛУДОЧКОВОГО КРОВОИЗЛИЯНИЯ

Массивные внутрижелудочковые и субарахноидальные кровоизлияния у глубоко недоношенных детей являются основной причиной формирования постгеморрагической гидроцефалии новорожденных [25, 28]. Малый вес ребенка, грубое повреждение ЦНС с тампонадой желудочков мозга и, как правило, выраженные нарушения витальных функций обуславливают малую перспективность лечения этих больных.

И только комплексный подход, включающий своевременную терапию сочетанных сердечно­легочных расстройств и выхаживание в неонатальной реанимации, позволяет наиболее эффективно использовать современные достижения нейрохирургии для лечения этой категории младенцев.

У детей, родившихся недоношенными, поражения нервной системы более часты, чем у доношенных, и обусловлены многими причинами, действующими в перинатальном периоде и приводящими к не вынашиванию беременности. Среди этиологических факторов ведущая роль, несомненно, принадлежит гипоксии плода и, как следствие этого, метаболическим нарушениям. Значительное место среди этиологических факторов отводится также внутриутробным инфекциям, особенно пренатального периода (токсоплазмоз, цитомегалия и пр.). Имеют значение также преждевременное излитие околоплодных вод, стремительные роды с быстрой сменой внутриматочного давления на атмосферное. В постнатальном периоде важное место занимают гипоксия, обменные нарушения - гипербилирубинемия, гипогликемия, гипомагниемия и пр.

У недоношенных новорожденных с поражением нервной системы выделяют следующие периоды:

• острый, продолжающийся у доношенных новорожденных 7 - 10 дней, у недоношенных - 1 - 1,5 месяца;

• восстановительный, продолжающийся 1 - 2 года.

У детей с I ст. недоношенности (с 35 до 38 - 39 недель беременности) без отягощающих факторов значимых различий с доношенными новорожденными не наблюдается. При недоношенности II, III, IV ст. (до 34 - 35 недель) выявляются те или иные неврологические и соматические симптомы, характер которых определялся степенью недоношенности и незрелости мозга. Для детей со II—III ст. недоношенности характерны признаки дыхательной недостаточности, сохраняющиеся до 2 - 3 мес. жизни и,

проявляющиеся в основном аритмичным поверхностным дыханием, синдромом «отдачи тепла» в виде мраморного рисунка кожи, цианоза, быстрого охлаждения, продолжающегося 1,5 - 2 месяца, отечным синдромом (1,5 - 2 месяца). Такие дети отличаются вялостью и снижением двигательных реакций в первые месяцы жизни. Эти дети долго не открывают глаза. Через 1—1,5 месяца появляется реакция сосредоточения и начального прослеживания. В течение 2 - 3 недель удерживается мышечная гипотония, сменяющаяся повышением тонуса в сгибателях конечностей, флексорная мышечная гипотония сохраняется до 4 - 6 месяцев жизни. У доношенных здоровых новорожденных она нивелируется к 2 - 3 месяцам. Такие

обусловленные рефлексы новорожденных, как рефлекс опоры, ползания, автоматической ходьбы, появляются в 1 - 2 месяца жизни. На 1 - 2-й неделе выявляются оральные рефлексы.

Для детей, родившихся преждевременно, характерны церебральные патологические синдромы, что и у доношенных, но они протекают более тяжело и длительно, требуя нередко первичных реанимационных, мероприятий уже в родильном отделении (Бондаренко Е.

С. и др., 1986).

Дети, родившиеся преждевременно, нередко отличаются существенными физиологическими особенностями, относительно высокой заболеваемостью, обусловленной в основном поражением нервной системы. Возникают сложные проблемы, связанные с реабилитацией и социальной адаптацией этих детей не только в раннем возрасте, но и в отдаленном периоде.

Источником ВЖК служат:

• у недоношенных - ткань герминального матрикса;

• у доношенных - сосудистое сплетение желудочков головного мозга.

Классификация ВЖК по РарИе Ь.Б. (1987):

• Степень I - кровь только в зародышевой матрице или сосудистом сплетении;

• Степень II - кровь заполняет боковой желудочек, но без его расширения;

• Степень III - кровь заполняет боковой желудочек с его расширением;

• Степень IV - кровоизлияние с вовлечением паренхимы головного мозга.

Классификация ВЖК по МКБ-10:

• ВЖК I - субэпендимальное;

• ВЖК II - внутрижелудочковое без прорыва в паренхиму мозга;

• ВЖК III - внутрижелудочковое с прорывом в паренхиму мозга.

С целью строгой индивидуализации в оценке характера и динамики структурных внутричерепных изменений при ВЖК А.С. Иова (2005) была разработана шкала оценки массивности ВЖК у новорожденных (таблица 2).

Таблица № 2. Оценка массивности ВЖК у новорожденных (Иова А.С., 2005).

Степень

ВЖК

Массивность

кровоизлияния

Степень ВЖК по Ь. Рарйе
А Субэпендимальное кровоизлияние менее 5 мм. I
В Субэпендимальное кровоизлияние 5-10 мм.
С Субэпендимальное кровоизлияние 5-10 мм.
I А В желудочках головного мозга свертки крови, частично его заполняющие, и/или жидкая кровь (желудочки не расширены) II
В Свертки крови заполняют весь боковой желудочек (желудочки) головного мозга, но вентрикуломегалии нет
С Свертки крови туго заполняют боковой желудочек (желудочки) и не-значительно расширяют его (до 20 мм) III
Б Свертки крови туго заполняют боковой желудочек (желудочки) и значительно расширяют его (более 20 мм)
II А Сверток крови в желудочке и в паренхиме (размеры внутримозгового фрагмента до 20 мм) IV
В Сверток крови в желудочке и в паренхиме (размеры внутримозгового фрагмента 20-30 мм).
С Сверток крови в желудочке и в паренхиме (размеры внутримозгового фрагмента более 30 мм)


Первая и вторая степени практически не отличаются друг от друга: кровоизлияние в проекции герминального матрикса и не выходит в просвет боковых желудочков. При второй степени размеры больше чем при первой. На приведенных томограммах и срезах патологоанатомического материала (рис. 64 а и б) визуализируются тромбы в проекции матрикса. Эти две степени имеют благоприятное течение без необходимости хирургического вмешательства и неврологических нарушений.

Рис. 64 ВЖК 1-2 степени визуализируются тромбы в проекции матрикса на томограммах (а) и срезах патологоанатомического материала (б).


При третьей степени кровоизлияние из герминального матрикса продолжается в просвет боковых желудочков с развитием картины постгеморрагической вентрикуломегалии или гидроцефалии. На томограммах и срезе (рис. 65 а и б) четко видны элементы крови в боковых желудочках и расширенные ими желудочки. При данной степени показано хирургическое вмешательство в зависимости от клинической картины. Исход зависит от степени поражения головного мозга и развития гидроцефалии.

Рис. 65 ВЖК 3 степени - на томограммах (а) и срезе патологоанатомического материала (б) четко видны сгустки крови в боковых желудочках и расширенные ими желудочки.

95


Четвертая степень - кровоизлияние в боковые желудочки и вещество головного мозга. Лечение аналогичное как при третьей степени. Исход зависит от выраженности поражения паренхимы и базальных структур головного мозга (рис. 66 а и б).

Рис. 66 ВЖК 4 степени - на томограммах (а) и срезе патологоанатомического материала (б).

Причинами развития гидроцефалии при ВЖК являются:

• окклюзией путей ликворооттока свертками крови;

• асептическое воспаление эпендимы желудочков и оболочек (под воздействием продуктов распада крови) приводит к слипчивому процессу на различных уровнях ликворооттока - водопровод мозга, базальные цистерны, субарахноидальные пространства.

Для гидроцефалии, развившейся на фоне ВЖК, характерно длительно сохраняющиеся изменения в ликворе (повышенное содержание эритроцитов и белка), наличие которых не позволяет применить традиционный метод хирургического лечения - вентрикулоперитенистомию, ввиду высокого риска дисфункции шунтирующей системы. Традиционный арсенал паллиативных методов лечения гидроцефалии в таких случаях включает серийные вентрикулярные пункции, различные варианты наружного дренирования, а также имплантацию подкожных резервуаров (например, резервуара OMMAYA). Однако все они не позволяют избежать развития значительной вентрикуломегалии, а также являются достаточно инвазивными. Ввиду сказанного, в тактике лечения гидроцефалии, возникшей на фоне ВЖК остается много дискутабельных и разноречивых мнений [25, 28, 36].

4.2.1 Тактика хирургического лечения гидроцефалии, развившейся вследствии ВЖК

В зависимости от степени ВЖК, тяжести состояния новорожденного и степени нарушения витальных функций применяются:

• серийные разгрузочные люмбальные пункции;

• серийные разгрузочные вентрикулярные пункции (рис. 67);

Рис. 67 Схема вентрикулярной пункции


Показанием для вентрикулярной пункции служат - очень тяжелое общее состояние, нарушения гемостаза, прогрессирование гидроцефального синдрома, наличие блокады ликворооттока, временная разгрузка при подготовке к более радикальным вмешательствам.

Недостатками являются - постпункционные порэнцефалические, кисты, риск повторного кровоизлияния, выраженность колебаний внутричерепного давления, неконтролируемые потери электролитов и белков.

Длительное дренирование желудочков головного мозга осуществляется наружными системами - по Арендту (рис. 68 а) и длинноканальными вентрикулярными дренажными системами (рис. 68 б).

а

б




Рис. 68 Способы наружного дренирования боковых желудочков головного мозга - а) дренирование по Арендту и б) длинноканальными вентрикулярными дренажными системами.

Способы длительного дренирования желудочков головного мозга внутренними системами - имплантация подкожных резурвуар- катетеров (резервуар OMMAYA) и имплантация


вентрикулосубгалеального катетера или вентрикулосубгалеального резервуар-катетера) - рис. 69.

Одним из наиболее привлекательных способов временного дренирования является отведение жидкости катетером из внутричерепной полости в хирургически сформированную в пределах волосистой части головы пациента полость между надкостницей и апоневрозом (субгалеальный «карман»), разработанный Иова А.С. и соавт. Лечебный эффект заключается в том, что жидкость из внутричерепной полости поступает в субгалеальный «карман», где происходит ее частичное всасывание, а при необходимости жидкость удаляется путем повторных субгалеальных пункций (рис. 70).


Рис. 70 Схема вентрикулосубгалеального дренирования 1 - расширенный боковой желудочек; 2 - субгалеальный карман; 3 - катетер в полости субгалеального «кармана»; 4 - вентрикулярная

часть катетера.

Показанием к проведению вентрикуло-субгалеального

дренирования являются в основном изменения состава ликвора - повышение уровня белка свыше 2 г/л, наличие цитоза свыше 50 клеток и эритроцитов, выраженная гипотрофия с истончением подкожно - жировой клетчатки, что не позволяет провести шунт в брюшную полость.

Техника операции вентрикулосубгалеального дренирования:

В условиях нейрохирургической операционной после обработки операционного поля производился линейный разрез до надкостницы через стандартные для вентрикулопункций точки, в зависимости от места имплантации. Накладывается трепанационное отверстие. Для имплантации используется мягкий силиконовый катетер стандартного производства (во избежание обтурации сгустком крови или мозговым детритом предпочтительно использовать вентрикулярный катетер диаметром внутреннего просвета не менее 1 мм) с муфтой, за которую шунт фиксируется к твердой мозговой оболочке двумя узловыми швами. Вентрикулярный конец вводится в боковой желудочек в область переднего рога на 0,5 - 1 см. кпереди от отверстия Монро. Субгалеальный карман формируется путем введения под апоневроз скальпа хирургических ножниц с последующим разведением бранш. Полученная таким образом полость (диаметром около 5-8 см) с гемостатической целью тампонировалась на 5 мин. турундой с 3%- ным раствором перекиси водорода. Затем дистальный конец погружался в сформированный субгалеальный карман. Кожа и апоневроз ушиваются наглухо. Для предупреждения послеоперационной ликворреи через швы особое внимание уделяется двухэтажному герметичному ушиванию: вначале непрерывный хирургический шов нитью толщиной 6/0, 8/0 накладывается на апоневроз, а затем узловые швы нитью 6/0 на кожу. В последующем чрезмерно накапливающийся в «субгалеальном кармане» ликвор удалялся пункционно, по мере необходимости.

Преимущества метода многочисленны: возможность длительного дренирования, простота ухода за дренажной системой и пациентом, физиологичность дренирования (жидкость оттекает из полости черепа ровно в таком объеме, на какой увеличивается расправляющийся и раннее сдавленный головной мозг), уменьшение неконтролируемых потерь электролитов и белков, низкий риск инфицирования, нет дополнительных повреждений мозга при опорожнении внутричерепной полости, простота пункции субгалеального “кармана”, возможность перевода на наружный дренаж, возможность постоянно сохранять нормальные размеры желудочков мозга на протяжении всего периода лизиса внутрижелудочковых свертков крови, возможность прямого доступа к дренируемой полости (для получения ликвора или введения препаратов), низкий риск «залипания» кармана, низкий риск миграции катетера, минимальный риск трофических нарушений кожи в области резервуара, низкая стоимость дренажной системы и отсутствие необходимости смены ее элементов. После санации ликвора производится вентрикулоперитениостомия в сроках от 2 до 4 месяцев после субгалеального дренирования.

Субгалеальное дренирование было применено нами у 45 детей в возрасте от 1 до 3 - х мес. Использование описанной технологии позволило снизить летальность до 26,3 %, в группе выживших детей получить удовлетворительные клинические результаты в раннем периоде у 25 %, а частоту шунтирующих операций в этой наиболее тяжелой группе пациентов удалось снизить с 100 % до 89,5 %. Следует отметить, что рассматриваемая группа пациентов с прогрессирующей гидроцефалией является наиболее сложной в отношении прогнозов. Достаточно сказать, что до недавнего времени эти пациенты ввиду тяжелых отягощающих факторов (недоношенность, экстремальная низкая масса тела, сопутствующая соматическая патология, грубая неврологическая симптоматика, ВУИ), как правило, не доживали до основного этапа операции - вентрикулоперитеностомии. Полученные удовлетворительные предварительные данные осмотра детей в резидуальный период внутрижелудочковых кровоизлияний перинатального периода указывают на перспективность представленного паллиативного хирургического метода лечения гидроцефалии при противопоказании к шунтирующим операциям.

Задать вопрос врачу онлайн
<< | >>
Источник: Кузьмин В. Д.. Гидроцефалия у детей: семиотика, диагностика и лечение: учебное пособие / В. Д. Кузьмин; АО «Медицинский университет Астана». - Астана,2018. - 158 с.. 2018 {original}

Еще по теме 4.2. ГИДРОЦЕФАЛИЯ, РАЗВИВШАЯСЯ ВСЛЕДСТВИЕ ВНУТРИЖЕЛУДОЧКОВОГО КРОВОИЗЛИЯНИЯ:

  1. Нарушения внутрижелудочкового проведения
  2. Нарушения внутрижелудочкового проведения
  3. Отек, мозга (гидроцефалия)
  4. Глава 19. КРОВОИЗЛИЯНИЯ И КРОВОТЕЧЕНИЯ
  5. КРОВОИЗЛИЯНИЯ И КРОВОТЕЧЕНИЯ
  6. СУБАРАХНОИДАЛЬНОЕ КРОВОИЗЛИЯНИЕ.
  7. Нарушения внутрижелудочкового проведения
  8. Кузьмин В. Д.. Гидроцефалия у детей: семиотика, диагностика и лечение: учебное пособие / В. Д. Кузьмин; АО «Медицинский университет Астана». - Астана,2018. - 158 с., 2018
  9. ОТЁКИ ВСЛЕДСТВИЕ ЛИМФАТИЧЕСКОЙ ОБСТРУКЦИИ
  10. ОТЁКИ ВСЛЕДСТВИЕ ВЕНОЗНОЙ ОККЛЮЗИИ
  11. Гипераммониемия вследствие дефицита ферментов цикла мочевины
  12. МЕХАНИЧЕСКАЯ АСФИКСИЯ ВСЛЕДСТВИЕ СДАВЛЕНИЯ, ОБТУРАЦИИ И АСПИРАЦИИ
  13. ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫЕ ОТЁКИ ВСЛЕДСТВИЕ ТРАНССУДАЦИИ НАТРИЯ И ВОДЫ
  14. ОТЁКИ ВСЛЕДСТВИЕ ПОВЫШЕНИЯ ПРОНИЦАЕМОСТИ МЕЛКИХ СОСУДОВ
  15. G Гистопатологическая дифференцировка
  16. ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ И ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ У ПЛОДА И НОВОРОЖДЕННОГО (P50-P61)
  17. ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ
  18. ВРОЖДЕННЫЕ АНОМАЛИИ [ПОРОКИ РАЗВИТИЯ] НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ (Q00-Q07)
  19. Поражения головного мозга в неонатальном периоде
  20. ДРУГИЕ НАРУШЕНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ (G90-G99)