Иммунодефициты с преимущественным дефектом синтеза антител

Х-сцепленная агаммаглобулинемия (болезнь Брутона) известна как первая описанная форма иммунодефицита (1952 г.). Наследуется рецессивно, встречается у мальчиков и начинает проявляться на первом году жизни в виде рецидивирующих гнойных инфекций: бронхолегочной системы (бронхиты, пневмонии), ЛОР-органов (гнойные отиты, синуситы), кишечника (энтериты, колиты), глаз (конъюнктивиты), кожи (пиодермии), лимфоузлов (лимфадениты).

Обычно миндалины у этих детей гипо- плазированы, лимфоузлы часто не пальпируются. Генетический дефект локализуется на длинном плече X хромосомы (Xq21.3-Xq22) и заключается в мутации ранее неизвестного гена цитоплазматической протеинкиназы, обозначаемой как btk (Bruton tirosine kinase, или В-клеточная тирозинкиназа). У некоторых больных первые симптомы а-гаммаглобулинемии появляются в дошкольном возрасте.

Диагностическими критериями являются: выявленная по крайней мере двукратно низкая концентрация в крови всех изотипов иммуноглобулинов в результате отсутствия синтеза антител (уровень IgG — менее 2 г/л, а на первом году — менее 1 г/л, уровни IgA и IgM у детей школьного возраста менее 0,2 г/л), низкое количество циркулирующих В-клеток (обычно менее 5/1000 лимфоцитов). В лимфоузлах, даже после повторных иммунизаций, отсутствуют герминальные центры и плазматические клетки. Структура ви- лочковой железы, количество и функция Т-лимфоцитов не изменены, у части детей повышен уровень Т-супрессоров. Для больных детей характерны рецидивирующие инфекции (синуситы, отиты, пневмонии, менингит), вызванные пневмококками, гемофильной палочкой, стрептококками и стафилококками, микоплазмами, на фоне отсутствия увеличения лимфатических узлов миндалин, селезенки, лейкоцитоза даже при тяжелом течении. У '/з больных отмечается транзиторная, циклическая или постоянная ней- тропения. Устойчивость к вирусным инфекциям в целом сохранена, хотя встречаются случаи летального течения гепатита В, тяжелых энтеровирус - ных энцефалитов, полирадикулоневритов и поствакцинального полиомиелита. У старших детей часто развиваются бронхоэктазы, фиброз легких, легочное сердце, возможен сепсис.

При длительном наблюдении у 20-25% больных отмечен артрит (по типу ювенильного ревматоидного); у 25% - синдром мальабсорбции;

у 20-25% — экзема; у 5-10% — злокачественные лимфоретикулярные опухоли. Типично отставание в физическом развитии. Клиника вариабельна даже в одной семье.

С тех пор как идентифицирован генетический дефект, обнаружено, что его клинические проявления гораздо шире, чем думали раньше. Поэтому все мальчики с преимущественным дефектом антителообразования должны быть обследованы на наличие мутации гена btk.

Описана форма Х-сцепленной гипогаммаглобулинемии с дефицитом гормона роста, ранее известная как семейная форма иммунодефицита. Болеющие мальчики из разных семей имели или не имели мутации в гене btk. Гены, кодирующие гормон роста и его рецепторы, не картированы на Х-хромосоме, поэтому механизм связи данных двух дефектов пока не ясен.

Гипер-IgM синдром представляет группу агаммаглобулинемий. Выделены 5 форм наследуемых:

а) Х-сцепленно (70% случаев);

б) аутосомно-рецессивно (30%).

При Х-сцепленной форме установлен генетический дефект в виде мутации в гене лиганда (рецептора для CD40) — CD40L, экспрессирующегося на активированных Т-лимфоцитах (табл. 277) и обеспечивающего контакт с В-лимфоцитом через CD40 (рецептор В-клетки), необходимый для переключения синтеза изотипов (классов). CD40L сходен с фактором некроза опухолей.

У большинства больных данный лиганд не экспрессируется вообще, но у части детей — экспрессируется аномальный (нефункциональный) белок. В последнем случае проявления заболевания будут менее тяжелыми. Типичны такие же рецидивирующие и тяжелые гнойно-бактериальные инфекции, как и при агаммаглобулинемии в сочетании с нейтропенией, тромбоци- топенией, гемолитическими и гипопластическими анемиями. У некоторых больных выявляют дефекты клеточного звена иммунитета. В отличие от агаммаглобулинемии типичны гиперплазия небных миндалин, гепатос- пленомегалия, увеличение периферических лимфоузлов. Лабораторная диагностика основана на выявлении (минимум двукратно) сывороточной концентрации IgG менее 2 г/л, IgA менее 0,05 г/л, отсутствии IgE при IgM более 3 г/л.

runep-IgE-синдром — ПИД, названный первоописателями С. Девисом и соавт. (1966) именем библейского Иова (синдром Иова). Наследование — аутосомно-доминантное с неполной пенетрантностью. Ген идентифицирован на 4-й хромосоме.

Характеризуется:

—очень высокой концентрацией IgE в крови (более 1000 ME при неоднократных определениях) в сочетании с выраженной эозинофилией;

—появляющейся в первые 2 мес жизни рецидивирующей экзематозной сыпью в сочетании с «холодными» (не сопровождаются эритемой) абсцессами кожи и подкожной клетчатки, вызываемыми обычно золотистым стафилококком (с обнаружением стафилококковых IgE-антител);

—рецидивирующими бактериальными инфекционными процессами респираторного тракта (нередко абсцедирующие пневмонии с последующим формированием бронхоэктазов), глаз, придаточных пазух, костей и суставов, мочевыводящих путей, лимфоузлов;

—грубыми чертами лица (широкая переносица, большой нос, непропорциональное развитие щек, нижней челюсти);

— нередко рыжий цвет волос и светлая кожа;

— часто кандидозные поражения кожи и слизистых оболочек;

— нередко остеопороз и перелом костей, сколиоз.

Лечение — симптоматическое, длительная антибиотикотерапия. У некоторых больных положительный эффект оказывает длительная базисная терапия кетотифеном (Задитен), цитиризином (Зиртек). Иногда положительное влияние оказывает плазмаферез.

Гипер-IgD-cundpoM смотри главу 6.

Делеция генов тяжелых цепей иммуноглобулинов встречается у

5- 10% европеоидов. Генетический дефект состоит в делеции и дупликации в участке гена хромосомы 14, кодирующем константный регион тяжелых цепей иммуноглобулинов. У гомозигот с такими делециями отмечается недостаток соответствующих классов и субклассов иммуноглобулинов. Гетерозиготы в большинстве случаев клинически здоровы, но некоторые могут страдать от повторных гнойных инфекций.

Дефицит k-цепей описан в нескольких семьях. Обнаружена мутация в гене k-цепи, локализованном во 2-й хромосоме. Тип наследования — ауто- сомно-рецессивный. Количество циркулирующих В-клеток и Ig может быть сниженным или нормальным.

Селективный дефицит субклассов IgG с или без дефицита IgA связан с дефектами дифференцировки изотипов.

Диагностическим критерием является нормальный общий уровень сывороточного IgG со снижением уровня одного или более субклассов IgG. Для взрослых наиболее характерно снижение IgG3, а для детей — IgG2, особенно в сочетании с низким ответом на полисахаридные антигены. Уровень IgG4 в норме широко варьирует, у многих здоровых людей не выявляется с помощью стандартных методов, поэтому его изолированный дефицит трудно как-либо интерпретировать. Так как IgG, является основным субклассом сывороточного IgG, его дефицит не может не вызвать снижение общего уровня IgG, и в этом случае заболевание относится к «Общей вариабельной иммунной недостаточности». Содержание IgA при данном дефиците часто снижено.

Дефицит антител с нормальным уровнем иммуноглобулинов. Диагностическим критерием является отсутствие ответа на определенный специфический антиген и нормальный ответ на другие антигены, а также нормальный уровень сывороточных IgG и IgM. Большинство людей клинически здоровы, но некоторые страдают от повторных синопульмо- нальных инфекций. Снижение антительного ответа на полисахаридные антигены часто выявляют у больных серповидно-клеточной анемией, ас- пленией, синдромом Вискотта—Олдрича и синдромом Ди Георге. Люди, не отвечающие на полисахаридные антигены, хорошо продуцируют антитела на конъюгированные вакцины. Наследование неизвестно.

Общая вариабельная иммунная недостаточность (ОВИН). Этот термин в англоязычной литературе (CVID) используют для описания группы еще не дифференцированных синдромов, общим признаком которых является дефект синтеза антител. Диагноз базируют на исключении всех прочих известных причин первичных ИДС. Так как это состояние пока не разделено на составляющие синдромы, то ОВИН является одним из наиболее частых первичных иммунодефицитов, его диапазон — от 1:50 000 до 1:200 000.

Клинические проявления чаще всего возникают на втором-третьем десятилетии жизни в виде повторных гнойных инфекций респираторного тракта, включая бронхоэктатическую болезнь. Пациенты с ОВИН в высокой степени предрасположены к желудочно-кишечным заболеваниям, особенно хроническим воспалительным. Мальабсорбция с потерей массы тела, диареей, дефицитом витаминов сходна с проявлениями спру, целиа- кией (аглютеновая диета может быть неэффективной).

Необычайно высока среди больных ОВИН частота лимфоретикулярных и желудочно-кишечных злокачественных опухолей, у трети больных выявляют диффузную лимфоаденопатию и/или спленомегалию. Значительно повышена частота аутоиммунных заболеваний (не только у больных, но и у членов их семей). Обычно (но не всегда) дефект продукции антител сопровождается снижением уровня сывороточного IgG и часто IgM.

IgA не обнаруживают, или он заметно ниже нормы практически у всех больных (суммарная концентрация сывороточных IgG, IgA, IgM менее 3 г/л). Отсутствие повышения титров антител после иммунизации позволяет поставить диагноз у больных с пограничными уровнями иммуноглобулинов крови.

У некоторых больных может быть нарушен и клеточный иммунитет, но клинические проявления больше соответствуют дефекту продукции антител. В семьях, где имеются несколько больных с ОВИН, выявлена повышенная частота определенных аллелей МНС. Иммунологический дефект связывают с нарушением передачи сигнала через Т-клеточный рецептор в процессе презентации антигена. Количество В-лимфоцитов, несущих маркер CD19, может быть снижено, но убедительных данных за внутренний В-клеточный дефект нет. У части больных отмечают сниженную продукцию ИЛ-2.

Среди типов наследования ОВИН возможны аутосомно-рецессивный, аутосомно-доминантныи и Х-сцепленныи, однако чаще всего встречаются спорадические случаи, в которых наследование не прослеживается.

Дефицит IgA — самый частый из идентифицируемых иммунодефицитов. Как уже отмечалось, он встречается у европеоидов с частотой 1:300-700 (у японцев — 1:18500), хотя частота клинических его проявлений — 1:30 000. Сущность дефекта состоит в неспособности к конечной дифференцировке в IgA-продуцирующие В-клетки, однако у разных больных этот механизм может быть различным. Общее количество лимфоцитов — нормальное.

Критерий лабораторной диагностики синдрома — уровень IgA в сыворотке крови менее 0,05 г/л при достаточном уровне других иммуноглобулинов и отсутствии признаков других ИДС (например, атаксии-телеангиоэктазии). При полном дефиците IgA отсутствуют оба субкласса IgA^ и IgA2 в сыворотке. У большинства индивидуумов нет явных симптомов заболевания, но имеется выраженная склонность к рецидивирующим сино- пульмональным инфекциям. В типичных случаях к этому присоединяется диарейный синдром (из-за недостаточности поджелудочной железы, атрофического гастрита, синдрома мальабсорбции, в частности, целиакии и др.), часты аутоиммунные расстройства в виде ревматоидного артрита, дерматомиозита, системной красной волчанки, хронического активного гепатита, иммунной тромбоцитопенической пурпуры. У части детей отмечают аллергические реакции 1-го типа: сенная лихорадка, атопическая бронхиальная астма.

Среди лиц с дефицитом иммуноглобулина А зарегистрирована повышенная заболеваемость лимфоретикулярными злокачественными опухолями. У 40% больных выявляют антитела к тяжелым цепям IgA, которые связывают с переливанием препаратов крови, содержащих данный класс иммуноглобулинов. В некоторых семьях установлено аутосомно-рецес- сивное наследование заболевания. Имеется ассоциация определенных гап- лотипов МНС с дефицитом IgA и ОВИН.

В классификацию ВОЗ в раздел первичных ИДС с нарушением продукции антител включена происхождение. Время начала и скорость синтеза собственных иммуноглобулинов значительно варьирует. Часть доношенных детей (низкий уровень IgG у недоношенных прежде всего связан с тем, что основная масса IgG поступает трансплацентарно в последнем триместре беременности) имеет задержку начала активной продукции антител до 12 и даже 36 мес после рождения. Это особенно часто наблюдают в семьях с иммунодефицитами. Предполагаемый патогенез заключается в задержке созревания хелперной функции. Наследование неизвестно. При отсутствии других дефектов состояние корригируется само по себе и не требует лечения. Диагноз ставят детям в возрасте от 1 года до 5 лет на основании повторных низких уровней одного из сывороточных иммуноглобулинов (IgG ниже 5 г/л, IgA ниже 0,2 г/л, IgM ниже 0,4 г/л) при исключении других ИД.

Задать вопрос врачу онлайн
<< | >>
Источник: Шабалов Н. П.. Детские болезни: Учебник для вузов. 6-е изд. В двух томах. Т. 2. — СПб.: Питер,2009. — 928 с.: ил. — (Серия «Учебник для вузов»). 2009

Еще по теме Иммунодефициты с преимущественным дефектом синтеза антител:

  1. Преимущественно Т-клеточные дефекты
  2. Комбинированные иммунодефициты, связанные с другими крупными дефектами
  3. ГЕМАГГЛЮТИНИРУЮЩИЕ АНТИТЕЛА
  4. КОМПЛЕМЕНТСВЯЗЫВАЮЩИЕ АНТИТЕЛА
  5. Г л а в а Ш АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ АНТИТЕЛА
  6. Моноклональные антитела
  7. АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ АНТИТЕЛА
  8. ВИДЫ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ АНТИТЕЛ ПРЕЦИПИТИИЫ
  9. БЛОКИРУЮЩИЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ АНТИТЕЛА
  10. Продукция LgE-антител
  11. Глава 3 Клинические проявления первичных иммунодефицитов
  12. Дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП)
  13. ЭТИОЛОГИЯ ДЕФЕКТОВ СВЁРТЫВАНИЯ
  14. АГА, связанные с тепловыми антителами
  15. ПЕРВИЧНЫЕ ИММУНОДЕФИЦИТЫ
  16. Дефекты комплемента
  17. АНТИТЕЛА К ИММУННЫМ КОМПЛЕКСАМ С АЛЛЕРГЕНОМ ИЗ ПЫЛЬЦЫ РАСТЕНИЙ
  18. Диагностика первичного иммунодефицита