<<
>>

2.3. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

2.1.1 Исследование глазного дна

Картина глазного дна имеет большое диагностическое значение в клинике гидроцефалии. Определяются патология образований глазного дна - диски, макулы сосудов, периферии сетчатки.

Для исследования глазного дна применяются методы обратной и прямой офтальмоскопии. Тщательный осмотр глазного дна возможен только в условиях медикаментозной циклоплегии. Как правило, для

23

расширения зрачка достаточно однократно инсталлировать в полость глаза раствор атропина, гоматропина, циклобарина, амизила в возрастной дозировке.

К приборам, позволяющим проводить качественную

офтальмоскопию, относятся электрический офтальмоскоп, щелевая лампа с фундус-линзой, стереофтальмоскоп, безрефлексный

офтальмоскоп. Офтальмоскопия позволяет выявить при повышении внутричерепного давления атрофию диска зрительного нерва и застойный диск.

Для постановки правильного диагноза необходимо представлять картину глазного дна в норме. При его исследовании врача интересуют следующие образования: диск зрительного нерва (сосочек зрительного нерва, rupilla), жёлтое пятно (макула, macula), сосудистый пучок, периферия сетчатки. Обращают внимание на форму диска, его размеры, цвет, четкость границ, на выстояние диска зрительного нерва над сетчаткой (проминенция) или вдавление диска в сторону орбиты (экскавация).

В норме диск зрительного нерва имеет круглую или овальную форму (длинником по вертикали) и выделяется на фоне глазного дна своим бледно-розовым цветом. Диаметр равен 1,622±0,0015 мм. Границы четкие. Он лежит в плоскости сетчатки. В центре диска или чуть к периферии возможна физиологическая экскавация (небольшое углубление), занимающая не более его трети. Размеры дисков определяются по размерам слепого пятна при периметрии.

Рис. 12 Глазное дно в норме:



1 - диск зрительного нерва; 2 - воронка зрительного нерва с центральными сосудами сетчатки; 3 - нижняя носовая артериола; 4 - нижняя носовая венула; 5 - нижняя височная венула; 6 - нижняя височная артериола; 7 - желтое пятно с центральной ямкой; 8 - верхняя височная артериола; 9 - верхняя височная венула; 10 - верхняя носовая артериола; 11 - верхняя носовая венула.

Нормальное глазное дно новорожденного отличается рядом особенностей (рис. 12). Диск зрительного нерва до 2-недельного возраста имеет серый цвет, чуть стертые контуры. Нормального цвета диск обычно достигает к 3 - 6 мес. Физиологической экскавации у большинства детей нет, так как эмбриональная ткань, заполняющая ее, еще не рассосалась. Сетчатка более светлая, депигментированная. Просвечивают сосуды хориоидеи, Пигментированный эпителий полностью развивается только ко 2-му году жизни. Вены несколько расширены. Рефлекс с макулы ослаблен, фовеолярного рефлекса нет.

У новорожденных, родившихся в асфиксии, на глазном дне можно обнаружить мелкоточечные кровоизлияния вдоль артериол в виде языков пламени, клякс, штрихов, пятен, лужиц. Эти кровоизлияния рассасываются на 6 - 7-й день жизни. Кровоизлияния в макулярную область и периретинальные кровоизлияния сохраняются дольше.

Иногда они возникают повторно на 12—14-й день жизни.

У недоношенных детей, которые находились в атмосфере с повышенным содержанием кислорода, на глазном дне находят ретролентальную фиброплазию - пролиферацию эндотелия

капилляров, кровоизлияния, отек нервных волокон. В дальнейшем нервные волокна утолщаются, новообразованные капилляры

прорастают в стекловидное тело. Начавшись на периферии, процесс захватывает всю сетчатку и стекловидное тело.

Область желтого пятна наряду с диском самый важный участок сетчатки. Макула расположена на расстоянии 3-4 мм от диска зрительного нерва (2 диаметра диска зрительного нерва, 10—15 градусов по периметру) в височную сторону. Чтобы осмотреть область макулы, обследуемого просят смотреть прямо в офтальмоскоп. При обследовании обращают внимание на наличие рефлекса с макулы и рефлекса с ее центральной части (с фовеолы), на ширину рефлекса, на его непрерывность, на цвет макулы, на однородность его структуры. Обычно макула более красного цвета по сравнению с остальной сет­чаткой (у брюнетов более темная), имеет форму горизонтально распо­ложенного овала диаметром примерно с диск зрительного нерва. При покачивании офтальмоскопа с макулы (у детей) удается увидеть блестящий непрерывный рефлекс шириной 1 - 3 мм. Он объясняется тем, что макула расположена не в плоскости сетчатки, а в небольшом углублении. В центре макулы виден почти точечный фовеолярный рефлекс. Расширение рефлекса с макулы, его прерывистость

25

указывают на отек макулярной области. В норме структура макулы однородная, без крапчатости и пигментации. Она хорошо кровоснабжается - к ней со всех сторон подходят сосуды.

При осмотре сосудов глазного дна следует обратить внимание на структуру сосудистого «дерева» (на характер деления сосудов), рав­номерное сужение просвета сосудов, на непрерывность и правильность рефлекса вдоль сосудистой стенки, на соотношение калибра вен к калибру артерий и наличие или отсутствие анастомозов между артериолами и венулами.

В норме a. retinae centralis выходит из диска зрительного нерва и делится на две артерии: аа. retinae superior et inferior. Часто деление происходит еще в толще зрительного нерва и из диска выходят уже две артерии. Каждая из них делится на две ветви: назальную и темпо­ральную. Все сосуды сетчатки делятся ди - и трихотомически, постепенно уменьшаясь в объеме. Вены сетчатки по своему ходу практически повторяют ход артерий. Артерии красные. Вены более темные и калибр их больше. В норме соотношение калибра вен и артерий составляет 3:2. Анастомозы между артериолами и венулами отсутствуют. Затруднение венозного кровотока сопровождается увеличением калибра вен сетчатки.

Различные патологические процессы в зрительном нерве могут приводить к атрофии его диска.

Рис. 13 Зрительный нерв в норме и при его атрофии


На стадии атрофических изменений (некоторые авторы разделяют ее на четыре самостоятельные стадии) - отмечается общее снижение зрительных функций глаза вплоть до слепоты. Нейроны глазного нерва постепенно отмирают из-за прогрессирующего ухудшения их

кровоснабжения (рис. 13). При офтальмоскопии отмечается постепенное исчезновение четкости сосудистых контуров, увеличение размеров так называемого слепого пятна. Кровоизлияния в сетчатку, которые редко можно наблюдать в предыдущих стадиях, становятся повсеместными. Из-за развития кровоизлияний в сам диск, он может приобретать пятнистый оттенок. Но для большинства случаев характерно его увеличение и равномерная «тусклость» и прозрачность.

Различают первичную и вторичную атрофию. Для первичной характерны бледность или серый оттенок диска, четкость краев, уменьшение его размеров, сужение сосудов. Для вторичной типичны трофические изменения диска: серый цвет и остаточные явления застоя (расширение вен, завуалированность или нечеткость его краев).

Сочетание первичной атрофии диска зрительного нерва на одном глазу (на стороне объемного процесса) с застойным диском на другом — синдром Фостера - Кеннеди. Он свидетельствует об опухолях, локализующихся в области передней черепной ямки, на основании лобной доли.

При осложненных застойных дисках наряду с повышением внутричерепного давления имеет место воздействие основного патологического процесса на зрительный путь.

Следует отметить пять признаков осложнения:

• необычное для застойных дисков изменение поля зрения;

• высокая острота зрения при значительном изменении полей зрения;

• резкая разница в остроте зрения обоих глаз;

• резкое снижение остроты зрения без атрофических

изменений или при слабо выраженных

офтальмологических атрофических изменениях;

• двусторонние застойные диски со значительными явлениями атрофии на одном глазу.

При осложненных застойных дисках наблюдаются различные гемианоптические дефекты полей зрения. Характер этих изменений зависит от места воздействия основного процесса. Так, при воздействии на интракраниальную часть зрительного нерва наблюдается гемианоптический дефект на одном глазу, на хиазму — битемпоральная или бииазальная гемианопсия и так далее. Высокая

27

острота зрения объясняется тем, что основной процесс сдавливает периферические волокна в первую очередь. Резкая разница в остроте зрения глаз объясняется тем, что существует дополнительный очаг, являющийся источником усиленного давления на волокна одного зрительного нерва. Этот очаг, расположенный далеко за глазным яблоком, может вызвать резкое снижение остроты зрения еще до появления видимой картины атрофии. Этим объясняется и более бы­строе развитие атрофии на одном глазу.

При осложненных застойных дисках, вызванных опухолями головного мозга, чаще всего наблюдается поражение хиазмы и интракраниальной части зрительного нерва, реже - центрального нейрона и еще реже воздействие на зрительные тракты, которое может осуществляться непосредственно и через расширенную желудочковую систему. Расширенный III желудочек давит на хиазму и прилегающие к ней участки зрительных нервов и трактов.

Развитие осложненных застойных дисков протекает по- разному. На одном этапе могут преобладать явления застоя, на другом - явления воздействия процесса на зрительный тракт. Они могут развиваться и синхронно.

При воздействии на центральный нейрон прогноз осложненных за­стойных дисков более благоприятен (не ведет к атрофии зрительных нервов). При воздействии на периферический нейрон процесс приводит к атрофии зрительных нервов быстрее, чем при простом, застойном диске (комбинированное воздействие самого застоя и воздействия опухоли).

Рис. 14 Глазное дно в норме (а) и при внутричерепной гипертензии - застойный диск зрительного нерва (б).



При повышении внутричерепного давления, декомпенсированной гидроцефалии, объемных процессах на глазном дне отмечаются расширение вен, сужение артерий, стушеванность границ диска зрительного нерва вследствие отека сетчатки (рис. 14). Отек распространяется также по ходу сосудов. При нарастании гипертензии диск увеличивается в размерах и проминирует в стекловидное тело, сосуды тонут в отечной сетчатке, появляются кровоизлияния из расширенных вен. Длительная внутричерепная гипертензия приводит к субатрофии, а затем и к вторичной атрофии диска зрительного нерва. Диск становится бледно-серый с нечеткими границами. Сосуды сужены, особенно артерии.

2.1.2 Ультразвуковое исследование головного мозга

Термин «нейросонография» в дословном переводе означает изображение нервной системы с помощью ультразвука (греч. «neuron» - нервная ткань, лат. «sonus» — звук, греч. «grapho» — изображать). Традиционно под термином «нейросонография» понимают методику исследования головного мозга ребенка через открытый большой родничок. Однако, «нейросонография» понятие более широкое — это группа методик оценки состояния нервной системы с помощью ультразвука (ультрасонографии - УС): УС мягких тканей головы, УС черепа, УС головного мозга, УС позвоночника и спинного мозга, УС мозговых грыж, различные методики допплерографии и применения ультразвука во время операций (УС-нейронавигация). Наиболее широко используется ультрасонография головного мозга (УСГМ).

В зависимости от места приложения ультразвукового датчика можно выделить четыре методики ультразвукового исследования головного мозга:

✓ чрезродничковая УС (через большой родничок);

✓ транскраниальная УС (через кости черепа);

✓ транскраниально-чрезродничковая УС (через большой родничок и кости черепа);

УС через различные костные дефекты (в том числе сформированные во время нейрохирургической операции).

В зависимости от состояния большого родничка возможно использование:

✓ до закрытия большого родничка (чрезродничковой методики, транскраниально-чрезродничковой методики);

✓ после закрытия большого родничка в том числе у детей старшего возраста и взрослых (транскраниальной методики (через кости черепа, в основном через височную).

Для диагностики заболеваний головного мозга ультразвук начал применяться с 70-х годов сначала у недоношенных новорожденных,

29

при этом было предложено в качестве ультразвукового «окна» использовать большой родничок [13]. С тех пор чрезродничковое ультразвуковое исследование головного мозга является основным диагностическим методом у младенцев. Наиболее признанной стала чрезродничковая методика, предложенная E. G. Grant в 1986 году, которая в дальнейшем была модифицирована многими авторами [13]. При этом на область большого родничка устанавливается ультразвуковой датчик и путем его наклона спереди назад и от центра в стороны получают на экране ультразвукового прибора изображения мозга (плоскости сканирования).

В режиме скрининга новорожденного НСГ целесообразно выполнять в возрасте ребенка около 1 мес. жизни. По существующим в настоящее время медико-экономическим стандартам НСГ должна в обязательном порядке быть выполнена всем новорожденным, госпитализированным в стационар по любому поводу в возрасте до 28 сут. жизни.

Целесообразна следующая схема скринингового проведения НСГ у новорожденных (рис. 15).

Рис. 15 Схема скринингового проведения НСГ у новорожденных


Показанием к проведению нейросонографии являются:

• недоношенность;

• неврологическая симптоматика и признаки прогрессирующей внутричерепной гипертензии;

• множественные стигмы дисэмбриогенеза;

• указания на хроническую внутриутробную гипоксию в анамнезе;

• асфиксия в родах;

• синдром дыхательных расстройств в неонатальном периоде;

• инфекционные заболевания у матери и ребенка.

30


Черезродничковая ультрасонография:

Для оценки состояния мозга у детей с открытым передним родничком используют секторный или микроконвексный датчик с частотой 5-7,5 МГц. Если родничок закрыт, то можно использовать датчики с более низкой частотой - 1,75-3,5 МГц, однако разрешение будет невысоким, что дает худшее качество эхограмм. При исследовании недоношенных детей, а также для оценки поверхностных структур (борозд и извилин на конвекситальной поверхности мозга, экстрацеребрального пространства) используют датчики с частотой 7,5-10 МГц.

Акустическим окном для исследования мозга может служить любое естественное отверстие в черепе, но в большинстве случаев используют большой родничок, поскольку он наиболее крупный и закрывается последним. Маленький размер родничка значительно ограничивает поле зрения, особенно при оценке периферических отделов мозга.

Для проведения эхоэнцефалографического исследования датчик располагают над передним родничком, ориентируя его так, чтобы получить ряд корональных (фронтальных) срезов, после чего переворачивают на 90° для выполнения сагиттального и парасагиттального сканирования (рис. 16).

Рис. 16 Сканирование через большой родничок и фрагменты нормальной УЗ-анатомии: а, б - положение датчика и фронтальный скан в норме; в, г - положение датчика и сагиттальный скан в норме.


К дополнительным подходам относят сканирование через височную кость над ушной раковиной (аксиальный срез), а также сканирование через открытые швы, задний родничок и область атланто-затылочного сочленения.

По своей эхогенности структуры мозга и черепа могут быть разделены на три категории:

✓ гиперэхогенные - кость, мозговые оболочки, щели, кровеносные сосуды, сосудистые сплетения, червь мозжечка;

✓ средней эхогенности - паренхима полушарий мозга и мозжечка;

✓ гипоэхогенные - мозолистое тело, мост, ножки мозга, продолговатый мозг;

✓ анэхогенные - ликворсодержащие полости желудочков, цистерны, полости прозрачной перегородки и Верге.

Нормальная УЗИ-анатомия мозговых структур:

Борозды и извилины. Борозды выглядят как эхогенные линейные структуры, разделяющие извилины. Активная дифференцировка извилин начинается с 28-й недели гестации, их анатомическое появление предшествует эхографической визуализации на 2-6 нед. По количеству и степени выраженности борозд можно судить о гестационном возрасте ребенка.

Визуализация структур островкового комплекса также зависит от зрелости новорожденного ребенка. У глубоко недоношенных детей он остается открытым и представлен в виде треугольника, флага - как структуры повышенной эхогенности без определения в нем борозд. Закрытие сильвиевой борозды происходит по мере формирования лобной, теменной, затылочной долей. Полное закрытие рейлева островка с четкой сильвиевой бороздой и сосудистыми образованиями в ней заканчивается к 40-й неделе гестации.

Боковые желудочки, ventriculi lateralis - это полости, заполненные цереброспинальной жидкостью, видимые как анэхогенные зоны. Каждый боковой желудочек состоит из переднего (лобного), заднего (затылочного), нижнего (височного) рогов, тела и атриума (треугольника) - рис. 17.

Рис. 17 Желудочковая система мозга 1 - межталамическая связка; 2 - супраоптический карман III желудочка; 3 - воронкообразный карман III желудочка; 4 - передний рог бокового желудочка; 5 - отверстие Монро; 6 - тело бокового желудочка; 7 - III желудочек; 8 - шишковидный карман III желудочка;


9 - клубочек сосудистого сплетения; 10 - задний рог бокового желудочка; 11 - нижний рог бокового желудочка; 12 - сильвиев водопровод; 13 - IV желудочек.

Атриум расположен между телом, затылочным и теменным рогом. Затылочные рога визуализируются с трудом, их ширина вариабельна. Размер желудочков зависит от степени зрелости ребенка, с увеличением гестационного возраста их ширина снижается, у зрелых детей в норме они щелевидные. Легкая асимметрия боковых желудочков (различие размеров правого и левого бокового желудочка на корональном срезе на уровне отверстия Монро до 2 мм) встречается довольно часто и не является признаком патологии. Патологическое расширение боковых желудочков чаще начинается с затылочных рогов, поэтому отсутствие возможности их четкой визуализации - серьезный аргумент против расширения. О расширении боковых желудочков можно говорить, когда диагональный размер передних рогов на корональном срезе через отверстие Монро превышает 5 мм и исчезает вогнутость их дна.

Таблица нормативов нейросонографии мозговых структур от 0 до 3-х месяцев:
Параметры Нормы для новорожденных Нормы в 3 месяца
Боковые желудочки мозга Передние рога - 2-4 мм. Затылочные рога -10-15 мм.

Тело - до 4 мм.

Передние рога - до 4 мм. Затылочные рога - до 15 мм.

Тело - 2-4 мм.

III желудочек 3-5 мм. До 5 мм.
IV желудочек До 4 мм. До 4 мм.
Межполушарная щель 3-4 мм. 3-4 мм.
Большая цистерна До 10 мм. До 6 мм.
Субарахноидальное

пространство

До 3 мм. До 3 мм.


Сосудистые сплетения (plexus chorioideus) - это богато васкуляризованный орган, вырабатывающий цереброспинальную жидкость. Эхографически ткань сплетения выглядит как гиперэхогенная структура. Сплетения переходят с крыши III желудочка через отверстия Монро (межжелудочковые отверстия) на дно тел боковых желудочков и продолжаются на крышу височных рогов (см. рис. 17). Также они имеются в крыше IV желудочка, но эхографически в этой области не определяются. Передние и затылочные рога боковых желудочков не содержат сосудистых сплетений.

Сплетения обычно имеют ровный гладкий контур, но могут быть и неровности, и легкая асимметрия. Наибольшей ширины сосудистые сплетения достигают на уровне тела и затылочного рога (5-14 мм), образуя в области атриума локальное уплотнение - сосудистый клубочек (glomus), который может иметь форму пальцеобразного выроста, быть слоистым или раздробленным. На корональных срезах сплетения в затылочных рогах выглядят как эллипсоидные плотности, практически полностью выполняющие просвет желудочков. У детей с меньшим гестационным возрастом размер сплетений относительно больше, чем у доношенных. Сосудистые сплетения могут быть источником внутрижелудочковых кровоизлияний у доношенных детей, тогда на эхограммах видна их четкая асимметрия и локальные уплотнения, на месте которых затем образуются кисты.

III желудочек (ventriculus tertius) представляется тонкой щелевидной вертикальной полостью, заполненной ликвором, расположенной сагиттально между таламусами над турецким седлом. Он соединяется с боковыми желудочками через отверстия Монро (foramen interventriculare) и с IV желудочком через сильвиев водопровод (см. рис. 17). Супраоптический, воронкообразный и шишковидный отростки придают III желудочку на сагиттальном срезе треугольный вид. На корональном срезе он виден как узкая щель между эхогенными зрительными ядрами, которые взаимосоединяются межталамической спайкой (massa intermedia), проходящей через полость III желудочка. В неонатальном периоде ширина III желудочка на корональном срезе не должна превышать 3 мм, в грудном возрасте - 3-4 мм. Четкие очертания III желудочка на сагиттальном срезе говорят о его расширении.

Сильвиев водопровод (aquaeductus cerebri) представляет собой тонкий канал, соединяющий III и IV желудочки (см. рис. 16), редко видимый при УЗ исследовании в стандартных позициях. Его можно визуализировать на аксиальном срезе в виде двух эхогенных точек на фоне гипоэхогенных ножек мозга.

IV желудочек (ventriculus quartus) представляет собой небольшую полость ромбовидной формы. На эхограммах в строго сагиттальном срезе он выглядит малым анэхогенным треугольником посередине эхогенного медиального контура червя мозжечка (см. рис. 16). Передняя его граница отчетливо не видна из-за гипоэхогенности дорсальной части моста. Переднезадний размер IV желудочка в неонатальном периоде не превышает 4 мм.

Мозолистое тело (corpus callosum) на сагиттальном срезе выглядит как тонкая горизонтальная дугообразная гипоэхогенная структура (рис. 17), ограниченная сверху и снизу тонкими эхогенными полосками, являющимися результатом отражения от околомозолистой борозды (сверху) и нижней поверхности мозолистого тела. Сразу под ним располагаются два листка прозрачной перегородки, ограничивающие ее полость. На фронтальном срезе мозолистое тело выглядит тонкой узкой гипоэхогенной полоской, образующей крышу боковых желудочков.

Рис. 18 Расположение основных мозговых структур на срединном сагиттальном срезе:

1 - варолиев мост; 2 - препонтинная цистерна; 3 - межножковая цистерна; 4 - прозрачная перегородка; 5 - ножки свода; 6 - мозолистое тело; 7 - III желудочек; 8 - цистерна четверохолмия; 9 - ножки мозга; 10 - IV желудочек; 11 - большая цистерна; 12 - продолговатый мозг.


Полость прозрачной перегородки и полость Верге. Эти полости расположены непосредственно под мозолистым телом между листками прозрачной перегородки (septum pellucidum) и ограничены глией, а не эпендимой. Они содержат жидкость, но не соединяются ни с желудочковой системой, ни с субарахноидальным пространством. Полость прозрачной перегородки (cavum cepti pellucidi) находится кпереди от свода мозга между передними рогами боковых желудочков, полость Верге расположена под валиком мозолистого тела между телами боковых желудочков. Иногда в норме в листках прозрачной перегородки визуализируются точки и короткие линейные сигналы, происходящие от субэпендимальных срединных вен. На корональном срезе полость прозрачной перегородки выглядит как квадратное, треугольное или трапециевидное анэхогенное пространство с основанием под мозолистым телом. Ширина полости прозрачной перегородки не превышает 10-12 мм и у недоношенных детей шире, чем у доношенных. Полость Верге, как правило, уже полости прозрачной перегородки и у доношенных детей обнаруживается редко. Указанные полости начинают облитерироваться после 6 мес. гестации в дорсовентральном направлении, но точных сроков их закрытия нет, и они обе могут обнаруживаться у зрелого ребенка в возрасте 2-3 мес.

Базальные ядра, таламусы и внутренняя капсула. Зрительные ядра (ІЬаІаті) - сферические гипоэхогенные структуры, расположенные по бокам от полости прозрачной перегородки и формирующие боковые границы III желудочка на корональных срезах. Верхняя поверхность ганглиоталамического комплекса делится на две части каудоталамической выемкой - передняя относится к хвостатому ядру, задняя - к таламусу (рис. 19). Между собой зрительные ядра соединены межталамической спайкой, которая становится четко видимой лишь при расширении III желудочка как на фронтальном (в виде двойной эхогенной поперечной структуры), так и на сагиттальном срезах (в виде гиперэхогенной точечной структуры).

Рис. 19 Взаиморасположение структур базально-таламического комплекса на парасагиттальном срезе:

1 - скорлупа чечевицеобразного ядра; 2 - бледный шар; чечевицеобразного ядра; 3 - хвостатое ядро; 4 - таламус;

5 - внутренняя капсула.

Базальные ядра - это подкорковые скопления серого вещества, расположенные между таламусом и рейлевым островком. Они имеют сходную эхогенность, что затрудняет их дифференцировку. Парасагиттальный срез через каудоталамическую выемку - самый оптимальный подход для обнаружения таламусов, чечевицеобразного ядра, состоящего из скорлупы, (putamen), и бледного шара, (globus pallidus), и хвостатого ядра, а также внутренней капсулы - тонкой прослойки белого вещества, отделяющей ядра полосатого тела от таламусов. Более четкая визуализация базальных ядер возможна при использовании датчика 10 МГц, а также при патологии



(кровоизлиянии или ишемии) - в результате нейронального некроза ядра приобретают повышенную эхогенность.

Герминальный матрикс - это эмбриональная ткань с высокой метаболической и фибринолитической активностью, продуцирующая глиобласты. Эта субэпендимальная пластинка наиболее активна между 24-й и 34-й неделями гестации и представляет собой скопление хрупких сосудов, стенки которых лишены коллагеновых и эластичных волокон, легко подвержены разрыву и являются источником периинтравентрикулярных кровоизлияний у недоношенных детей. Герминальный матрикс залегает между хвостатым ядром и нижней стенкой бокового желудочка в каудоталамической выемке, на эхограммах выглядит гиперэхогенной полоской.

Цистерны мозга. Цистерны - это содержащие ликвор пространства между структурами мозга, в которых также могут находиться крупные сосуды и нервы. В норме они редко видны на эхограммах. При увеличении цистерны выглядят как неправильно очерченные полости, что свидетельствует о проксимально расположенной обструкции току цереброспинальной жидкости.

Большая цистерна (cistema magna, c. cerebromedullaris) расположена под мозжечком и продолговатым мозгом над затылочной костью. В норме ее верхне-нижний размер на сагиттальном срезе не превышает 10 мм. Цистерна моста - эхогенная зона над мостом перед ножками мозга, под передним карманом III желудочка. Она содержит в себе бифуркацию базиллярной артерии, что обусловливает ее частичную эхоплотность и пульсацию.

Базальная (c. suprasellar) цистерна включает в себя межножковую, c. interpeduncularis (между ножками мозга) и хиазматическую, c. chiasmatis (между перекрестом зрительных нервов и лобными долями) цистерны. Цистерна перекреста выглядит пятиугольной эхоплотной зоной, углы которой соответствуют артериям Виллизиева круга.

Цистерна четверохолмия (c. quadrigeminalis) - эхогенная линия между сплетением III желудочка и червем мозжечка. Толщина этой эхогенной зоны (в норме не превышающая 3 мм.) может увеличиваться при субарахноидальном кровоизлиянии. В области цистерны четверохолмия могут находиться также арахноидальные кисты.

Обводная (c. ambient) цистерна - осуществляет боковое сообщение между препонтинной и межножковой цистернами впереди и цистерной четверохолмия сзади.

Мозжечок (cerebellum) можно визуализировать как через передний, так и через задний родничок. При сканировании через большой родничок качество изображения самое плохое из-за дальности расстояния. Мозжечок состоит из двух полушарий, соединенных червем. Полушария слабоэхогенны, червь частично

гиперэхогенен. На сагиттальном срезе вентральная часть червя имеет вид гипоэхогенной буквы "Е", содержащей цереброспинальную жидкость: вверху - квадригеминальная цистерна, в центре - IV желудочек, внизу - большая цистерна. Поперечный размер мозжечка прямо коррелирует с бипариетальным диаметром головы, что позволяет на основании его измерения определять гестационный возраст плода и новорожденного.

Ножки мозга (pedunculus cerebri), мост (pons) и продолговатый мозг (medulla oblongata) расположены продольно кпереди от мозжечка и выглядят гипоэхогенными структурами.

Паренхима. В норме отмечается различие эхогенности между корой мозга и подлежащим белым веществом. Белое вещество чуть более эхогенно, возможно, из-за относительно большего количества сосудов. В норме толщина коры не превышает нескольких миллиметров.

Вокруг боковых желудочков, преимущественно над затылочными и реже над передними рогами, у недоношенных детей и у некоторых доношенных детей имеется ореол повышенной эхогенности, размер и визуализация которого зависят от гестационного возраста. Он может сохраняться до 3- 4 нед жизни. В норме его интенсивность должна быть ниже, чем у сосудистого сплетения, края - нечеткими, расположение - симметричным. При асимметрии или повышении эхогенности в перивентрикулярной области следует проводить УЗ исследование мозга в динамике для исключения перивентрикулярной лейкомаляции.

Корональные срезы (рис. 20). Первый срез проходит через лобные доли перед боковыми желудочками (рис. 21).


Стандартные эхоэнцефалографические срезы при черезродничковой нейросонографии 38



Срединно определяется межполушарная щель в виде вертикальной эхогенной полоски, разделяющей полушария. При ее расширении в центре виден сигнал от серпа мозга (falx), не визуализируемый отдельно в норме (рис. 22 а, б). Ширина межполушарной щели между извилинами не превышает в норме 3-4 мм. На этом же срезе удобно измерять размер субарахноидального пространства - между латеральной стенкой верхнего сагиттального синуса и ближайшей извилиной (синокортикальная ширина). Для этого желательно использовать датчик с частотой 7,5-10 МГц, большое количество геля и очень осторожно прикасаться к большому родничку, не надавливая на него. Нормальный размер субарахноидального пространства у доношенных детей - до 3 мм, у недоношенных - до 4 мм.

а б

Рис. 22 Измерение ширины субарахноидального пространства и ширины межполушарной щели на одном-двух корональных срезах - схема (а) и эхограмма мозга (б). 1 - верхний сагиттальный синус;

2 - ширина субарахноидального пространства;

3 - ширина межполушарной щели; 4 - серп мозга.

Второй срез выполняется через передние рога боковых желудочков кпереди от отверстий Монро на уровне полости прозрачной перегородки (рис. 23).

Лобные рога, не содержащие ликвора, визуализируются по обеим сторонам от межполушарной щели как эхогенные полоски; при наличии в них ликвора они выглядят анэхогенными структурами, похожими на бумеранги. Крышу передних рогов боковых желудочков представляет гипоэхогенная полоска мозолистого тела, а между их медиальными стенками расположены листки прозрачной перегородки, содержащие полость. На данном срезе оценивают форму и измеряют ширину полости прозрачной перегородки - максимальное расстояние между ее стенками. Боковые стенки передних рогов формируют базальные ядра - непосредственно под дном рога - головка хвостатого ядра, латеральнее - чечевицеобразное ядро. Еще латеральнее на этом срезе по обеим сторонам от цистерны перекреста определяются височные доли.

Рис. 23 Эхограмма мозга, второй корональный срез через передние рога боковых желудочков:

1 - височные доли; 2 - сильвиева щель; 3 - полость прозрачной перегородки; 4 - передний рог бокового желудочка; 5 - мозолистое тело; 6 - межполушарная щель; 7 - хвостатое ядро; 8 - таламус.


Третий корональный срез проходит через отверстия Монро и III желудочек (рис. 24). На этом уровне боковые желудочки соединяются с III желудочком через межжелудочковые отверстия (Монро). Сами отверстия в норме не видны, но сосудистые сплетения, проходящие в них с крыши III желудочка на дно боковых желудочков, выглядят как гиперэхогенная Y-образная структура, расположенная по срединной линии. В норме III желудочек также может не визуализироваться, при его увеличении измеряют его ширину между медиальными поверхностями таламусов, являющихся его латеральными стенками. Боковые желудочки на этом срезе видны как щелевидные или бумерангообразные анэхогенные структуры, ширину которых измеряют по диагонали (в норме до 5 мм). Полость прозрачной перегородки на третьем срезе в некоторых случаях еще остается видимой. Ниже III желудочка визуализируются ствол и мост мозга. Латерально от III желудочка - таламус, базальные ядра и островок, над которым определяется Y-образная тонкая эхогенная структура - сильвиева щель, содержащая пульсирующую среднюю мозговую артерию.

Рис. 25 Взаиморасположение центральных мозговых структур на двух-четырех корональных срезах:


1 - III желудочек; 2 - полость прозрачной перегородки; 3 -

мозолистое тело; 4 - боковой желудочек; 5 - хвостатое ядро; 6 - ножка свода мозга; 7 - таламус.


На четвертом срезе (через тела боковых желудочков и задний отдел III желудочка) видны (рис. 25): межполушарная щель, мозолистое тело, полости желудочков с сосудистыми сплетениями в их дне, таламусы, сильвиевы щели, вертикально расположенные гипоэхогенные ножки мозга (ниже таламусов), мозжечок, отделенный от ножек мозга гиперэхогенным наметом (рис. 26). Книзу от червя мозжечка может визуализироваться большая цистерна. В области средней черепной ямки виден участок пульсации, происходящей от сосудов Виллизиева круга.

Пятый срез проходит через тела боковых желудочков и сосудистые сплетения в области гломусов, которые на эхограммах практически полностью выполняют полости боковых желудочков (рис.

27). ’


На этом срезе проводят сравнение плотности и величины сосудистых сплетений с обеих сторон для исключения кровоизлияний. При наличии полости Верге она визуализируется между боковыми желудочками в виде округлого анэхогенного образования. Внутри задней черепной ямки визуализируется средней эхогенности мозжечок, над его наметом - эхогенная цистерна четверохолмия.


Шестой, последний, корональный срез выполняется через затылочные доли над полостями боковых желудочков (рис. 28). Срединно визуализируется межполушарная щель с бороздами и извилинами, по обеим ее сторонам - облакообразные перивентрикулярные уплотнения, в большей степени выраженные у недоношенных детей. На данном срезе оценивают симметричность указанных уплотнений.

Рис. 28 Эхограмма мозга, шестой корональный срез через

затылочные доли над боковыми желудочками: 1 - нормальные перивентрикулярные уплотнения; 2 - межполушарная щель.

Сагиттальные (рис. 29) и срединно-сагиттальный срезы (рис. 30) позволяет визуализировать мозолистое тело в виде гипоэхогенной дуги, сразу под ним полость прозрачной перегородки (под его передними отделами) и соединенную с ней полость Верге (под валиком). Около колена мозолистого тела проходит пульсирующая структура - передняя мозговая артерия, которая огибает его и идет вдоль верхнего края тела. Над мозолистым телом проходит околомозолистая борозда. Между полостями прозрачной перегородки и Верге определяется дугообразная гиперэхогеннная полоска, происходящая от сосудистого сплетения III желудочка и свода мозга. Ниже расположен гипоэхогенный треугольный III желудочек, контуры которого в норме четко не определяются. При его расширении в центре можно увидеть межталамическую спайку в виде гиперэхогенной точки. Заднюю стенку III желудочка составляет шишковидная железа и пластина четверохолмия, за которой может быть видна цистерна четверохолмия. Сразу ниже ее в задней черепной ямке определяется гиперэхогенный червь мозжечка, на передней части которого имеется треугольная выемка - IV желудочек. Мост, ножки мозга и продолговатый мозг расположены кпереди от IV желудочка и видны как гипоэхогенные образования. На этом срезе проводят измерение большой цистерны - от нижней поверхности червя до внутренней поверхности затылочной кости - и измерение глубины IV желудочка.

Рис. 29 Плоскости сагиттального сканирования (1-4)


Рис. 30. Эхограммы мозга, срединный сагиттальный срез:

1 - мозжечок; 2 - IV желудочек; 3 - III желудочек; 4 - свод и сосудистое сплетение в отверстиях Монро и крыше III желудочка; 5 - мозолистое тело; 6 - полость прозрачной перегородки; 7 - ножки мозга; 8 - большая цистерна; 9 - полость Верге; 10 - мозолистое тело;

11 - полость прозрачной перегородки; 12 - III желудочек.


При незначительном отклонении датчика влево и вправо получают парасагиттальный срез через каудоталамическую выемку (место залегания герминального матрикса у недоношенных детей), на котором оценивают ее форму, а также структуру и эхогенность ганглиоталамического комплекса (рис. 31).

Рис. 31 Эхограмма мозга, парасагиттальный срез через каудо­таламическую выемку: 1 - сосудистое сплетение бокового желудочка;

2 - полость бокового желудочка; 3 - таламус; 4 - хвостатое ядро.


Следующий парасагиттальный срез выполняется через боковой желудочек с каждой стороны так, чтобы получить его полное изображение - лобный рог, тело, затылочный и височный рога (рис. 32). В данной плоскости производят измерение высоты различных отделов бокового желудочка, оценивают толщину и форму сосудистого сплетения. Над телом и затылочным рогом бокового желудочка оценивают однородность и плотность перивентрикулярного вещества мозга, сравнивая его с плотностью сосудистого сплетения.

Рис. 32. Эхограмма мозга, парасагиттальный срез через боковой желудочек:

1 - нижний рог; 2 - задний рог; 3 - гломус сосудистого сплетения; 4 - тело; 5 - передний рог.


Последний парасагиттальный срез получают при еще большем наклоне датчика латерально, что позволяет визуализировать островок, его борозды и извилины и измерять сильвиеву щель в случае ее расширения (рис. 32). В норме у доношенных детей она выглядит как эхогенная поперечная структура; при субарахноидальном кровоизлиянии или наружной гидроцефалии между островком и теменной долей визуализируется полоска ликвора (рис. 33).


Рис. 33 Эхограмма мозга, парасагиттальный срез через височную долю: 1 - височная доля мозга; 2 - сильвиева щель; 3 - теменная доля.

Если на полученных эхограммах в корональном срезе, определяются какие либо отклонения, то они обязательно должны быть подтверждены в сагиттальном срезе, и наоборот, поскольку часто могут возникать артефакты.

Аксиальное сканирование. Аксиальный срез выполняется при размещении датчика горизонтально над ухом. При этом визуализируются ножки мозга как гипоэхогенная структура, имеющая вид бабочки (рис. 34). Между ножками часто (в отличие от корональных и сагиттальных срезов) видна эхогенная структура, состоящая из двух точек - сильвиев водопровод, кпереди от ножек - щелевидный III желудочек. На аксиальном срезе стенки III желудочка видны отчетливо, в отличие от коронального, что позволяет более точно измерить его размер при незначительном расширении. При наклоне датчика в сторону свода черепа видны боковые желудочки, что позволяет оценить их размер при закрытом большом родничке. В норме паренхима мозга тесно прилежит к костям черепа у зрелых детей, поэтому разделение эхосигналов от них на аксиальном срезе позволяет предположить наличие патологической жидкости в субарахноидальном или субдуральном пространствах.

Рис. 34 Эхограмма мозга, аксиальный срез на уровне основания мозга: 1 - мозжечок; 2 - сильвиев водопровод; 3 - ножки мозга;

4 - сильвиева щель; 5 - III желудочек.


Данные эхографического исследования головного мозга могут быть дополнены результатами допплерографической оценки мозгового кровотока. Это желательно, поскольку у 40-65% детей, несмотря на выраженные неврологические нарушения, данные эхографического исследования мозга остаются нормальными.

Головной мозг кровоснабжается ветвями внутренней сонной и базиллярной артерий, образующих на основании мозга виллизиев круг. Непосредственным продолжением внутренней сонной артерии является средняя мозговая артерия, меньшей по диаметру ветвью - передняя мозговая. Задние мозговые артерии ответвляются от короткой базиллярной артерии и задними соединительными артериями сообщаются с ветвями внутренней сонной. Магистральные мозговые артерии - передняя, средняя и задняя своими разветвлениями образуют артериальную сеть, из которой в мозговое вещество проникают мелкие сосуды, питающие кору и белое вещество мозга.

Допплерографическое исследование кровотока проводят в наиболее крупных артериях и венах головного мозга, стремясь расположить УЗ датчик так, чтобы угол между ультразвуковым лучом и осью сосуда был минимальным.

Переднюю мозговую артерию визуализируют на сагиттальном срезе; для получения показателей кровотока объемный маркер устанавливают перед коленом мозолистого тела или в проксимальной части артерии перед ее изгибом вокруг этой структуры.

Для исследования кровотока во внутренней сонной артерии на парасагиттальном срезе используют ее вертикальную часть сразу после выхода из каротидного канала над уровнем турецкого седла.

Базиллярную артерию обследуют в срединном сагиттальном срезе в области основания черепа сразу перед мостом в нескольких миллиметрах за местом обнаружения внутренней сонной артерии.

Средняя мозговая артерия определяется в сильвиевой щели. Наилучший угол для ее инсонации достигается при аксиальном подходе. Вену Галена визуализируют на корональном срезе под мозолистым телом вдоль крыши III желудочка.

Транскраниальная ультросонография

Попытки оценки состояния головного мозга с помощью ультразвука непосредственно через кости черепа имеют длительную историю. Первоначально кости черепа считались непреодолимым препятствием для ультразвука. Однако в дальнейшем появилось новое поколение ультразвуковых аппаратов, что привело к возобновлению интереса к ультразвуковому исследованию головного мозга через кости черепа [13].


Рис. 35 Нестандартные доступы сканирования головного мозга новорожденного: тело - тело бокового желудочка; п.р. - передний рог бокового желудочка; з.р. - задний рог бокового желудочка; III - III желудочек; п.м. - полушарие мозжечка; прод. - продолговатый мозг; спин. - спинной мозг; IV - IV желудочек; б.ц. - большая цистерна;

а, б - положение датчика на головке новорожденного и скан в аксиальной плоскости, визуализируются умеренно дилатированные тела боковых желудочков;

в, г - сканирование через заднебоковой родничок: положение датчика на головке новорожденного и нормальные эхоструктуры задней черепной ямки;

д, е - продольное сканирование через большое затылочное отверстие: положение датчика на головке новорожденного и нормальная эхо-анатомия задней черепной ямки.

При транскраниальной ультрасонографии исследование проводится в основном через височную кость с обеих сторон (рис 35). При необходимости используются и другие точки (рис. 36).

Рис. 36 Транскраниальная ультрасонография



2.3.3 Компьютерная и магнитно-резонансная томография головного мозга

Компьютерная томография (КТ) дает послойное изображение диагностируемого органа. При сканировании используются рентгеновские лучи, которые позволяют врачу заметить даже малейшие отклонения плотности в тканях головного мозга. Они воздействуют не на всю толщину сканируемой зоны тела. За счет изменения энергии направляемого луча, который сталкивается с разными по плотности тканями, МРТ дает трехмерное изображение с четкими границами органов. МРТ сканирует тело человека пульсирующими магнитными полями и вырабатывает радиочастотное излучение для получения информации о распределении протонов (химическое строение тканей). Данный метод лучше использовать для изучения мягких тканей, что позволяет увидеть орган послойно.

Компьютерная томография — это рентгеновский метод исследования, позволяющий получать изображения внутренних органов и костей человека в виде поперечных (аксиальных) срезов. При КТ рентгеновская трубка вращается вокруг головы пациента, производя множество снимков, а затем компьютер суммирует полученные данные и строит готовое изображение. Магнитно - резонансная томография (МРТ) также позволяет получать срезы внутренних органов человека, однако благодаря другому физическому принципу. Пациент помещается в трубу с сильным магнитным полем, подается особый электромагнитный сигнал, а потом на основании отраженных сигналов компьютер строит изображение. При МРТ можно получать изображение во всех трех плоскостях (поперечные, продольные и прямые). Рентгеновское облучение при этом не используется, поэтому МРТ можно выполнять многократно. МРТ является «золотым стандартом» в диагностике гидроцефалии, она позволяет оценить размеры желудочковой системы, структуру вещества головного мозга, выявлять опухоли и пороки развития головного и спинного мозга, а в некоторых случаях даже увидеть и описать циркуляцию ликвора. КТ — это более простой и быстрый, но менее чувствительный способ обследования. Его можно рекомендовать для первичного установления диагноза и динамического наблюдения.

Проведение компьютерной томографии не нуждается в особой подготовке, только последний прием пищи должен быть за 4 часа перед процедурой. При использовании рентген контрастного вещества нужно сообщить на наличие диагноза сахарного диабета, медикаментозной аллергии в анамнезе ребенка. Из-за того, что ребенок не может сохранять неподвижность на протяжении проведения всей процедуры, ему делают общий наркоз. Поэтому его

49

взвешивают перед диагностикой для точного определения необходимой дозировки наркоза. Если необходимо изучить сосуды головного мозга (провести ангиографию), тогда вводят контрастное вещество внутривенно для диагностики сосудов, которое содержит йод. После этого его укладывают на стол в правильном положении, если нужно, то под голову подкладывают подставку. Потом голову фиксируют специальными ремнями, диагностический стол с пациентом задвигают в камеру прибора и проводят сканирование головного мозга.

По данным компьютерной томографии (КТ) и магнитно­резонансной томографии (МРТ) головного мозга оценивают характер, форму и выраженность гидроцефалии, уровень блока ликворопроводящих путей, степень перивентрикулярных изменений, состояние субарахноидальных пространств (рис. 37).

Рис. 37 Признаки гидроцефалии по данным КТ и МРТ


При КТ главный признак гидроцефалии - расширение желудочков мозга. Ширина желудочков измеряется на аксиальных (либо коронарных) срезах и сравнивается с нормой. Обычно в норме ширина передних рогов не должна превышать 12-14 мм. Ширина 4-го желудочка обычно постоянна и составляет в среднем 10-16 мм, ширина 3-го желудочка не должна превышать 8-10 мм. Существуют также специальные желудочковые индексы (соотношения), которые более достоверно позволяют выставить в заключении гидроцефалию.

Кроме того, чтобы понять причину возникновения гидроцефалии (заместительная она или окклюзионная) необходимо измерить ширину латеральных ликворных пространств (в частности, Сильвиевых щелей).

Рис. 38 МРТ головного мозга ребенка с окклюзионной гидроцефалией.


Если наружные ликворные пространства сужены, имеет место резкое расширение желудочков мозга, они имеют вздутый, «баллонообразный» вид, определяется также перивентрикулярный лейкоареоз - речь идет об окклюзионной гидроцефалии (рис. 38). В этом случае угол между боковыми желудочками (в корональной плоскости) будет 110 градусов или меньше. В случае, когда равномерно расширены и наружные, и внутренние ликворные пространства, а угол между боковыми желудочками (в корональной плоскости) больше 110 градусов, можно говорить об атрофических изменениях мозга (рис. 39).

Рис. 39 КТ-признаки смешанной компенсированной гидроцефалии

51



На рисунке 39 представлены признаки церебральной атрофии - «гидроцефалии заместительного характера»: обратите внимание, как расширен третий желудочек (на левом изображении), а также, что угол между боковыми желудочками практически прямой (133 градуса). Нет признаков перивентрикулярного лейкоареоза - отделы мозга вокруг желудочков «чистые».

Рис. 40 Расширение боковых желудочков головного мозга с признаками гипертензии


Сравните эти изображения (рис. 40) с представленными выше: желудочки расширены в обоих случаях, но расширены по-разному. Если в первом случае угол между желудочками на корональном изображении близок к прямому, то во втором он острый (всего лишь 73 градуса против 133). Обратите внимание также на перивентрикулярный лейкоареоз - видны гипертензионные «шапочки» вокруг передних и задних рогов боковых желудочков. Желудочки «вздуты», имеют баллонообразный вид. Отличаются также и наружные ликворные пространства - если в первом случае имела место явная атрофия мозговых извилин, то во втором борозды резко сужены - это также признак высокого внутричерепного давления.

Рис. 41 КТ признаки окклюзионной гидроцефалии


Изображения на рис. 41 демонстрируют наглядный пример выраженной окклюзионной гидроцефалии. Оцените, насколько выражено расширение 3-го желудочка (его ширина 25 мм), как расширены боковые желудочки (в виде «баллона»), каков угол между ними (посередине).

КТ-признаки гидроцефалии:

• расширение передних рогов боковых желудочков («желудочки Микки Мауса») и III желудочка;

• перивентрикулярное мозговое вещество: имеется понижение плотности на КТ или сигнал высокой интенсивности на МРТ в режиме Т2. Они указывают на трансэпендимальную абсорбцию или просачивание ЦСЖ;

• показатели отношения максимальной ширины передних рогов к расстоянию между внутренними костными пластинками на этом уровне, если оно используется самостоятельно:

a. 50% - признак гидроцефалии.

Evan’s отношение (отношение ширины передних рогов к

максимальному расстоянию между теменными костями): >30 %.

МРТ-признаки гидростатической гидроцефалии:

• ширина обоих височных рогов >2 мм (при отсутствии гидроцефалии височные рога должны быть чуть видны), а сильвиева и межполушарная щели, а также мозговые извилины не видны;

• ширина обоих височных рогов >2 мм и отношение максимальной ширины передних рогов к расстоянию между внутренними костными пластинками на этом уровне >0,5.

Задать вопрос врачу онлайн
<< | >>
Источник: Кузьмин В. Д.. Гидроцефалия у детей: семиотика, диагностика и лечение: учебное пособие / В. Д. Кузьмин; АО «Медицинский университет Астана». - Астана,2018. - 158 с.. 2018 {original}

Еще по теме 2.3. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ:

  1. 2. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ
  2. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
  3. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
  4. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
  5. Инструментальные методы исследования.
  6. Основные параклинические методы, используемые в системе медицинского обследования спортсменов. Электрофизиологические методы
  7. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ И ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ. Рентгенологические и радиологические методы
  8. ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ
  9. ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ
  10. СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ
  11. Методы обследования и семиотика поражения
  12. РЕФЕРАТ. АКУШЕРСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БЕРЕМЕННЫХ И РОЖЕНИЦ2018, 2018
  13. Глава 4. Обследование психически больного. КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
  14. Инструментальные исследования
  15. ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ (ОДНОКРАТНО)
  16. Инструментальные исследования
  17. Инструментальные исследования
  18. ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ (ОДНОКРАТНО):
  19. ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ