Классификация, клиническая манифестация и некоторые механизмы нарушений сна у детей

20-30% родителей жалуются на расстройства сна у своих детей. Б. Е. Микиртумов и соавт. (2001) предлагают различать расстройства сна у детей как диссомнии и парасомнии (табл. 258, 259).

Формы диссомний

Международная классификация нарушений сна описывает 84 различных нарушений сна. Ряд из них приведен в табл. 260.

А. Ц. Гольбин (1979) разделяет феномены патологического сна у детей на стереотипии, связанные со сном; пароксизмальные явления во сне; статические феномены сна; сложные поведенческие и психические феномены; нарушения «переключений» в цикле сон-бодрствование.

Некоторые виды нарушений сна и их полисомнографическая характеристика

Автор отмечает, что большинство форм нарушений сна находятся на границе нормы и патологии, их необходимо рассматривать как возможный признак болезни, особенно при частом появлении или длительном течении.

К стереотипиям, связанным со сном, относятся качания, биения, складывания, феномен «челнока», сосание пальцев во сне, мастурбация и другие стереотипии.

Качания представляют собой ритмические маятникообразные движения головой и туловищем различной амплитуды из стороны в сторону с частотой 0,5-2 в 1 сек. Длительность колебаний зависит от тяжести расстройства (от нескольких минут до нескольких часов), с нарастанием тяжести состояния возникает асимметрия качаний. Качания, как правило, возникают до 1 года (иногда внутриутробно) с пиком манифестации в 6 мес и могут исчезнуть в любом возрасте. Качания обычно появляются в дремоте и исчезают в IV стадии сна. Более предпочтительным для возникновения качаний являются переходные фазы сна.

Определенной связи качаний с какими-то конкретными медицинскими или социальными факторами не выявлено. Имеются данные о возможной наследственной предрасположенности к качаниям и о возникновении их (собственно как и об исчезновении) после заметного для ребенка события (заболевание, разлучение с родителями, переезд и т. д.). На ЭЭГ у детей с качаниями изменения (дизритмия, снижения амплитуды волн) обнаруживают, как правило, только при тяжелых формах стереотипий.

Под биениями понимают стереотипии, при которых ребенок бьется головой о подушку, приподнимаясь на вытянутых руках. Подобные движения группируются в серии до 15 биений с промежутками в несколько секунд. Биения исчезают при повороте ребенка на спину. Чаще биения возникают у детей в возрасте около 1 года с периода предвестников. Эти стереотипии более четко связаны с органическими заболеваниями нервной системы (в частности, перинатальными) и, возможно, обусловлены диссинхронией развития или поражением вестибулярной системы и мозжечка. На ЭЭГ обнаруживают пароксизмальную высокоамплитудную медленноволновую активность, острые волны. Отмечена неустойчивость III стадии сна.

Движения типа «челнока» заключаются в раскачивании ребенка в переднезаднем направлении в положении «на четвереньках». Эти движения возникают у детей 1,5-3 лет без видимой причины, иногда после перенесенных соматических заболеваний. Предполагают значение наследственного фактора в развитии данных стереотипий. ЭЭГ у детей, страдающих данными стереотипиями, как правило, соответствуют возрастной норме. В структуре сна отмечают увеличение дремоты и уменьшение длительности парадоксальной стадии сна.

Под феноменом сскладывания» понимают ритмическое приподнимание и опускание туловища и головы из положения «лежа на спине» в положение «сидя», имеющее тенденцию к увеличению амплитуды и частоты движений. Это явление возникает чаще в просоночном состоянии и стадии I сна и исчезает при переходе в стадию IV. Это редкое, оригинальное стереотипное расстройство сна, описанное А. Ц. Гольбиным (1979), выявлено у детей, страдающих соматическими (как правило аллергическими) заболеваниями, гиперактивностью, эмоциональной лабильностью и имеющими отягощенный перинатальный анамнез с явлениями угнетения и мышечной гипотонией в первые месяцы жизни.

Сосание пальца встречается у 80% детей, при этом у 78% оно ассоциировано с расстройствами сна. Это явление замечено даже у плодов 18 нед гестации, наиболее часто возникает у грудных детей до 9 мес в фазу засыпания. Отмечено незначительное преобладание сосания пальца у девочек и у детей из семей относительно высокого социально-экономического уровня. Среди причин возникновения этого явления упоминают нарушения грудного вскармливания, тревогу или другие переживания ребенка; психоаналитическая школа расценивает сосание пальца как проявление ранней оральной сексуальности. Чрезмерное сосание пальца в возрасте до 4 лет имеет серьезные стоматологические последствия (нарушение формирования зубов, деформация челюстных костей, повреждение слизистой оболочки рта), а также может привести к деформации пальцев и кожным заболеваниям (экзема, паронихии, герпетическая инфекция), может вызвать случайные отравления (в частности, свинцовые). Среди психологических последствий для ребенка, ассоциированных с сосанием пальца, выделяют нарушения внутрисемейных отношений и отношений со сверстниками; формирования самосознания.

Мастурбация как осознанная самостимуляция для получения сексуального возбуждения является, по мнению Ю. Джовановича (1972), естественным этапом развития ребенка. Это явление отмечается почти у всех мальчиков и 25% девочек. Максимальная активность падает на возраст 15 лет. Возникая иногда даже у грудных детей, мастурбация отмечается чаще при засыпании и проявляется напряжением мышц бедер, касанием руками гениталий, принятием различных поз, вращением и т. д. и сопровождается учащением дыхания, потоотделением, вскрикиванием и т. п. В выраженной форме мастурбация из эволюционного феномена трансформируется в патологическое явление и может приводить к длительному возбуждению, нарушению поведения ребенка, нарушению внутрисемейных отношений, отношений со сверстниками и формирования самосознания, возникновению сексуальных перверзий.

Среди пароксизмальных явлений во сне выделяют судороги, вздрагивания, ночные страхи, ночной энурез, бруксизм, ночную астму, никталгии, пароксизмальные ночные носовые кровотечения, ночные рвоты, приапизм, другие пароксизмы во сне.

Вздрагивания являются условно-патологическим феноменом сна, тогда как вздрагивания в период засыпания относят к физиологическим движениям, которые особенно часто встречаются в подростковом возрасте. На ЭЭГ в таком случае отмечаются пики в I фазу сна. Наличие повторных вздрагиваний миоклонического характера в любую фазу сна с увеличивающейся частотой в сочетании с другими пароксизмальными феноменами у детей раннего возраста с отягощенным перинатальным анамнезом требует исключения эпилептического характера заболевания или хореи у детей более старшего возраста.

Бруксизм — это скрежетание зубами во сне, встречается в любом возрасте с максимумом манифестации в 10-13 лет. Бруксизмом страдает до 15% детей, широко распространенное в быту мнение о связи бруксизма с глистной инвазией в настоящее время не подтверждается. Негативным, но редким следствием бруксизма может быть разрушение эмали зубов. Среди факторов, лежащих в генезе этого явления, наиболее часто упоминают наследственную предрасположенность. Бруксизм сопровождается рядом вегетативных феноменов (изменение ритма дыхания, сердцебиений, а также

уровня артериального давления), специфическим К-комплексом и снижением представленности a-активности на ЭЭГ. Бруксизм возникает во время перехода из ортодоксального в парадоксальный сон и при пробуждении.

Астматические приступы во сне у детей описаны еще в XVIII веке. Их пик приходится на несколько возрастных отрезков (2 года, 6-7 лет,

10- 13 лет). Особенностью астматических приступов во сне является исчезновение приступов при бодрствовании, в частности, даже при бодрствовании ночью. Эти астматические приступы обусловлены глубокими изменениями биоритма «сон-бодрствование»: дети, имеющие указанные приступы, страдают сонливостью днем, неравномерной общей активностью в течение дня (наиболее характерны вялость утром и расторможен- ность к вечеру), а также другими пароксизмальными расстройствами сна (вздрагивания, бруксизм и т. д.). Предвестниками астматических приступов во сне могут служить другие расстройства сна, которые резко ослабляются при возникновении астмы. Для рассматриваемого расстройства характерно тяжелое засыпание, возникновение приступов во П-Ш стадиях сна. Полиграфическая картина сна в ночь приступов свидетельствует об удлинении I и III стадий сна и укорочении II и IV стадий. Астматические приступы во сне характерны для атопической бронхиальной астмы [Юре- нев П. М. и соавт., 1976], однако характерологические особенности детей позволяют предполагать роль конверсионных (истерических) механизмов в развитии астматического приступа.

Нарушения дыхания во сне встречаются у 1,6-9,7% детей. Респираторные паузы {апноэ) во сне отмечают у детей в любом возрасте и считают патологическими при длительности более 20 сек или менее 20 сек, если они сопровождаются одним из следующих симптомов: брадикардией, цианозом, бледностью, выраженной мышечной гипотонией [Кельмансон И. А., 1997]. Различают центральное апноэ (отсутствие дыхательных движений и потока воздуха в конце выдоха), обструктивное апноэ (нарушение проходимости дыхательных путей на вдохе при сохранении движений грудной клетки) и смешанное апноэ.

У детей старшего возраста апноэ более 10 сек регистрируют до нескольких сотен раз за цикл сна и сопровождаются изменениями уровня бодрствования (сонливость днем, колебания настроения, проблемы в обучении и т. д.), на ЭЭГ отмечается значительное укорочение III, IV стадий сна и парадоксального сна. Как правило, апноэ встречаются в фазу парадоксального сна. В неопубликованных исследованиях И. А. Вахрамеевой и соавт. показано, что у новорожденных с перинатальными поражениями нервной системы возникновение апноэ в стадиях ортодоксального сна может быть плохим прогностическим признаком в отношении развития синдрома внезапной смерти вследствие остановки дыхания во сне. Поза ребенка на спине во время сна уменьшает частоту синдрома внезапной смерти, так как в позе на животе вероятнее обструкция верхних дыхательных путей, повышается содержание углекислоты во вдыхаемом воздухе; с другой стороны, при сне на животе увеличивается его продолжительность, реже пробуждения.

К никталгиям относят приступы боли различной локализации во время сна. Головные боли (цефалалгии) ночью чаще обусловлены повышением внутричерепного давления вследствие органических поражений нервной системы. Биоритм ликворопродукции таков, что пик образования спинно-мозговой жидкости приходится на ранние утренние часы (3-6 ч утра), а также на стадию ортодоксального сна. Для многих соматических заболеваний характерно обострение болевого синдрома ночью (печеночные, кишечные, почечные колики и т. д.), что обусловлено изменением центрального (супраспинального) контроля боли в различные фазы сна. В таких случаях необходима диагностика и лечение основного заболевания.

В возрасте от 2 нед до 3 мес 10-20% детей страдают коликами с криком, что чаще обусловлено незрелостью желудочно-кишечного тракта, непереносимостью белков коровьего молока или лактозы, метеоризмом, что требует коррекции техники кормления.

Ночные страхи представляют собой внезапное психомоторное возбуждение с аффектом страха, при котором ребенок не вступает в контакт с окружающими и при пробуждении не помнит о случившемся. Длительность приступа составляет от полуминуты до 5 мин. Ночные страхи встречаются у 4,4% всех детей и у 8,2% детей, страдающих эпилепсией. Отнесение ночных страхов к проявлениям эпилепсии корректно лишь при наличии стереотипности приступов, других пароксизмов, грубой, специфической пароксизмальной активности на ЭЭГ. Функциональные ночные страхи возникают у детей младшего возраста в III и IV стадиях сна, проявляются плачем, во время приступа на ЭЭГ выражена дельта-активность; для них характерна резистентность к терапии и самостоятельное исчезновение в подростковом возрасте.

Носовые кровотечения во сне отмечают преимущественно у девочек в возрасте 3-6 и 12-14 лет, имеющих изменения со стороны ЛОР-органов (в частности, гипертрофию сплетения Киссельбаха, атрофию слизистой оболочки носа, аденоиды и т. д.), а также при нарушениях гемостаза (обычно наследственные тромбоцитопатии). Чаще носовые кровотечения во сне возникают у детей, спящих на животе, вследствие травматизации сосудистых сплетений носовой полости. Учитывая, что кровотечения появляются в стадию ортодоксального сна, возможна роль перестройки вегетативного тонуса в развитии этого расстройства.

Приступообразные рвоты во сне характерны для детей 2-8 лет, и, как правило, сопровождают ночные страхи, астматические приступы, никтал- гии. В ряде случаев рвота во сне может быть элементом абдоминального эпилептического криза. Для дифференциации этого ночного пароксизма также необходимо ЭЭГ обследование.