<<
>>

Классификация, клиническая манифестация и некоторые механизмы нарушений сна у детей

20-30% родителей жалуются на расстройства сна у своих детей. Б. Е. Микиртумов и соавт. (2001) предлагают различать расстройства сна у детей как диссомнии и парасомнии (табл. 258, 259).

Формы диссомний

Таблица 258
Гиперсомнии Инсомнии Нарушения циркадных ритмов сна
1.
Расстройства сна, связанные с дыханием

2. Нарколепсия

1. Протодиссомнии раннего возраста

2. Инсомнии у детей

1. Расстройства цикла сна-бодрствование


Формы парасомний

Таблица 259

Расстройства

пробуждения

Расстройства, возникающие при переходе от сна к бодрствованию Парасомнии, возникающие в фазе парадоксального сна Смешанные

расстройства

1. Ночные страхи

2. Снохождения

3. Пробуждения с измененным сознанием

1. «Биения» головой

2. Качание

3. Судороги

4. Сноговорение

1. Устрашающие сновидения

2. Поведенческие расстройства: прыжки, «брыкания», удары кулаками, бег по кровати

1. Бруксизм

2. Энурез



Международная классификация нарушений сна описывает 84 различных нарушений сна. Ряд из них приведен в табл. 260.

А. Ц. Гольбин (1979) разделяет феномены патологического сна у детей на стереотипии, связанные со сном; пароксизмальные явления во сне; статические феномены сна; сложные поведенческие и психические феномены; нарушения «переключений» в цикле сон-бодрствование.

Некоторые виды нарушений сна и их полисомнографическая характеристика

Таблица 260
Нарушение сна Определение Полисомнографические особенности
1 2 3
Синдром апноэ во сне обструктивного генеза Повторяющиеся эпизоды обструкции верхних дыхательных путей во время сна, связанные обычно с уменьшением содержания О2 в крови и пробуждениями 1)прерывание воздушного потока > 10 с при наличии попыток вдоха

2) RDI > 5

3)десатурация > 3%

4) пробуждения

5)ухудшение во время REM-фазы в положении на спине

6) громкий храп

7 бради- или тахикардия

Синдром апноэ во сне центрального генеза Прерывание или ослабление дыхания во время сна, связанные обычно с уменьшением содержания О2 в крови и пробуждениями 1)прерывание воздушного потока > 10 с при отсутствии попыток вдоха

2) RDI > 5

3)десатурация > 3%

4) пробуждения

5)ухудшение во время перехода от периода бодрствования в фазу сна и в положении на спине

6)бради- или тахикардия

Синдром альвеолярной гиповентиляции центрального генеза Ухудшение вентиляции, в результате чего наблюдается постоянное снижение сатурации, которое еще больше усугубляется во время сна.
Наблюдается у пациентов с нормальной механической функцией легких
1)уменьшение («слабое») дыхания продолжительностью > Юс

2) постоянная десатурация

3) пробуждения

4) бради- или тахикардия

Синдром PLM (синдром периодических движений конечностей) Периодические эпизоды повторяющихся и стереотипных движений конечностей во время сна ^повторяющиеся эпизоды сокращения мышц (продолжительностью 0,5-5 с) с перерывом 20-40 с 2) пробуждения, которые могут быть связаны с движениями
Синдром беспокойных ног Неприятные ощущения в ногах, которые обычно наблюдаются перед началом сна, что вызывает почти непреодолимое стремление двигать ногами Движения ногами осуществляются попеременно
Нарколепсия Повышенная сонливость, обычно связанная с каталепсией Тест MLST (5 ґ 20 мин дневного сна)

1)среднее время засыпания < 5 мин

2)время появления REM-фазы < 20мин

3)2 или более эпизода начала сна с REM-фазы



Окончание табл. 260
1 2 3
Бессонница Неспособность поддерживать адекватный сон 1)увеличение времени засыпания

2)ускорение периода пробуждения после начала сна

3)снижение эффективности сна

Гиперсомния Нормальный или пролонгированный эпизод сна и повышенная сонливость, состоящие из пролонгированного ОС 1)нормальная продолжительность ночного сна

2)период засыпания < 10 мин

3) нормальный период появления REM-фазы сна

4)отрицательный результат теста MUST

Неправильное понимание состояния сна Жалобы на бессонницу или повышенную сонливость, встречающиеся при отсутствии объективных доказательств нарушений сна Нормальный сон

1)период засыпания < 20 мин

2)продолжительность сна > 6,5 ч

Ночная эпилепсия Приступы эпилепсии во время сна Наличие спайков и высокочастотной, высокоамплитудной активности на ЭЭГ


Автор отмечает, что большинство форм нарушений сна находятся на границе нормы и патологии, их необходимо рассматривать как возможный признак болезни, особенно при частом появлении или длительном течении.

К стереотипиям, связанным со сном, относятся качания, биения, складывания, феномен «челнока», сосание пальцев во сне, мастурбация и другие стереотипии.

Качания представляют собой ритмические маятникообразные движения головой и туловищем различной амплитуды из стороны в сторону с частотой 0,5-2 в 1 сек. Длительность колебаний зависит от тяжести расстройства (от нескольких минут до нескольких часов), с нарастанием тяжести состояния возникает асимметрия качаний. Качания, как правило, возникают до 1 года (иногда внутриутробно) с пиком манифестации в 6 мес и могут исчезнуть в любом возрасте. Качания обычно появляются в дремоте и исчезают в IV стадии сна. Более предпочтительным для возникновения качаний являются переходные фазы сна.

Определенной связи качаний с какими-то конкретными медицинскими или социальными факторами не выявлено. Имеются данные о возможной наследственной предрасположенности к качаниям и о возникновении их (собственно как и об исчезновении) после заметного для ребенка события (заболевание, разлучение с родителями, переезд и т. д.). На ЭЭГ у детей с качаниями изменения (дизритмия, снижения амплитуды волн) обнаруживают, как правило, только при тяжелых формах стереотипий.

Под биениями понимают стереотипии, при которых ребенок бьется головой о подушку, приподнимаясь на вытянутых руках. Подобные движения группируются в серии до 15 биений с промежутками в несколько секунд. Биения исчезают при повороте ребенка на спину. Чаще биения возникают у детей в возрасте около 1 года с периода предвестников. Эти стереотипии более четко связаны с органическими заболеваниями нервной системы (в частности, перинатальными) и, возможно, обусловлены диссинхронией развития или поражением вестибулярной системы и мозжечка. На ЭЭГ обнаруживают пароксизмальную высокоамплитудную медленноволновую активность, острые волны. Отмечена неустойчивость III стадии сна.

Движения типа «челнока» заключаются в раскачивании ребенка в переднезаднем направлении в положении «на четвереньках». Эти движения возникают у детей 1,5-3 лет без видимой причины, иногда после перенесенных соматических заболеваний. Предполагают значение наследственного фактора в развитии данных стереотипий. ЭЭГ у детей, страдающих данными стереотипиями, как правило, соответствуют возрастной норме. В структуре сна отмечают увеличение дремоты и уменьшение длительности парадоксальной стадии сна.

Под феноменом сскладывания» понимают ритмическое приподнимание и опускание туловища и головы из положения «лежа на спине» в положение «сидя», имеющее тенденцию к увеличению амплитуды и частоты движений. Это явление возникает чаще в просоночном состоянии и стадии I сна и исчезает при переходе в стадию IV. Это редкое, оригинальное стереотипное расстройство сна, описанное А. Ц. Гольбиным (1979), выявлено у детей, страдающих соматическими (как правило аллергическими) заболеваниями, гиперактивностью, эмоциональной лабильностью и имеющими отягощенный перинатальный анамнез с явлениями угнетения и мышечной гипотонией в первые месяцы жизни.

Сосание пальца встречается у 80% детей, при этом у 78% оно ассоциировано с расстройствами сна. Это явление замечено даже у плодов 18 нед гестации, наиболее часто возникает у грудных детей до 9 мес в фазу засыпания. Отмечено незначительное преобладание сосания пальца у девочек и у детей из семей относительно высокого социально-экономического уровня. Среди причин возникновения этого явления упоминают нарушения грудного вскармливания, тревогу или другие переживания ребенка; психоаналитическая школа расценивает сосание пальца как проявление ранней оральной сексуальности. Чрезмерное сосание пальца в возрасте до 4 лет имеет серьезные стоматологические последствия (нарушение формирования зубов, деформация челюстных костей, повреждение слизистой оболочки рта), а также может привести к деформации пальцев и кожным заболеваниям (экзема, паронихии, герпетическая инфекция), может вызвать случайные отравления (в частности, свинцовые). Среди психологических последствий для ребенка, ассоциированных с сосанием пальца, выделяют нарушения внутрисемейных отношений и отношений со сверстниками; формирования самосознания.

Мастурбация как осознанная самостимуляция для получения сексуального возбуждения является, по мнению Ю. Джовановича (1972), естественным этапом развития ребенка. Это явление отмечается почти у всех мальчиков и 25% девочек. Максимальная активность падает на возраст 15 лет. Возникая иногда даже у грудных детей, мастурбация отмечается чаще при засыпании и проявляется напряжением мышц бедер, касанием руками гениталий, принятием различных поз, вращением и т. д. и сопровождается учащением дыхания, потоотделением, вскрикиванием и т. п. В выраженной форме мастурбация из эволюционного феномена трансформируется в патологическое явление и может приводить к длительному возбуждению, нарушению поведения ребенка, нарушению внутрисемейных отношений, отношений со сверстниками и формирования самосознания, возникновению сексуальных перверзий.

Среди пароксизмальных явлений во сне выделяют судороги, вздрагивания, ночные страхи, ночной энурез, бруксизм, ночную астму, никталгии, пароксизмальные ночные носовые кровотечения, ночные рвоты, приапизм, другие пароксизмы во сне.

Вздрагивания являются условно-патологическим феноменом сна, тогда как вздрагивания в период засыпания относят к физиологическим движениям, которые особенно часто встречаются в подростковом возрасте. На ЭЭГ в таком случае отмечаются пики в I фазу сна. Наличие повторных вздрагиваний миоклонического характера в любую фазу сна с увеличивающейся частотой в сочетании с другими пароксизмальными феноменами у детей раннего возраста с отягощенным перинатальным анамнезом требует исключения эпилептического характера заболевания или хореи у детей более старшего возраста.

Бруксизм — это скрежетание зубами во сне, встречается в любом возрасте с максимумом манифестации в 10-13 лет. Бруксизмом страдает до 15% детей, широко распространенное в быту мнение о связи бруксизма с глистной инвазией в настоящее время не подтверждается. Негативным, но редким следствием бруксизма может быть разрушение эмали зубов. Среди факторов, лежащих в генезе этого явления, наиболее часто упоминают наследственную предрасположенность. Бруксизм сопровождается рядом вегетативных феноменов (изменение ритма дыхания, сердцебиений, а также

уровня артериального давления), специфическим К-комплексом и снижением представленности a-активности на ЭЭГ. Бруксизм возникает во время перехода из ортодоксального в парадоксальный сон и при пробуждении.

Астматические приступы во сне у детей описаны еще в XVIII веке. Их пик приходится на несколько возрастных отрезков (2 года, 6-7 лет,

10- 13 лет). Особенностью астматических приступов во сне является исчезновение приступов при бодрствовании, в частности, даже при бодрствовании ночью. Эти астматические приступы обусловлены глубокими изменениями биоритма «сон-бодрствование»: дети, имеющие указанные приступы, страдают сонливостью днем, неравномерной общей активностью в течение дня (наиболее характерны вялость утром и расторможен- ность к вечеру), а также другими пароксизмальными расстройствами сна (вздрагивания, бруксизм и т. д.). Предвестниками астматических приступов во сне могут служить другие расстройства сна, которые резко ослабляются при возникновении астмы. Для рассматриваемого расстройства характерно тяжелое засыпание, возникновение приступов во П-Ш стадиях сна. Полиграфическая картина сна в ночь приступов свидетельствует об удлинении I и III стадий сна и укорочении II и IV стадий. Астматические приступы во сне характерны для атопической бронхиальной астмы [Юре- нев П. М. и соавт., 1976], однако характерологические особенности детей позволяют предполагать роль конверсионных (истерических) механизмов в развитии астматического приступа.

Нарушения дыхания во сне встречаются у 1,6-9,7% детей. Респираторные паузы {апноэ) во сне отмечают у детей в любом возрасте и считают патологическими при длительности более 20 сек или менее 20 сек, если они сопровождаются одним из следующих симптомов: брадикардией, цианозом, бледностью, выраженной мышечной гипотонией [Кельмансон И. А., 1997]. Различают центральное апноэ (отсутствие дыхательных движений и потока воздуха в конце выдоха), обструктивное апноэ (нарушение проходимости дыхательных путей на вдохе при сохранении движений грудной клетки) и смешанное апноэ.

У детей старшего возраста апноэ более 10 сек регистрируют до нескольких сотен раз за цикл сна и сопровождаются изменениями уровня бодрствования (сонливость днем, колебания настроения, проблемы в обучении и т. д.), на ЭЭГ отмечается значительное укорочение III, IV стадий сна и парадоксального сна. Как правило, апноэ встречаются в фазу парадоксального сна. В неопубликованных исследованиях И. А. Вахрамеевой и соавт. показано, что у новорожденных с перинатальными поражениями нервной системы возникновение апноэ в стадиях ортодоксального сна может быть плохим прогностическим признаком в отношении развития синдрома внезапной смерти вследствие остановки дыхания во сне. Поза ребенка на спине во время сна уменьшает частоту синдрома внезапной смерти, так как в позе на животе вероятнее обструкция верхних дыхательных путей, повышается содержание углекислоты во вдыхаемом воздухе; с другой стороны, при сне на животе увеличивается его продолжительность, реже пробуждения.

К никталгиям относят приступы боли различной локализации во время сна. Головные боли (цефалалгии) ночью чаще обусловлены повышением внутричерепного давления вследствие органических поражений нервной системы. Биоритм ликворопродукции таков, что пик образования спинно-мозговой жидкости приходится на ранние утренние часы (3-6 ч утра), а также на стадию ортодоксального сна. Для многих соматических заболеваний характерно обострение болевого синдрома ночью (печеночные, кишечные, почечные колики и т. д.), что обусловлено изменением центрального (супраспинального) контроля боли в различные фазы сна. В таких случаях необходима диагностика и лечение основного заболевания.

В возрасте от 2 нед до 3 мес 10-20% детей страдают коликами с криком, что чаще обусловлено незрелостью желудочно-кишечного тракта, непереносимостью белков коровьего молока или лактозы, метеоризмом, что требует коррекции техники кормления.

Ночные страхи представляют собой внезапное психомоторное возбуждение с аффектом страха, при котором ребенок не вступает в контакт с окружающими и при пробуждении не помнит о случившемся. Длительность приступа составляет от полуминуты до 5 мин. Ночные страхи встречаются у 4,4% всех детей и у 8,2% детей, страдающих эпилепсией. Отнесение ночных страхов к проявлениям эпилепсии корректно лишь при наличии стереотипности приступов, других пароксизмов, грубой, специфической пароксизмальной активности на ЭЭГ. Функциональные ночные страхи возникают у детей младшего возраста в III и IV стадиях сна, проявляются плачем, во время приступа на ЭЭГ выражена дельта-активность; для них характерна резистентность к терапии и самостоятельное исчезновение в подростковом возрасте.

Носовые кровотечения во сне отмечают преимущественно у девочек в возрасте 3-6 и 12-14 лет, имеющих изменения со стороны ЛОР-органов (в частности, гипертрофию сплетения Киссельбаха, атрофию слизистой оболочки носа, аденоиды и т. д.), а также при нарушениях гемостаза (обычно наследственные тромбоцитопатии). Чаще носовые кровотечения во сне возникают у детей, спящих на животе, вследствие травматизации сосудистых сплетений носовой полости. Учитывая, что кровотечения появляются в стадию ортодоксального сна, возможна роль перестройки вегетативного тонуса в развитии этого расстройства.

Приступообразные рвоты во сне характерны для детей 2-8 лет, и, как правило, сопровождают ночные страхи, астматические приступы, никтал- гии. В ряде случаев рвота во сне может быть элементом абдоминального эпилептического криза. Для дифференциации этого ночного пароксизма также необходимо ЭЭГ обследование.

<< | >>
Источник: Шабалов Н. П.. Детские болезни: Учебник для вузов. 6-е изд. В двух томах. Т. 2. — СПб.: Питер,2009. — 928 с.: ил. — (Серия «Учебник для вузов»). 2009

Еще по теме Классификация, клиническая манифестация и некоторые механизмы нарушений сна у детей:

  1. Глава 20. НАРУШЕНИЯ СНА У ДЕТЕЙ
  2. НАРУШЕНИЯ СНА У ДЕТЕЙ
  3. БЕССОННИЦА (НАРУШЕНИЯ СНА)
  4. Нина Александровна Абрашина. Лечебный и профилактический массаж для детей с нарушениями развитияЛечебный и профилактический массаж для детей с нарушениями развития: Флинта, Наука; М.;2009, 2009
  5. Классификация стадий сна
  6. Нина Александровна Абрашина. Лечебный и профилактический массаж для детей с нарушениями развития.Лечебный и профилактический массаж для детей с нарушениями развития: Флинта, Наука; М.;2009, 2009
  7. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РЕГИОНАРНЫХ РАСПРЕДЕЛЕНИЙ КРОВОТОКА И НЕКОТОРЫЕ ИХ МЕХАНИЗМЫ
  8. Некоторые анатомо-физиологические особенности новорожденных и детей в возрасте до 1 года
  9. Приложение. НЕКОТОРЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ПСИХИЧЕСКОГО И ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ ДЕТЕЙ
  10. НЕКОТОРЫЕ ПРИНЦИПЫ КОРРЕКЦИИ НАРУШЕНИЙ ГЕМОДИНАМИКИ[3]
  11. ДИАГНОСТИКА И КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ ГЕМОСТАЗА. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА НАРУШЕНИЙ СВЕРТЫВАЮЩЕЙ СИСТЕМЫ КРОВИ
  12. МЕХАНИЗМЫ НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИЙ МОЗГА
  13. ДЫХАНИЯ НАРУШЕНИЯ У ДЕТЕЙ
  14. ОТДЕЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ, ВОВЛЕКАЮЩИЕ ИММУННЫЙ МЕХАНИЗМ (D80-D89)
  15. РЕФЕРАТ. МЕХАНИЗМЫ ВОСПАЛЕНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА У ДЕТЕЙ С АТОПИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ2018, 2018
  16. 6. Социальные характеристики некоторых клинических групп
  17. 9.4. ИНСТРУКЦИЯ ПО ПРИЕМУ В ШКОЛЫ ДЛЯ ДЕТЕЙ С ТЯЖЕЛЫМИ НАРУШЕНИЯМИ РЕЧИ
  18. 2.4. ДИАГНОСТИКА РЕЧЕВЫХ НАРУШЕНИЙ У ДЕТЕЙ В РАННЕМ ВОЗРАСТЕ
  19. 7.3. РЕКОМЕНДАЦИИ К ЗАЧИСЛЕНИЮ ДОШКОЛЬНИКОВ В СПЕЦИАЛЬНЫЕ ГРУППЫ ДЛЯ ДЕТЕЙ С НАРУШЕНИЯМИ РЕЧИ