<<
>>

2.2. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

При обследовании ребенка, страдающего гидроцефалией, большое значение имеет детальный сбор анамнеза. Во всех случаях необходимо выяснить состояние здоровья родителей ребенка, профессию, особенности развития в детстве, в частности, полезно поинтересоваться, не отличались ли отец или мать и их родственники в детстве крупной головой.

Подробно собирают так же акушерский анамнез матери, выясняют состояние ее здоровья до беременности, во время беременности. Проходила ли исследования на вирусные

17

заболевания, чем болела во время беременности, особенно в 3-4 месяца. Болели ли суставы ног (листериоз), есть ли дома животные (кошки, собаки), были ли травмы живота т.д. Расспрашивая женщину, следует уточнить особенности течения родов, в том числе время отхождения плодных вод и их характер, длительность безводного периода, характер применявшихся мер родовспоможения. Состояние ребенка сразу после рождения. Поведение ребенка, время появления жалоб и т.п.

Исследование ребенка начинают с общего осмотра, констатируют особенности его телосложения, а так же общий уровень развития двигательных и психических навыков. Обращают внимание на поведение ребенка, его крик в норме длительность крика здорового ребенка адекватна действию раздражителя (голод, тактильные или болевые раздражения, мокрые пеленки), вскоре после его устранения крик прекращается (эмоциональный крик). При заболеваниях сопровождающихся повышением внутричерепного давления эта взаимосвязь нарушена. Может наблюдаться раздраженный крик, что сопровождает повышение внутричерепного давления различного генеза в остром периоде заболевания и свидетельствующий о болевом синдроме. Монотонный (неэмоциональный) оттенок крика бывает при врожденной гидроцефалии.

Затем приступают к детальному исследованию головы. Необходимо обратить внимание на кожные покровы, их цвет, состояние подкожных вен. Резкое набухание подкожных вен головы, если оно сохраняется при общем спокойном состоянии ребенка, служит признаком тяжелой гидроцефалии. Для врожденной гидроцефалии характерен особый вид новорожденного с глубоко посаженными глазами и нависающими лобными буграми (рис. 9).

Рис. 9 Общий вид ребенка с гидроцефалией 18




Далее пальпаторно производится оценка швов и родничков. У здоровых детей они обычно находятся на уровне края костей, их образующих. Выбухание и пульсацию большого родничка при крике ребенка не следует относить к патологии. А постоянное выбухание швов и родничков свидетельствует о повышении внутричерепного давления.

Размеры большого родничка индивидуальны, обычно составляют от 1 до 3 см, может быть 4x5 см. При измерении переднего родничка регистрируют высоты ромба, образованного краями лобных и теменных костей. Оценивают состояние большого родничка: его уровень относительно костных краев, напряженность, пульсацию, плотность краев - они истончены при быстро нарастающей гидроцефалии и достаточно плотные при медленно нарастающей водянке. Исследовать большой родничок желательно при спокойном поведении ребенка, приподняв его голову, или в вертикальном положении новорожденного.

Малый родничок у доношенных новорожденных чаще вмещает только конец указательного пальца исследователя, а у недоношенного может иметь размеры 1x1 см (рис. 10).

Рис. 10 Схема строение черепа новорожденного


Сагиттальный шов у новорожденных нередко открыт: его ширина у доношенных не превышает 0,3 см, а у недоношенных — не более 0,5 см; остальные швы пальпируются на стыке костей.

У новорожденных с задержкой внутриутробного развития швы черепа могут быть широкими (до 1 см.) из-за замедленного роста костей черепа.

Боковые роднички открыты только у недоношенных детей. Широкие швы и незакрытый малый родничок бывают у доношенных новорожденных при врожденном гипотиреозе, внутриутробной гипотрофии, гидроцефалии.

Измерение окружности головы — один из важнейших, а может быть, и самый важный компонент неврологического обследования детей. При измерении сантиметровая лента должна проходить через наиболее выступающие части головки: надбровные дуги, над ушными раковинами, наиболее выступающую часть затылка (рис. 11).

Рис. 11 Техника измерения окружности головы


Измерение окружности головы в родильном доме повторно целесообразно проводить не ранее чем на 3-й день жизни, так как к этому сроку изменяется конфигурация и обычно исчезает родовой отек. Окружность головы новорожденного коррелирует с его гестационным возрастом, ростом. Как правило, окружность головы равна половине длины (роста) ребенка плюс 10. Окружность головы доношенного новорожденного обычно составляет 34—37 см., что, как правило, на 1-3 см. больше окружности грудной клетки. Эта разница у новорожденных с задержкой внутриутробного развития может достигать 5-6 см. Окружность головы как доношенного, так и недоношенного новорожденного увеличивается на 0,5 см в неделю, т.е. на 2—2,5 см. за первый месяц жизни, у детей же с задержкой внутриутробного развития — на 3 см. за первый месяц. При отклонении окружности головы и индекса Тура (грудоголовной показатель) от средних величин можно думать о микро- или гидроцефалии. Следует помнить, что у недоношенных здоровых новорожденных голова растет быстрее с начала 2-й недели: у недоношенных новорожденных массой 1500 г. - +0,5 см. - во вторую неделю; +0,75 см. - в третью и +1,0 см. после третьей недели.

Зная окружность головы ребенка при рождении, норму окружности головы можно определить по формуле:

✓ 1 триместр - окружность головы при рождении + 1,5 см. в месяц (4,5 см. за триместр);

✓ 2 триместр - окружность головы при рождении +1,0 см. в месяц (3,0 см. за триместр);

✓ 3 и 4 триместр - окружность головы при рождении + 0,5 см. в месяц (3 см. за второе полугодие).

Также окружность головы у детей разного возраста можно определить по таблице 1:

Таблица 1. Размеры окружности головы в норме у детей различного возраста

Возраст ребенка Окружность головы (в см.)
новорожденный 33 — 36
1 месяц 35 — 38
3 месяца 38 — 42
6 месяцев 42 — 45,5
9 месяцев 43,5 — 47,5
1 год 45 — 49
2 года 47 — 50,5
3 года 48,5 — 51,5
5 лет 50 — 53
7 лет 50,5 — 54,5
10 лет 51,5 — 56
14 лет 52 — 57,5

Одним из основных признаков клинической картины гидроцефалии является синдром внутричерепной гипертензии, проявляющийся обнаружением у новорожденного напряженного, выполненного и даже выбухающего большого родничка и отсутствие его пульсации. При этом возможно расхождение швов черепа, а при стойкой внутричерепной гипертензии — чрезмерное увеличение окружности головы гипертензионно-гидроцефальный синдром.

Наряду с краниальными признаками внутричерепной гипертензии, у новорожденных нередко выявляются следующие нарушения: угнетение деятельности ЦНС (ступор, кома), судороги или гипервозбудимость, срыгивания, нерегулярное дыхание с апноэ, зевота, тенденция к брадикардии, гиперестезия головы при пальпации,

повышение тонуса экстензоров шеи, оживление сухожильных рефлексов. Подобная клиника сопровождает внутричерепную гипертензию, обусловленную нарушениями ликвородинамики (увеличение секреции спинномозговой жидкости, блоки ликворных путей).

Такие признаки внутричерепной гипертензии, как симптом «заходящего солнца», парез VI пары черепно-мозговых нервов, гипертонус разгибателей туловища и конечностей, спастические сухожильные рефлексы являются поздними симптомами стойкой внутричерепной гипертензии.

У детей старшего возраста клиническая симптоматика будет сопровождаться следующими жалобами:

• головная боль - частая, диффузная, различной интенсивности, преимущественно в утренние часы, усиливающаяся при кашле, чихании, вестибулярной стимуляции;

• тошнота - не связана с приемом пищи;

• рвота - не связана с приемом пищи, на высоте головной боли, приносит некоторое облегчение;

• головокружение;

• нарушение зрения - затуманивание, двоение в глазах, выпадение участков зрения;

• повышенная раздражительность;

• нарушение сна;

• метеозависимость;

• снижение памяти, внимания.

Многообразная неврологическая симптоматика является следствием повышения внутричерепного давления с развитием атрофических и дегенеративных процессов в мозге и черепно­мозговых нервах. Стойкое повышение внутричерепного давления ведет к сдавлению капилляров мозга и как следствие — к атрофии нервной ткани. Поражение черепно-мозговых нервов проявляется в первую очередь нарушением функции зрения и различной степени атрофии зрительных нервов, снижением зрения иногда с исходом в слепоту.

Нарушение двигательных функций проявляется в том, что дети поздно начинают сидеть и ходить и плохо удерживают голову. Парезы и параличи конечностей выражены в разной степени. Отсталость в умственном развитии колеблется в широких пределах.

Обострение гидроцефального синдрома с развитием острых окклюзионных приступов проявляется быстрым развитием тяжелого состояния с резко выраженными головными болями, рвотой, головокружением, брадикардией, которая может сменится тахикардией, тоническими судорогам. Возникают вследствие

повышения внутричерепного давления, увеличения объема мозга, затруднения оттока цереброспинальной жидкости через

ликворопроводящие пути (водопровод мозга, отверстия Люшки и Мажанди), раздражения сосудов и оболочек мозга,

ликвородинамических нарушений.

К общемозговым симптомам относят нарушения сознания, головную боль, головокружение, рвоту, генерализованные судорожные приступы. Эти симптомы могут иногда возникать и как проявление локального поражения мозга.

Нарушения сознания:

Кома - полная утрата сознания, отсутствие активных движений, потеря чувствительности, утрата рефлекторных функций, реакций на внешнее раздражение, расстройство дыхания и сердечной деятельности.

При сопоре сохраняются отдельные элементы сознания, реакция на сильные болевые и звуковые раздражения.

Сомноленция - легкая степень нарушения сознания. Характеризуется заторможенностью, сонливостью,

дезориентированностью, вялостью, безучастием к окружающему.

При опухолях головного мозга может наблюдаться

«загруженность», выражающаяся в заторможенности, подавленности. Больные безучастны, интерес к окружающему снижен; ответив на вопрос, больной опять замыкается.

Головная боль при гидроцефалии будет циркуляционного характера, тупой и распирающей по ощущению, усиливающейся при движениях головы различного характера (преимущественно

характерная для субкомпенсированных и декомпенсированных форм гидроцефалии).

Рвота - один из наиболее частых общемозговых симптомов. Следует помнить, что «мозговая рвота» не всегда наступает без предшествующей тошноты и может улучшить самочувствие больного. Важно учитывать связь рвоты с головной болью, одновременность их появления.

<< | >>
Источник: Кузьмин В. Д.. Гидроцефалия у детей: семиотика, диагностика и лечение: учебное пособие / В. Д. Кузьмин; АО «Медицинский университет Астана». - Астана,2018. - 158 с.. 2018

Еще по теме 2.2. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ:

  1. Клинические проявления.
  2. Клинические проявления
  3. Клинические проявления
  4. Клинические проявления
  5. Клинические проявления.
  6. Клинические проявления.
  7. Клинические проявления
  8. Клинические проявления
  9. Клинические проявления
  10. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ИНТОКСИКАЦИИ
  11. Клинические проявления
  12. Клинические проявления
  13. Клинические проявления
  14. Клинические проявления
  15. Клинические проявления