Клиника

Клиническая картина НЦД у детей полиморфна и зависит от комбинации множества эндогенных и экзогенных этиологических факторов, а также — от степени функциональных нарушений в тех или иных органах и системах организма.

Количество жалоб, предъявляемых больными с НЦД, велико. Жалобы часто имеют «общий» (не конкретный) характер и свидетельствуют о нарушении общего состояния ребенка {ухудшении «качества жизни»). К таким жалобам можно отнести повышенную утомляемость, слабость, вялость, пониженную толерантность к нагрузкам, разнообразные болевые ощущения, общий дискомфорт и т. д.

Другие жалобы и клинические симптомы более конкретны и могут указывать на преимущественное поражение тех или иных систем.

Признаки неврологических расстройств при НЦД у детей отмечают достаточно часто. Детей беспокоят головные боли, головокружения, предобморочные (липотимии, парасинкопальные состояния) и обморочные (синкопальные) состояния, расстройства сна, раздражительность, психоэмоциональная лабильность и др.

Изменения нервной системы у детей с НЦД чаще всего включают симптомокомплекс астеноневротических расстройств. Относительно часто при НЦД выявляют признаки: умеренно выраженного повышения внутричерепного давления; дистонии сосудов головного мозга; гипоталамического синдрома; резидуально-органических поражений ЦНС (чаще — умеренную дилатацию желудочков головного мозга); умеренных нарушений кровотока в сосудах вертебрально-базилярного бассейна; дисфункции срединных структур головного мозга; дисфункции вегетативной нервной системы.

Удельный вес резидуально-органических поражений ЦНС у детей с проявлениями НЦД достаточно высок. При неврологическом осмотре у данной группы больных можно выявить мелкоочаговую неврологическую симптоматику.

Синдром дисфункции ВНС различной степени выраженности выявляют практически у всех детей с НЦД. Следует отметить, что «классические» клинические варианты ваготонии и симпатикотонии (табл. 252) у детей с НЦД встречают крайне редко. Обычно отмечают всевозможные смешанные варианты, однако определить преобладание функции того или иного отдела ВНС весьма важно для последующего лечения больного.

Для детей с преобладанием ваготонии характерны: ипохондричность, склонность к депрессии, плохая переносимость душных помещений, жалобы на чувство нехватки воздуха, сонливость, пониженная физическая активность, избыток массы тела, «мраморность» кожи, цианоз конечностей,

Исходный вегетативный тонус у детей

Таблица 252
Критерии Симпатикотония Эйтония (норма) Ваготония
1 2 3 4
Клинические симптомы
Кожа (цвет) Бледная Нормального цвета Склонность к покраснению
Сосудистый рисунок Не выражен Не выражен Мраморность, цианоз конечностей
Сальность Понижена Нормальная Повышена, угревая сыпь
Потоотделение Понижено или вязкий пот Нормальное Повышено, локальный гипергидроз, жидкий пот
Дермографизм Розовый, белый Красный, нестойкий Красный,стойкий
Склонность к отекам Не характерна Не характерна Характерна
Обычная температура тела Склонность к повышению Нормальная Склонность к понижению
Температура тела при инфекциях Высокая Высокая, субфебрильная Субфебрильная, длительный субфебрилитет
Зябкость Не характерна Не характерна Характерна
Переносимость душных помещений Удовлетворительная Удовлетворительная Плохая
Масса тела Склонность к понижению Нормальная Склонность к повышению
Аппетит Повышен Нормальный Понижен
Жажда Повышена Нормальная Понижена
Частота сердечных сокращений Увеличена Нормальная Уменьшена, дыхательная аритмия
Артериальное давление Тенденция к повышению Нормальное Тенденция к понижению
Ощущение сердцебиения Характерно Не характерно Не характерно
Кардиалгии Не характерны » Характерны
Обмороки » » »
III тон на верхушке сердца в положении лежа » У) »
Частота дыхания Тенденция к повышению Нормальная Тенденция к понижению
Жалобы на одышку, «вздохи», затруднения дыхания Не характерны Не характерны Характерны


Окончание табл.
252
1 2 3 4
Моторика кишечника Слабая, возможны атонические запоры Нормальная Спастические запоры, метеоризм, дискинезии
Мочеиспускания Редкие, обильные Нормальное Частые, необильные
Энурез Не характерен Не характерен Характерен
Аллергические реакции Не характерны Не характерны Характерны
Увеличение лимфоидных образований Не характерно Не характерно Характерно
Боли в ногах по вечерам и ночью Не характерны Не характерны Характерны
Диаметр зрачка Увеличен Нормальный Уменьшен
Головные боли Характерны Не характерны Характерны, мигренеподобные
Головокружения Не характерны 0 Характерны
Темперамент Увлекающийся, вспыльчивый, настроение изменчивое Уравновешенный Апатичный, склонный к депрессии, ипохондрии
Физическая активность Повышена по утрам Достаточная Понижена
Психическая активность Рассеянность, отвлекае- мость, активность выше вечером Нормальная Способность к сосредоточению хорошая, внимание удовлетворительное, наибольшая активность до обеда
Сон Беспокойный, короткий Хороший, спокойный Глубокий, продолжительный


зябкость, потливость, повышенная сальность кожи, пониженный аппетит, вестибулопатии, склонность к коллаптоидным и аллергическим реакциям. При объективном исследовании у таких детей обычно выявляют тенденцию к брадикардии, дыхательную аритмию, тахикардию при минимальных нагрузочных пробах, тенденцию к снижению артериального давления.

Преобладание симпатикотонии у детей проявляется повышенной возбудимостью, вспыльчивостью, раздражительностью, рассеянностью, повышенной физической активностью, расстройствами сна, склонностью к похуданию, бледностью и сухостью кожи, склонностью к повышению температуры тела, повышенным аппетитом. Объективно можно определить наличие тахикардии и тенденции к повышению артериального давления.

Нередко родителей больных детей сильно беспокоит длительно сохраняющийся у ребенка субфебрилитет. При исключении инфекционного ге- неза подъемов температуры тела до субфебрильных цифр (отсутствие признаков интоксикации, отрицательная проба с аспирином, отсутствие активности воспалительного процесса и т. д.) данное состояние обычно объясняют нарушениями терморегуляции «центрального» характера, связанными с гипоталамическими расстройствами на фоне НЦД.

Изменения в ЦНС могут усугубляться у больных с НЦД при нестабильности в шейном отделе позвоночника, осложняющей процесс кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне. Признаки функциональной нестабильности шейного отдела позвоночника выявляют при рентгенологическом исследовании (с пробами на сгибание и разгибание головы) у многих детей с НЦД. Формирование феномена нестабильности может иметь различные механизмы. А. Ю. Ратнер считал, что основным механизмом формирования данного состояния является родовая травма, в дальнейшем приводящая к раннему развитию шейного остеохондроза. С позиций широкого понимания НЦД можно предположить, что в генезе нестабильности шейного отдела позвоночника важную роль играют врожденные и приобретенные на более поздних этапах развития изменения соединительной ткани (см. главу 18).

Признаки дисфункции пищеварительной системы у детей с НЦД отмечают часто. У значительной части детей возникают жалобы на рецидивирующие боли в животе, тошноту, рвоту, изжогу и отрыжку, склонность к запорам, нарушения аппетита и др. Изменения пищеварительной системы у детей с НЦД обычно представлены комплексом функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта: дискинезией желчевыводящих путей; функциональным расстройством желудка, нередко протекающим с гастроэзофагеальным и дуоденогастральным рефлюксами и некоторыми другими нарушениями. Довольно часто при НЦД патологических изменений в органах пищеварительной системы не выявляют, а «гастроэнтерологические» жалобы рассматривают как проявления вегетативной дисфункции (чаще ваготонии).

Признаки дисфункции сердечно-сосудистой системы — боли в области сердца, шумы в сердце, ощущения «перебоев» сердца, изменения артериального давления и др. у детей с НЦД отмечают часто, но далеко не всегда их можно назвать основными проявлениями заболевания. Среди выявляемых при НЦД нарушений следует отметить: функциональные нарушения ритма и проводимости сердца, нарушения кардиотрофической и кардиотонической функции (гипо- или гиперкинезия миокарда, функциональный шум в сердце), приобретенный пролапс митрального клапана или других клапанов. Весьма характерны для детей с НЦД изменения уровня артериального давления (артериальная гипо- или гипертензия), которые нельзя отождествлять с гипертонической или гипотонической болезнью у взрослых больных, поскольку обычно эти изменения у детей являются транзи- торными и могут бесследно исчезнуть на фоне адекватного лечения.

Признаки дисфункции дыхательной системы у детей с НЦД возникают реже. Обычно отмечают затруднения дыхания, одышку при нагрузке, эпизоды бронхообструктивного синдрома и др. Изменения дыхательной системы при НЦД иногда трудно дифференцировать от умеренно выраженных проявлений неатопической бронхиальной астмы. Эпизоды бронхиальной обструкции могут возникать при физической или психоэмоциональной нагрузке, быть метеозависимыми. Показатели пикфлоуметрии при этих состояниях отличаются лабильностью. При исследовании функции внешнего дыхания (пробы с бронхолитиками) обычно выявляют признаки гиперреактивности бронхов. Нередко у детей с НЦД развивается синдром гипервентиляции. Такие дети жалуются на нехватку воздуха, неудовлетворенность вдохом, часто делают шумные глубокие вздохи.

Признаки дисфункции мочевыделительной системы у детей традиционно в меньшей степени ассоциируют с НЦД. Однако изменения мочевыделительной системы отмечают у многих детей с НЦД (чаще — дисметаболиче- скую нефропатию, доброкачественную микрогематурию, невротическую форму энуреза, стабильную никтурию).

Изменения в системе гемостаза, выявляемые в клинической картине НЦД в виде признаков умеренно выраженного геморрагического синдрома (носовые кровотечения, экхимозы и др.), обычно обусловлены наличием функциональной тромбоцитопатии.

Изменения функции эндокринной системы у больных с НЦД настолько разнообразны, что сегодня говорить о характерных для этого состояния расстройствах еще преждевременно. Выявляемые при НЦД нарушения индивидуальны и зависят от конституциональных особенностей реактивности рассматриваемых систем. У некоторых больных с НЦД отмечают изменения показателей нейрогуморальной регуляции (увеличение содержания адренокортикотропного гормона, вазопрессина, ренина, альдостерона), ухудшение стресс-защитной системы организма (снижение уровня |3-эн- дорфина при астеническом синдроме); у других больных — нарушения функции тиреоидной системы (снижение уровня тироксина у больных с гипоталамо-гипофизарной дисфункцией) и т. д. Гормоны реализуют свои эффекты на «подсегментарном» уровне и во взаимодействии с медиаторными системами существенно влияют на состояние микроциркуляции. Перечисленные нозологические формы, синдромы и симптомы не охватывают всего многообразия изменений, характерных для детей с НЦД. Особенностью детей с НЦД является наличие выраженной полисиндромности клинической симптоматики, свидетельствующей об одномоментном вовлечении в патологический процесс многих органов и систем. Чем многообразнее клинические проявления НЦД, тем в большей степени они обусловлены «системностью» поражения и влиянием неврологических расстройств.

По нашим данным, в целом, у детей с НЦД преобладают жалобы, указывающие на поражение пищеварительной системы (41,8%). Затем, по частоте встречаемости, следуют жалобы, свидетельствующие о возможном поражении нервной (35,8%), сердечно-сосудистой (10,9%), дыхательной (6,6%) и мочевыделительной систем (4,9%). При комплексном обследовании в данной группе детей устанавливают большое количество диагнозов, отражающих заболевания различного генеза (функционального, инфекционного, органического). При этом сохраняется тенденция количественного преобладания изменений пищеварительной системы (56,8%) над частотой поражений остальных систем: нервной (24,2%), сердечно-сосудистой (6,2%), дыхательной (6,2%) и мочевыделительной (6,7%). У 54,5% детей выявляют различные очаги хронической инфекции. Лишь у 38,6% детей диагноз НЦД расценивают как основной, когда не удается выявить «морфологический субстрат», который позволил бы достоверно связать клиническую симптоматику с конкретными морфологическими изменениями в организме.

Течение НЦД может быть:

—эпизодическим — с периодически возникающей клинической симптоматикой, без вегетативных кризов и синкопальных состояний;

—перманентным — с постоянной клинической симптоматикой различной степени выраженности, без вегетативных кризов и синкопальных состояний;

—пароксизмальным — с периодически возникающими вегетативными кризами (ваго-инсулярными, симпатико-адреналовыми или смешанного типа), либо с эпизодами синкопальных состояний.

Ваго-инсулярные кризы чаще возникают у детей младшего возраста. Предвестниками криза являются ухудшение самочувствия, настроения ребенка, появление дурноты. Дети жалуются на сильные схваткообразные боли в животе, головные боли, нехватку воздуха. Отмечают вздутие живота, повторные позывы на дефекацию, рвоту, брадикардию, экстрасисто- лию, снижение артериального давления и температуры тела. Приступ может длиться несколько часов.

Симпатико-адреналовые кризы чаще возникают у детей старшего возраста и характеризуются сильной головной болью, сердцебиением, бледностью кожных покровов, повышением артериального давления, появлением страха смерти. Приступ обычно длится недолго, заканчивается обильным мочеиспусканием и сном.

Вагоинсулярные и симпатико-адреналовые кризы у детей могут возникать поочередно или носить смешанный характер.

Часто у детей с НЦД отмечают обмороки (синкопе, синкопалъные состояния). В настоящее время описаны семь патогенетических вариантов синкопальных состояний:

- рефлекторные (обусловленные неврогенными влияниями — вазовагальные, синдром гиперчувствительности каротидного синуса, болевые, ситуационные);

- кардиогенные (структурные изменения сердца, расстройства сердечного ритма, ишемическая болезнь сердца);

- при ортостатической гипотензии;

- обусловленные недостаточностью мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне (ишемия ствола мозга, вертебрально-базилярная недостаточность, подключичный синдром обкрадывания, базилярная мигрень);

- дисметаболические (гипогликемия, гипоксия, анемия, гипокапния при гипервентиляционном синдроме);

- психогенные (истерия, панические атаки, эмоционально-стрессовые реакции);

- обусловленные воздействием экстремальных факторов (гипоксические, статокинетические, гиповолемические, гипербарические, интоксикационные, гравитационные, гипертермические, гиперкапнические, после физических нагрузок).

Обмороки при НЦД могут быть обусловлены любым из перечисленных патогенетических вариантов. Однако у детей они чаще рефлекторные и связаны с острой ишемией в области ствола головного мозга на фоне повышения холинергической активности. При этом состоянии внезапно нарушается сознание ребенка, появляются холодный пот, мышечная гипотония, бледность кожных покровов. Обмороки могут развиваться на фоне нормального артериального давления при резком замедлении частоты сердечных сокращений (вагальный тип) и на фоне снижения артериального давления при нормальной или даже увеличенной частоте сердечных сокращений (вазовагальный тип). Иногда на фоне обморока у детей развивается судорожный синдром.

Задать вопрос врачу онлайн
<< | >>
Источник: Шабалов Н. П.. Детские болезни: Учебник для вузов. 6-е изд. В двух томах. Т. 2. — СПб.: Питер,2009. — 928 с.: ил. — (Серия «Учебник для вузов»). 2009

Еще по теме Клиника:

  1. Клиника
  2. Глава 6 Клиника
  3. Клиника
  4. Клиника
  5. Клиника
  6. Клиника
  7. Клиника
  8. Клиника
  9. Клиника
  10. Клиника