<<
>>

Количественные и качественные дефекты фагоцитов

Наследственные нейтропении (табл. 284, 285). Содержание нейтрофилов менее 1500 в мкл крови оценивают как нейтропению.

Таблица 284

Наследственные и врожденные нейтропении

Название,

характер

наследования[20]

Суть аномалии Клиника Лечение
1 2 3 4
Синдром Костман- на - инфантильный агранулоцитоз, АР В пунктате костного мозга при нормальном количестве миело- кариоцитов задержка их созревания на уровне промиелоцита.
Генез не ясен. У ряда больных найдены хромосомные аберрации, моносомия 7. Уровень гра- нулоцитарного колониестимулирующего фактора в крови (Г-КСФ) - норма
Тяжелые возвратные гнойные инфекционные процессы, лихорадки, задержка физического и психомоторного развития, иногда микроцефалия, катаракта на фоне резкой нейтропении (менее 500 в 1 мкл.; чаще менее 200 в 1 мкл крови). У1-2% больных развиваются миелоидные лейкозы Симптоматическая антибиотикотерапия.

Рекомбинантные Г-КСФ (ленограстим, филграстим) в нарастающих дозах (3-60 мкг/кг/сутки) подкожно длительно. При неэффективности трансплантация стволовых клеток.

1 2 3 4
Циклическая ней- тропения детская, АД или АР Генез нейтропении не ясен. В пунктате костного мозга выявляют циклические колебания миелопо- эза: периодическое увеличение числа зрелых миелоидных элементов и снижение клеток пролиферирующего пула Обычно на первом году жизни с интервалом 3-4 нед на фоне нейтропении возникают 3-7-дневные лихорадки, стоматиты, фарингиты,синуситы, хотя возможны и пиодермии, пневмонии, увеличение печени и селезенки, боли в суставах и животе(вплоть до картины «острого» живота) Рекомбинантные Г-КСФ (ленограсгим, филграстим) 3-5 мкг/кг/сут подкожно длительно
Синдром Швахма- на-Даймон- да-Оски, АР Не установленного генеза комбинация нейтропении с недостаточностью поджелудочной железы, анемией (с повышенным уровнем HbF).

Необходимо исключение муковис- цидоза

С раннего возраста стеаторея, задержка физического и психомоторного развития, рецидивирующие инфекции (чаще респираторные) на фоне нейтропении. Далее развиваются анемия с ретикулоцитопенией, низко рослость, метафизарный дизостоз, миокардиальный фиброз. Возможен миелодис- пластический синдром, развитие лейкоза Комплексное лечение: нейтропении (Г-КСФ), недостаточности pancreas (ферменты, диетические ограничения), анемии (преднизолон, даназол), инфекций (антибиотики, иммуноглобулины в/в).

При неэффективности - трансплантация костного мозга

Ретикулярный дисгенез, АР, возможно сцеплено с Х-хромосомой Не установленного генеза сочетание врожденных агранулоцитоза, лимфопении с гипоплазией лимфоидной ткани и отсутствием ви- лочковой железы, клеточного и гуморального иммунитета Большинство больных - недоношенные мальчики, с первых дней жизни развивающие тяжелые инфекционные процессы, сепсис на фоне абсолютной нейтро-и лимфоцитопении Содержание в стерильных условиях, противоинфекционная терапия.
Единственный эффективный метод лечения - трансплантация костного мозга
Врожденный дис- кератоз (синдром Цинссера-Энг- манна-Коула) Смотри главу 16
Семейная доброкачественная ней- тропения, АД Не установленного генеза уменьшение продукции нейтрофилов и нарушение их перераспределения в сосудистом русле Клинически протекает доброкачественно, хотя может быть повышенная частота стоматитов, фурункулеза Симптоматическая терапия, прогноз благоприятный.

Описаны формы, при которых переливание свежезамороженной плазмы увеличивает число нейтрофилов

Миелокахек- сия/нейтропения с тетраплоидными лейкоцитами, АР Не установленного генеза повышенная гибель миелоцитов в костном мозге. Количество двуядерных клеток гранулоцитарного ряда увеличивается с каждой последующей стадией созревания настолько, что 2Д этих клеток и фактически все зрелые нейтрофилы тетраплоидны Вследствие многочисленных аномалий функции нейтрофилов у больных с раннего возраста развиваются тяжелые возвратные инфекционные процессы легких, кожи, кишечника, лимфадениты Рекомбинантные Г-КСФ (ленограстим, филграстим) 3-5 мкг/кг/сутки подкожно длительно

Наследственные нарушения морфологии и функции нейтрофилов

Таблица 285 bgcolor=white>Синдром Фехтнера, АД
Название,

характер

наследования*

Суть аномалии Клиника Лечение
1 2 3 4
Наследственная гиперсегментация нейтрофилов, ДЦ Количество нейтрофилов, ядра которых состоят из 5 и более сегментов, превышает 5% Нет Не требуется
Наследственные гигантские нейтрофилы, АД Наличие крупных (до 17 мкм) сегментоядерных нейтрофилов с гиперсегментацией ядер (6-10 сегментов) Нет Не требуется
Аномалия Алде- ра-Рейлли, АР Крупная обильная азурофильная зернистость во всех лейкоцитах; типична для мукополисахаридозов См. главу 18 См. главу 18
Аномалия Пельге- ра-Хюэта, АД (частота 1 на 5000-6000 населения) Гипосегментация нейтрофилов (число сегментов не превышает двух) с ядром, напоминающим пенсне, гири, палочки Специфических проявлений нет, но возможно сочетание с другой наследственной патологией (уродства, мышечная дистрофия и др.) Не требуется при обнаружении лишь аномалии нейтрофилов
Аномалия Мея-Хегглина, /Щ Сочетание обнаружения округлой формы бледно-синих включений (обусловлена РНК) в нейтрофилах и моноцитах, напоминающих тельца Доле, гигантских тромбоцитов и умеренной тромбоцитопении Кровоточивость по микроциркуляторному типу Специфического лечения не разработано; симптоматическая терапия
Изменения, сходные с вышеописанными при аномалии Мея-Хегглина Кровоточивость по микроциркуляторному типу в сочетании с нефритом, глухотой, катарактами Специфического лечения не разработано; симптоматическая терапия
Синдром Чедиа- ка-Хигаши, АР Наличие гигантских причудливой формы пероксидазаположительных гранул (слившиеся лизосомальные гранулы) во всех клетках организма: нейтрофилах и других клетках крови, клетках эпителия почечных канальцев и слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, гепатоцитах; возможны тромбоцитопения и панцитопения.
Ген локализован на 1 -й хромосоме
Отсутствие или частичная гипопигментация кожи и радужной оболочки, волос (альбинизм), фотофобия, нистагм и другие прогрессирующие неврологические нарушения, кровоточивость по микроциркуляторному типу, рецидивирующие инфекции Симптоматическая

терапия.

Эффективна трансплантация костного мозга

Дефицит адгезии лейкоцитов тип 1 (LAD-1 - leukocyte adhesion deficiency), АР Дефект молекул адгезии Т-лимфоцитов и фагоцитов

(CD11а, CD11 b, CD11с) вследствие мутации гена 21-й хромосомы и вызванного этим нарушения синтеза общей для этих рецепторов p-цепи (CD18 - Рг-интегрин) с поражением нейтрофилов, моноцитов, лимфоцитов, в том числе NK. (Фенотипические проявления зависят от выраженности дефицита Pj-интегрина от 0 до 20% и тяжелое течение при экспрессии менее 1% нормы

Инфекционные процессы (абсцессы без гноя) кожи, подкожной клетчатки, полости рта, кишечника, параректальные; сепсис; медленное заживление ран, позднее отпадение пуповинного остатка; персистирующий нейтрофи- лез. Наиболее частыми возбудителями являются пиоген- ные микроорганизмы: стафилококки и энтерококки, протеи, клебсиеллы и др. Симптоматическая терапия; при тяжелом течении трансплантация костного мозга

1 2 3 4
Дефицит адгезии лейкоцитов тип 2, (LAD-2 - leukocyte adhesion deficiency), АР Дефект адгезии, связанный с отсутствием способности больных синтезировать фу- козу из манозы и в связи с этим образовывать лигант молекул Е-селектина, обеспечивающих подвижность, хемотаксис и прилипание лейкоцитов. Эритроциты больных имеют фенотип «Бомбей» и в них не выявляют антиген Lewis Рецидивирующие бактериальные инфекционные процессы на фоне отсутствия нейтрофилов в очагах поражения, гиперлейкоцитоза и гипернейтрофи- леза + задержка физического и психомоторного развития вплоть до умственной отсталости Симптоматическая терапия; при тяжелом течении

трансплантация костного мозга

Дисфункция актина нейтрофилов, АР Замедленный хемотаксис и фагоцитоз нейтрофилов в связи с аномальностью актина сниженной экспрессивностью в2-ин- тегрина (CD18) Рецидивирующие бактериальные инфекционные процессы кожи, подкожной клетчатки с отсутствием нейтрофилов в очагах поражения, увеличение печени,селезенки, сепсис Трансплантация костного мозга
Синдром «ленивых» лейкоцитов, АР Ревкое угнетение хемотаксиса нейтрофилов (отсутствие нейтрофилов в «кожном окне»), вероятно обусловленное патологией белков отростков мембраны Рецидивирующие инфекции (стоматит, отит, гингивит) на фоне лейкопении и нейтропе- нии. В ответ на инъекцию адреналина или введения липополисахаридов бактериального происхождения количество лейкоцитов в крови не увеличивается Симптоматическая терапия; иногда большие дозы аскорбиновой кислоты (200-400 мг и более) улучшают хемотаксис
Наследственный дефицит специфических (вторичных) гранул, АР Нарушение бактерицидности нейтрофилов из-за отсутствия вторичных гранул (при окраске по Райту выявляется только гиалиновая цитоплазма, лишенная гранул), дефензинов, лактоферритина, витамин В]2 -связывающего белка; двудольчатое ядро нейтрофилов Рецидивирующие инфекции: поверхностные и глубокие абсцессы кожи, средний отит, мастоидит, респираторные заболевания Симптоматическая терапия, при тяжелом течении трансплантация костного мозга
Наследственный дефицит миелоперок- сидазы (МПО), АР (частота в разных странах

1:1400-12 000 населения)

Выявлено несколько генотипов, нейтрофилов и отсюда к более низкой их бактерицидности, особенно Candida albicans. Диагноз ставят при цитохимической окраске мазков крови на пероксидазу Клинически протекает бессимптомно, но при определенных обстоятельствах (диабет, массивная антибиотикотерапия) склонность к инфекциям, вызванных грибами Симптоматическая терапия
Дефицит каталазы, АР Активность каталазы в нейтрофилах - 9-20% нормы, что снижает их антиоксидантную активность Клинически протекает бессимптомно Не требуется
Дефицит глутатионредуктазы, АР Активность глутатионредуктазы в нейтрофилах около 15% нормы, что снижает их антиоксидантную активность Клинически протекает бессимптомно Не требуется
Дефицит глутатион- синтетазы, АР Активность глутатионсинтетазы в нейтрофилах около 5% нормы, что снижает их антиоксидантную активность и бакгери- цидносгь Повышенная частота инфекций Симптоматическая терапия, возможно длительное назначение витамина Е

1 2 3 4
Дефицит Г-6-ФД, Х-сцепленное, неполное доминантное Нарушена способность генерировать супероксид анион, противостоять оксидант- ному стрессу и отсюда низкая бактери- цидность нейтрофилов. Обычно сочетается и с дефицитом Г-6-ФД эритроцитов При активности Г-6-ФД ниже 5% нормы развиваются тяжелые рецидивирующие бактериальные инфекции Симптоматическая терапия, избегать веществ, вызывающих ок- сидантный стресс
Хроническая гранулематозная болезнь Смотри ниже
Гипер-ІдЕ-синдром (синдром Иова) Смотри выше

* АД — аутосомно-доминантное наследование; АР — аутосомно-рецессивное наследование

Хроническая гранулематозная болезнь (ХГБ)

а) Х-сцепленная (Хр21.1) связана с дефицитом белка 91кД цитохрома Ь, приводящим к отсутствию продукции перекисных радикалов и, следовательно, нарушению киллерной функции как нейтрофилов, так и моноцитов. Частота ХГБ составляет 1-4 на 1 млн населения. Радикальным диагностическим тестом при ХГБ является отрицательный или резко сниженный НСТ-тест (реакция с нитросиним тетразолием) нейтрофилов.

Клинические проявления ХГБ разнообразны (табл. 286) и могут возникать в различном возрасте (средний возраст к моменту установления диагноза 3,6 лет), но, как правило, в течение первых двух лет жизни (у 50-85% диагноз установлен на первом году жизни).

Таблица 286

Клинические проявления ХГБ у 422 больных (Forrest С. et al., 1988)

Очаг инфекции Частота,%
Пневмония 77%
Дерматит 68%
Лимфаденит 60%
Печеночные и подпеченочные абсцессы 39%
Остеомиелит 32%
Персистирующая диарея 18%
Септицемия/менингит 17%
Конъюнктивит 16%
Персистирующий ринит 15%
Перианальный абсцесс 14%
Стоматит 14%

Возбудителями, как правило, являются продуцирующие каталазу бактерии: стафилококки, Е. coli, Serratia marcescens, грибы Nocardia и Aspergillus и другие. Данная форма заболевания встречается чаще у мальчиков. Начинается ХГБ обычно до 2 лет экземой и рецидивирующими гнойными процессами кожи, а вслед за ними развиваются гнойные лимфадениты. Сепсис является закономерной эволюцией инфекции при ХГБ. Другими проявлениями ХГБ могут быть задержка физического развития, БЦЖит, дерматиты, диарея, перианальные и печеночные абсцессы, стоматит, нарушения проходимости Ж КТ и мочевых путей (образование гранулем).

У некоторых больных отмечают делецию короткого плеча Х-хромосо- мы, в этих случаях могут быть обнаружены дополнительные клинические проявления в виде мышечной дистрофии Дюшена, пигментного ретинита, задержки сепарации пупочного канатика.

б) Аутосомно-рецессивная ХГБ связана или с дефектом белка (22кД), ген которого находится на 16-й хромосоме, или с патологией одного из двух компонентов фермента NADPH-оксидазы. Нарушается киллерная функция в основном нейтрофилов. Клиника аналогична Х-сцепленной форме.

При всех вариантах ХГБ уровни сывороточных иммуноглобулинов и популяций Т и В лимфоцитов, как правило, не изменены. Лечение больных ХГБ заключается, прежде всего, в профилактике инфекций, раннему их выявлению и адекватному лечению в соответствии с клинической картиной и антибиотикограммой выделенного возбудителя. Из антибиотиков в лейкоциты лучше всего проникает рифампицин и триметоприм/сульфа- метаксазол (Бактрим, Бисептол и др.).

Профилактическое использование Бактрима (5 мг/кг по триметоприму 2 раза в сутки) удлиняет период между рецидивами инфекций и снижает их частоту. Установлен положительный эффект применения рекомбинантного g-интерферона (по 50-100 мкг/м2 подкожно 3 раза в неделю), Г-КСФ (филграстима) при нейтропениях, трансплантаций совместимого костного мозга. Описаны успешные попытки генной терапии.

<< | >>
Источник: Шабалов Н. П.. Детские болезни: Учебник для вузов. 6-е изд. В двух томах. Т. 2. — СПб.: Питер,2009. — 928 с.: ил. — (Серия «Учебник для вузов»). 2009

Еще по теме Количественные и качественные дефекты фагоцитов:

  1. ПРИОБРЕТЕННЫЕ ДЕФЕКТЫ ХЕМОТАКСИСА ФАГОЦИТОВ И ВОЗМОЖНЫЕ ПРИЧИНЫ ИХ РАЗВИТИЯ
  2. Анализ качественных признаков
  3. Глава 5 Анализ качественных признаков
  4. Мононуклеарные фагоциты П. Девис (P. Davies)
  5. Год жизни, прожитый качественно (QALY)
  6. Накопление мононуклеарных фагоцитов в местах воспаления
  7. Происхождение и жизненный цикл мононуклеарных фагоцитов
  8. КАЧЕСТВЕННЫЕ ПРИЗНАКИ: КРИТЕРИЙ МАК-НИМАРА
  9. Функции мононуклеарных фагоцитов в местах воспаления
  10. КОЛИЧЕСТВЕННАЯ ОЦЕНКА ВСАСЫВАНИЯ ЛЕКАРСТВ
  11. КОЛИЧЕСТВЕННАЯ ОЦЕНКА ПРОЧНОСТИ СВЯЗЫВАНИЯ
  12. КОЛИЧЕСТВЕННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ АНТИБИОТИКОВ
  13. 9.3. КОЛИЧЕСТВЕННАЯ ОЦЕНКА ЭЛИМИНАЦИИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
  14. Дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП)
  15. Преимущественно Т-клеточные дефекты
  16. Дефекты комплемента
  17. Дефекти нервової трубки