Лечение

Стадия олигоанурии

Преренальная ОПН — лечебные мероприятия включают коррекцию почечной гемодинамики и осложнений, угрожающих жизни больного.

Возмещение объема циркулирующей крови при шоке — в течение 30-60 мин внутривенно вводят 5% альбумин в объеме 10 мл/кг и 0,33% раствор натрия хлорида с 5 % глюкозой в соотношении 1:1 — 10-20 мл/кг.

Затем продолжают введение глюкозо-солевого раствора со скоростью 10 мл/кг/ч до исчезновения симптомов шока и водно-электролитных нарушений. Дальнейшую тактику по стабилизации водно-электролитного баланса определяют в зависимости от природы шока.

О нормализации объема циркулирующей крови судят по нормализации артериального и центрального венозного давления, частоты пульса и дыхания, уменьшению ацидоза, улучшению периферического кровообращения, снижению уровней плотности и осмолярности мочи, мочевины, креатинина, калия и осмолярности плазмы, увеличению гематокрита (при отсутствии кровопотери), диуреза (более 0,5 мл/кг/ч) и экскреции с мочой натрия.

При сохранении олигурии после нормализации гемодинамики для предупреждения тубулярного некроза рекомендуют внутривенно ввести фу- росемид в дозе 2 мг/кг. При отсутствии реакции на введение диуретика в течение 1 ч (диурез менее 0,5 мл/кг/ч) дозу фуросемида увеличивают до 4-6 мг/кг и вводят внутривенно со скоростью 4 мг/мин в небольшом объеме изотонического раствора натрия хлорида. Если после этого мероприятия будет сохраняться олигоанурия, то предполагают переход преренальной азотемии (функциональной) в ренальную (органическую) почечную недостаточность, требующую заместительной терапии. Нормальная реакция на введение диуретика позволит поддерживать диурез с помощью введения фуросемида каждые 6 ч.

Ряд авторов полагают, что, наряду с петлевыми диуретиками, для предупреждения тубулярного некроза можно использовать осмотические диуретики (например, маннитол) или допамин в «почечной дозе» (1-3 мкг/кг/мин). К сожалению, практика не в полной мере подтвердила эти мнения. Допамин может вызвать у пациентов, пребывающих в критическом состоянии, эффекты, свойственные его более высоким дозам: аритмию, ишемию миокарда и кишечника, внезапную остановку сердца. Введение допамина рекомендуют прекратить, если при его введении сохраняется олигурия и/или увеличивается концентрация сывороточного креатинина.

Ренальная ОПН — лечение определяется природой этого осложнения. Чаще всего ренальная ОПН является исходом преренальной почечной недостаточности. Терапевтические мероприятия включают поддержание гомеостаза при анурии, специфическую терапию основного заболевания и неспецифическое лечение ОПН, профилактику и лечение осложнений ОПН, заместительное лечение при острой уремии.

Ликвидация расстройств гомеостаза — в первую очередь необходимо нормализовать водный баланс, уменьшить вероятность возникновения и последствия электролитных расстройств, нарушений КОС, снизить нарастание азотемии. Для восстановления диуреза рекомендуют провести внутривенное введение фуросемида в дозе 3-4 мг/кг. Если реакция на введение диуретика отсутствует в течение 1 ч, дозу увеличивают до 6 мг/кг. Эффективность терапии оценивают по диурезу. При сохранении олигоанурии введение диуретика прекращают и делают заключение о наличии органических изменений, что является показанием к диализу.

В период анурии быстро развиваются симптомы гипергидратации — гиперволемия с периферическими и полостными отеками, отек легких и мозга. Терапия гипергидратации должна быть экстренной при появлении клинических признаков отека легкого и отека мозга. Если у больных с олигоанурией нельзя предотвратить развитие отека легких и/или мозга ограничением жидкости и применением петлевых диуретиков, то показана улътрафильтрация, которая выполняется при проведении диализа.

Жидкостный режим — жидкость назначают с учетом возможных потерь (жидкость при перспирации + патологические потери + диурез за предыдущие сутки). Перспирация у новорожденного ребенка составляет 1,5 мл/кг/ч, у детей до 5 лет — 1 мл/кг/ч, а свыше 5 лет — 0,5 мл/кг/ч. Важным фактором контроля водной нагрузки является обязательное взвешивание ребенка, которое необходимо проводить 2 раза в сутки. Колебания массы тела не должны превышать 0,5-1% исходной массы тела в сутки. Чрезмерное увеличение массы тела — явный признак гипергидратации. Признаком гипергидратации также является снижение концентрации

в плазме крови ионов натрия (гипонатриемия разведения). Гипергидратация является показанием к раннему диализу.

Диетические мероприятия — в период анурии необходимо ограничивать в диете белок до 0,6 г/кг/сут. Диета должна быть калорийной (40-80 ккал/кг/сут), чтобы избежать катаболизма белка. Основную калорийность рекомендуется обеспечивать за счет углеводов.

Гиперкалиемия вызвана перераспределением калия между клетками и внеклеточной жидкостью при метаболическом ацидозе, тканевыми повреждениями или гемолизом, нарушением выведения калия почками. При ги- перкалиемии рекомендуют следующий алгоритм лечебных мероприятий (табл. 182): сывороточный калий 5,5-7 ммоль/л — назначают ионообменную смолу; сывороточный калий 7 ммоль/л или наличие на ЭКГ изменений, характерных для гиперкалиемии — мероприятия с мониторировани- ем ЭКГ: внутривенное введение глюконата кальция и гидрокарбоната натрия. При сохранении гиперкалиемии внутривенно вводят инсулин с глюкозой в течение 30 мин, если необходимо, то введение повторяют через 30-60 мин; подготовка к гемодиализу; экстренный гемодиализ при уровне сывороточного калия более 7,5 ммоль/л и неэффективности консервативных мероприятий. На практике диализ всегда необходимо проводить пациентам с гиперкалиемией при отсутствии диуреза.

Метаболический ацидоз — первоочередными должны быть мероприятия, направленные на восстановление гемодинамики и дыхания. Чем эффективнее терапия этих патологических синдромов, тем реже возникает необходимость коррекции КОС с использованием гидрокарбоната натрия.

Коррекцию метаболического ацидоза производят при ацидотической одышке, уровне SB крови менее 15-12 ммоль/л и pH менее 7,2. Натрия гидрокарбонат назначают внутрь в дозе 1,0-2,0 ммоль/кг виде 2-4% раствора дробно в 4-6 приемов. При тяжелом ацидозе его вводят внутривенно. Количество гидрокарбоната натрия для внутривенного введения (мл) — для 1,4% раствора бикарбоната натрия: BE х массу тела (кг)\ для 8,4% раствора гидрокарбоната натрия: BE х 0,3 х массу тела {кг), где BE — дефицит оснований в крови. Чрезмерные мероприятия по коррекции метаболического ацидоза могут обернуться метаболическим алкалозом, гипокалиеми- ей, гипокальциемией, гиперволемией с отеком легкого, сердечной недостаточностью и/или артериальной гипертензией.

Анемия. Показания к трансфузии эритроцитной массы определяются степенью и быстротой развития анемии (эритроциты менее 2 х 10'2/л, гемоглобин менее 60 г/л). Гематокрит должен поддерживаться на уровне 0,3. Проводят трансфузию отмытых эритроцитов в объеме 3-5 мг/кг массы тела. Следует учитывать, что трансфузия крови способствует нарастанию азотемии.

Консервативное лечение гиперкалиемии*
Мероприятия Начало

действия

П родолжител ьност ь действия
Ионообменная смола 0,5-1 г/кг в сочетании с 70% раствором сорбитола 0,5 мл/кг через рот в 2-3 приема или 1 -1,5 мл/кг ректально. Введение повторять каждые 4-6 ч до снижения уровня калия Через 1 -4 ч Несколько часов
Глюконат кальция 10% раствор 0,5-1 мл/кг (до 20 мл) внутривенно в течение 5-10 мин с наблюдением за числом сердечных сокращений. Повторное введение до исчезновения изменений на ЭКГ Немедленно 30-60 мин
Гидрокарбонат натрия внутривенно под контролем КОС крови Через 5-10 мин 1-2 ч
Глюкоза 10-20% раствор в дозе 0,5 г/кг в течение 30 мин внутривенно. При необходимости повторить через 30-60 мин Через 30-60 мин 2-4 ч
Албугерол (сальбутамол) в виде ингаляций в возрастной дозе в течение 20 мин Через 30-60 мин 2-4 ч
Гемодиализ Через 2-3 ч

* Исключить: гиперкатаболизм, калийсберегающие диуретики, ингибиторы ангио- тензинконвертируемого фермента, гепарин, (3-адреноблокаторы, прием калия с пищей и лекарствами.


Эритропоэтин для лечения анемии при ОПН не используют по причине относительно позднего действия и слабой чувствительности к нему костного мозга у пациентов с тяжелым течением заболевания.

Инфекционные осложнения наблюдаются у 50-90% пациентов с ОПН. Инфекция является наиболее частой причиной смерти как при олигоанурии, так и при выздоровлении. Входными воротами инфекции могут стать катетеры. Для подавления инфекционного процесса целесообразно использовать аминопенициллины и цефалоспорины 2-3-го поколения, кар- бапенемы.

Профилактическое назначение антибиотиков не рекомендуют, поскольку это мероприятие не уменьшает частоту инфекционных осложнений. Тяжесть состояния ребенка может усугубляться катетеризацион- ным сепсисом. Появление стойкой гипертермии в сроки более 2 нед от начала гемодиализа является показанием к удалению катетеров и использованию других кровеносных сосудов для катетеризации. Обязательна смена антибиотиков с увеличением их дозы.

Детоксикационная терапия при ОПН. Эффективным методом детоксикации является гемодиализ, который может быть дополнен ультрафильтрацией и гемофильтрацией. Цель диализа — коррекция тяжелых осложнений ОПН, угрожающих жизни больного.

В период анурии абсолютным показанием к гемодиализу являются выраженная гипергидратация, уремическая интоксикация с неврологической симптоматикой, углубление комы, судорожный синдром, отек легкого. Пациентам с почечной недостаточностью проводят гемо- или перитонеальный диализ. Выбор метода определяется возрастом и состоянием больного, возможностями медицинского учреждения и квалификацией персонала. Диализ не ускоряет выздоровление.

Гемодиализ проводят ежедневно или в определенные дни по показаниям (в зависимости от процесса катаболизма и др.) в течение 3-4 ч. Для его проведения необходимы специальная аппаратура и опыт работы с детьми. У детей до 5 лет диализ показан при первичном ГУС, нарушениях водно-электролитного обмена и КОС и уремической интоксикации. Если доминирует первая задача, гемодиализ проводят, вне зависимости от других показаний, ежедневно до исчезновения признаков прогрессирования ГУС. При преобладании нарушений водно-электролитного обмена и КОС необходимо проведение экстренного гемодиализа при отеке легкого, отеке головного мозга, гиперкалиемии и ацидотической коме. В этих случаях основным компонентом гемодиализа является ультрафилътрация, которая позволяет в течение 1-2 сеансов ликвидировать декомпенсацию. Уремическая интоксикация является показанием к гемодиализу в том случае, если прирост мочевины составляет более 3-5 ммоль/л/сут.

Эффективность детоксикационной терапии повышается при сочетании гемодиализа с гемосорбцией. Критерием эффективности детоксикационной терапии является стабилизация состояния больного и лабораторных показателей в течение первых 3-5 суток. С этого момента показанием для последующих сеансов гемодиализа является скорость нарастания в крови уровня мочевины в междиализном периоде.

Тактика диализной терапии — у детей до 3 лет в первые сутки возможно проведение двух сеансов гемодиализа с промежутком 4-6 ч. В дальнейшем сеансы гемодиализа проводят до стабилизации показателей и снижения темпа накопления в крови мочевины. Диализ проводят ежедневно до появления диуреза. При появлении диуреза гемодиализ можно проводить через день. У детей школьного возраста необходимость в ежедневном диализе менее продолжительна, но время диализа рекомендуется увеличить. Появление диуреза и даже выход в полиурию у детей старше 7-10 лет не являются показанием к скорому прекращению диализной терапии. Гипертензионный синдром, если он появляется в это время, является плохим прогностическим признаком.

Опасность гипотензии в процессе гемодиализа побуждает исследователей к поиску методов диализной терапии с меньшей опасностью гипотензии. Перитонеальный диализ относится к этим методам. Его используют у детей и в случаях, когда гемодиализ противопоказан (нестабильная гемодинамика и др.). Перитонеальный диализ рекомендован больным с выраженным гиперкатаболизмом. Он является ведущим методом детоксикации у детей раннего возраста.

Задать вопрос врачу онлайн
<< | >>
Источник: Шабалов Н. П.. Детские болезни: Учебник для вузов. 6-е изд. В двух томах. Т. 2. — СПб.: Питер,2009. — 928 с.: ил. — (Серия «Учебник для вузов»). 2009

Еще по теме Лечение:

  1. АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ ЛЕЧЕНИЕ ПРИСТУПОВ АСТМЫ: АМБУЛАТОРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
  2. Лечение. Лечение гипертиреоза
  3. Глава 9. Лечение и психосоциальная реабилитация психически больных. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ
  4. Лечение
  5. Лечение
  6. Лечение
  7. Лечение
  8. Лечение
  9. Лечение
  10. Лечение
  11. Лечение
  12. Лечение
  13. Лечение
  14. Лечение