<<
>>

Медикаментозная терапия

Ниже рассмотрены основные группы препаратов, используемые для ле-

Б

о _

в педиатрической практике, и механизмы их действия.

I.

Неопиоидные периферические средства используются при Б, обусловленной травмой или воспалением. Воздействуют на афферентные импульсы, обусловленные травмой или воспалением через подавление простагландин-синтетазы (снижение уровня PgE). Большинство не- опиоидных периферических средств достигают максимальной концентрации в плазме крови и, соответственно, оказывают максимальное терапевтическое действие через 2-4 ч после введения.

1) ацетаминофен (парацетамол, тайленол, эффералган) — 10-15 мг/кг массы тела на прием;

2) салицилаты (не рекомендованы детям до 3 лет в связи с возможностью развития синдрома Rea):

— ацетилсалициловая кислота (аспирин) -5-10 мг/кг массы тела на прием,

— холин-магнезии салицилат (трисилат) — доза та же;

3) другие нестероидные противовоспалительные средства (Non-steroid anti-inflammatory drugs — NSAIDs):

— ибупрофен 4-10 мг/кг через 6 ч;

— напросин 5-7 мг/кг через 8-12 ч;

— толектин 5-7 мг/кг через 6-8 ч;

— индометацин 0,5-2 мг/кг через 8-12 ч;

— диклофенак-натрия (вольтарен) 0,3-0,5 мг/кг через 8 ч;

— пироксикам 0,3-0,5 мг/кг через 8 ч.

Как доказано «двойным слепым» методом, наиболее эффективными противоболевыми препаратами из группы NSAIDs являются производные кеторалазы (кеторолак, кетанов и т. д.). Наряду с подавлением активности простагландин-синтетазы, кеторолак блокирует N-methyl-D-aspartate (ЫМОА)-рецепторы, прекращая таким образом проведение болевого импульса. Однако возрастные дозировки кеторолака для детей в настоящее время не разработаны. Последнее замечание относится к большинству NSAIDs для детей грудного возраста. Среди средств, возможных к применению в неонатологической практике, необходимо упомянуть нимесулид, который назначают в дозе 1,5 мг/кг массы тела на прием.

II. Опиоиды

Воздействуют на опиоидные 8-, к-, р-, ст-рецепторы подобно эндогенным опиатам. Особенностью противоболевого действия опиоидов является эффективность при любых видах болей, а также снижение вегетативного ответа на Б.

Основной побочный эффект опиоидов — угнетение дыхательного центра — очень индивидуален. Угнетение дыхательного центра вследствие использования опиоидов возникает чаще у детей первых 3 мес жизни с дыхательной недостаточностью или с нарушением проходимости верхних дыхательных путей.

Анальгетический эффект опиоидов наступает быстро и достигает максимального через 0,5-1 ч и исчезает через 3-4 ч (за исключением MS-Contin). Ниже приведены дозы основных опиоидов и наркотических анальгетиков:

— кодеин 0,5-1 мг/кг массы тела (разовая доза), перорально каждые 4 ч;

— метадон 0,1 мг/кг массы тела (разовая доза), внутривенно или перорально каждые 4-12 ч;

— морфин 0,05-0,1 мг/кг массы тела (разовая доза), внутривенно каждые 2 ч или 0,1-0,15 мг/кг массы тела разовая доза внутримышечно или подкожно каждые 3-4 ч;

— морфин (пролонгированный) (MS-Contin) 0,3-0,6 мг/кг массы тела (разовая доза), перорально каждые 12 ч;

— фентанил 0,5-2 мкг/кг массы тела (разовая доза), внутривенно каждые 1-2 ч.

Среди искусственных опиоидов, нашедших применение в педиатрии, необходимо упомянуть трамал, который назначают 1-3 мг/кг (разовая доза). Применение опиоидов подразумевает наличие препаратов, которые могли бы купировать их побочные действия. С этой целью используют на- локсон (налтрексон) 0,01-0,02 мг/кг массы (разовая доза).

III. Трициклические антидепрессанты

Используются при хронической невропатической Б (болевые формы полиневропатий, например, диабетическая, невралгии и т. д.), мигрени. Механизм действия трициклических антидепрессантов относится к моно- аминоксидазной (МАО) ингибиторной системе, а также связан с блокадой обратного захвата серотонина тромбоцитами, что приводит к активации серотонин-опиатной внутренней аналгезии (см. выше). Кроме того, эти препараты улучшают поведенческие компоненты Б.

Время наступления максимального эффекта значительно варьирует, но период полураспада большинства трициклических антидепрессантов составляет 15 ч. Начальная доза амитриптилина (триптизола) составляет 0,1-0,2 мг/кг массы тела на прием и доводится до 0,5-2 мг/кг массы тела на прием.

IV. Психостимуляторы (амфетамины) используют преимущественно в онкологии. В отечественной педиатрической практике широкого применения не нашли и могут быть использованы в стационаре под контролем психиатра.

V. Мембраностабилизирующие средства применяют при лечении невропатической Б (в том числе ганглионевритов, ганглионитов, каузалгий), мигрени.

А. Антиконвульсанты (особенно эффективны при лечении невралгии тройничного нерва, постгерпетической невралгии, соляритов и т. д.). Среди многочисленных механизмов действия необходимо упомянуть блокаду Са-, С1- и Na-каналов, повышение связывания ГАМК-рецепторов, снижение выброса нейротрансмиттеров и возбуждающих аминокислот.

— барбитураты: фенобарбитал 3-5 мг/кг массы тела в сутки; пентобар- битал 3-4 мг/кг массы тела (разовая доза);

— фенитоины (дифенин, дилантин) 1,1 мг/кг массы тела на прием;

— карбамазепин (финлепсин, тегретол, мазетол, стазепин) 3-4 мг/кг массы тела на прием;

— клоназепам (антелепсин, ревотрил) 0,11 мг/кг массы тела на прием.

Б. Местные анестетики (новокаин, лидокаин, прокаин, совкаин, триме- каин и т. д.). Их механизм действия обусловлен блокадой натриевых каналов (блокада передачи импульса по нерву). Применяют при блокадах и локальных манипуляциях (пункции, инъекции). В ряде случаев используют смеси местных анестетиков (EMLA — смесь лидокаина и прилокаина).

В. Ингибиторы медленных кальциевых каналов (механизм действия отражен в названии группы препаратов) применяют при мигрени, болезни Рейно. К этим препаратам относят нифедипин, нимодипин, флюннаризин и другие с многочисленными фирменными названиями. Основным недостатком этой группы препаратов является снижение системного давления. Возрастные дозы для детей недостаточно разработаны.

Г. p-адреноблокаторы (механизм действия отражен в названии группы препаратов) применяют при мигрени, каузалгии. Основным препаратом этой группы является пропранолол (анаприлин, обзидан, индерал). Дозы при лечении мигрени у детей достаточно индивидуальны и при тяжелых формах могут достигать 40 мг на прием. Применение р-адреноблокаторов требует контроля частоты сердечных сокращений и артериального давления.

VI. Седативные средства используют в качестве вспомогательных, влияя на поведенческие компоненты Б. В то же время, бензодиазепины воздействуют на определенный тип (метаботропный) NMDA-рецепторов, таким образом блокируя передачу болевого импульса; антигистаминные препараты блокируют Н,- и Н2-рецепторы, способствуя купированию приступа гистаминовой цефалгии Хортона.

VII. Последним достижением в фармакологии Б является разработка препаратов-ингибиторов NMDA-рецепторов, прерывающих передачу болевого импульса (и не только болевого). Эти лекарственные средства по своему конечному результату относят к разным группам (кеторолак — kNSAIDs, бензодиазепины — к транквилизаторам, кетамин — к общим анестетикам). Среди блокаторов NMDA-рецепторов, рассматриваемых как возможные анальгетические средства, упоминают CNQX (снижает Б и отек при экспериментальном артрите), декстрометорфан (эффективен при невропатический Б). Дозы этих препаратов для детей не разработаны (за исключением кетамина — 0,15 мг/кг массы, разовая доза).

Целесообразно заметить, что некоторые препараты облегчают определенные виды Б: так, амитриптилин наиболее эффективен при дизестетиче- ской Б (жгущая, покалывающая, ощущение сдирания кожи) и парестезиях; кетамин — при аллодинии — Б, возникающей при неболевой стимуляции кожи (прикосновение, поглаживание, постукивание).

<< | >>
Источник: Шабалов Н. П.. Детские болезни: Учебник для вузов. 6-е изд. В двух томах. Т. 2. — СПб.: Питер,2009. — 928 с.: ил. — (Серия «Учебник для вузов»). 2009

Еще по теме Медикаментозная терапия:

  1. МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ
  2. МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ
  3. МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ
  4. Стратегия антигипертензивной терапии при сахарном диабете. Комбинированная терапия
  5. Медикаментозний аборт
  6. Медикаментозная кардиоверсия
  7. Медикаментозная профилактика
  8. Медикаментозна індукція пологів
  9. Сохранение синусового ритма Медикаментозное лечение
  10. Медикаментозный
  11. Медикаментозная кардиоверсия
  12. Медикаментозное лечение
  13. Лечение Медикаментозное
  14. Медикаментозное лечение
  15. Медикаментозне знеболювання
  16. Медикаментозне знеболювання пологів