<<
>>

МЕДИКО-ГЕНЕТИЧЕСКОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ

В структуре специализированной помощи детям, а также семьям с наследственной патологией медико-генетическая служба начинает занимать все возрастающее значение.

Значение медико-генетической службы определяется уже тем, что около 5% населения, по данным ВОЗ, имеет наследственную патологию.

В регионах, где показатель детской смертности не превышает 15 на 1000, структура смертности детей до 5 лет выглядит следующим образом: моногенные болезни — 8-10%, хромосомные — 2-3%, мультифакториальные с выраженным генетическим компонентом — 35-40%, негенетические причины — 50%.

У индивидов с наследственными заболеваниями нередко снижена социальная адаптация («качество жизни»), поскольку часто нарушено как физическое, так и интеллектуальное развитие. Так, по некоторым оценкам в 25% случаев моногенной патологии отмечается мягкая инвалидизация, в 67% — значительная и в 7% — неисправимая. Эти пациенты являются тяжелым экономическим бременем как для семьи, так и для общества.

За рубежом принято считать, что термин «генетическая консультация» и систему этой помощи впервые предложил С. Рид в 1947 г., определив ее как социальную (не медицинскую!) службу, предназначенную исключительно для оказания помощи наследственно отягощенным семьям без прямого влияния на общество и здравоохранение. На самом деле первый кабинет по медико-генетическому консультированию был организован в 1941 г.

J. Neel в Мичиганском Университете (США). Более того, еще в конце 20-х годов крупнейший генетик и невропатолог страны С. Н. Давиденков организовал медико-генетическую консультацию при Институте нервно-психиатрической профилактики в Москве. Он четко сформулировал задачи и методы медико-генетической консультации [Давиденков С. Н., 1929].

Следует различать медико-генетическую консультацию как врачебное заключение и как специализированное медицинское учреждение.

Формирование медико-генетической службы в России предусматривает ее многоуровневый характер. Первый уровень включает общебольничную сеть, второй — областные больницы и медико-генетические консультации, третий — межобластные медико-генетические центры и четвертый — федеральные центры наследственной патологии. Вся практическая деятельность медико-генетической службы РФ в настоящее время базируется на положениях основного приказа М3 РФ № 316 от 30.12.93 г. «О дальнейшем развитии медико-генетической службы Министерства здравоохранения РФ».

На 1.01.94 г. в РФ функционировало 85 медико-генетических консультаций и 7 федеральных центров. С 1988 г. впервые в номенклатуру врачебных специальностей включены специальности: «врач-генетик» и «врач лаборант-генетик».

Принципиально выделяют 4 уровня профилактики врожденных и наследственных заболеваний:

— прегаметический (мероприятия, направленные на охрану окружающей среды и здоровья населения, в том числе репродуктивного возраста);

—презиготический (медико-генетическое консультирование, прекон- цепционная профилактика, методы вспомогательной репродукции);

—пренатальный (все виды пренатальной диагностики);

—постнатальный, то есть профилактика вторичных осложнений (раннее выявление с последующей диспансеризацией).

В настоящее время обоснованы и относительно удовлетворительно внедрены в медицинскую практику следующие подходы:

—медико-генетическое консультирование;

—вспомогательная репродукция; пренатальная диагностика (с предшествующим медико-генетическим консультированием);

—скринирующие (просеивающие) программы некоторых наследственных болезней обмена (с последующим медико-генетическим консультированием);

—диспансеризация.

Эти подходы в большей или меньшей степени специфичны для профилактики наследственной патологии, так как базируются на твердо установленных генетических закономерностях.

Главная цель генетического консультирования — предупреждение рождения больного ребенка. В соответствии с этой целью медико-генетическая консультация должна выполнять следующие задачи:

—определение прогноза здоровья для будущего потомства в семьях, где был, есть или предполагается больной с наследственной патологией;

—объяснение родителям в доступной форме смысла генетического риска и помощь им в принятии решения по поводу деторождения;

—помощь врачам в постановке диагноза наследственной болезни, если для этого требуются специальные генетические методы исследования;

—диспансерное наблюдение и выявление группы повышенного риска среди родственников индивида с наследственной болезнью;

—пропаганда медико-генетических знаний среди врачей и населения.

В соответствии с этими задачами поводом для направления на консультацию являются следующие ситуации:

—диагноз наследственной болезни поставлен, и пробанд или его родственники хотят знать прогноз будущего или уже имеющегося потомства;

—наследственный дефект подозревают, и для его уточнения требуются генетические методы исследования;

— рождение больного ребенка в семье предполагают по тем или иным причинам (кровно-родственный брак, прием лекарственных препаратов и др.).

Кроме того, врач должен заподозрить наследственную патологию и направить семью в медико-генетическую консультацию при следующих показаниях:

— наличие аналогичных заболеваний или симптомов у нескольких членов семьи;

— отставание ребенка в умственном и физическом развитии;

— наличие диспластических черт развития в сочетании с другими патологическими признаками (низкий рост, судорожный синдром и др.);

— врожденные пороки развития;

— первичное бесплодие супругов;

— первичная аменорея, особенно в сочетании с недоразвитием вторичных половых признаков (после обследования у эндокринолога);

— привычное невынашивание беременности;

— непереносимость лекарственных препаратов и пищевых продуктов;

— кровное родство родителей больного ребенка;

— беременные женщины старше 35 лет (без ограничения срока беременности);

— изменение уровня а-фетопротеина и хорионического гонадотропина крови у беременных при сроке 15-19 нед.

Сущность генетического прогноза состоит в оценке вероятности появления наследственной патологии у будущих или уже родившихся детей. Консультации по прогнозу здоровья потомства можно разделить на две группы:

1. Проспективное консультирование.

2. Ретроспективное консультирование.

Проспективное консультирование — это наиболее эффективный вид профилактики наследственных болезней, когда риск рождения ребенка определяют еще до наступления беременности или на ранних ее сроках. Ретроспективное консультирование — это консультирование после рождения больного ребенка в семье относительно здоровья будущих детей.

Главным условием при расчете генетического риска является точный диагноз. Существуют два основных принципа оценки генетического риска:

1. Эмпирические данные.

2. Теоретические расчеты, основанные на генетических закономерностях.

В некоторых случаях оба принципа комбинируются.

Консультирование должно состоять из нескольких этапов для того, чтобы врач-генетик мог дать обоснованную рекомендацию и подготовить супругов к правильному восприятию совета.

Первый этап консультирования начинается с уточнения диагноза болезни. Исходным моментом диагностики служит клинический диагноз. На втором этапе консультирования задача врача-генетика заключается в определении риска рождения больного ребенка. Исходным моментом служит родословная обследуемой семьи (моногенно наследуемая патология, полигенно наследуемая патология, хромосомные болезни, спорадические случаи патологии). На третьем этапе консультирования врач-генетик должен прийти к заключению о риске возникновения болезни у детей консультирующихся супругов и дать им соответствующие рекомендации. В настоящее время считают, что низкий риск рождения больного ребенка находится в интервале 0-10%, средний — 11-20%, высокий — 21 % и более. Пренебрежимо малым риском, при котором врач должен посоветовать иметь детей, считают риск в 2% (Стивенсон А., Девисон В.).

Заключительный этап консультирования — совет врача-генетика — требует самого внимательного отношения. Как отмечают некоторые авторы, многие консультируемые не подготовлены к восприятию генетической информации [Козлова С.И., 1984]. Консультант при заключительной беседе информирует не о «генетическом риске», а скорее дает «ситуационное» заключение (генетический риск с учетом тяжести течения болезни, продолжительности жизни, возможности лечения и внутриутробной диагностики).

Последующие ступени медико-генетического консультирования могут быть представлены в следующем виде: консультирующиеся понимают генетический риск; консультирующиеся принимают решение; они предпринимают шаги, чтобы воплотить решение в жизнь; они успешно выполняют решение [Мерфи Э., Чейз Г., 1979].

Исключительно важное значение при медико-генетическом консультировании имеет пренатальная диагностика, поскольку она позволяет перейти от вероятностного к однозначному прогнозированию здоровья ребенка в семьях с «отягощенной» наследственностью.

В настоящее время пренатальную диагностику осуществляют с помощью различных методов исследования в I и II триместрах беременности, то есть в периоды, когда в случае обнаружения патологии еще можно прервать беременность. На сегодняшний день возможна диагностика практически всех хромосомных синдромов и около 100 наследственных болезней, биохимический дефект при которых установлен достоверно.

Концепция пренатальной диагностики наследственных болезней была сформулирована в конце 60-х годов XX века и очень быстро реализована на практике. Проведение пренатальной диагностики показано в следующих случаях:

1) возраст женщины старше 35 лет;

2) наличие структурных перестроек хромосом у одного из родителей;

3) гетерозиготное состояние обоих родителей при аутосомно-рецессив- ных заболеваниях или только у матери по сцепленным с Х-хромосо- мой генам;

4) наличие у родителей доминантного заболевания;

5) определенные случаи воздействия ионизирующей радиации, приема лекарств и влияния других патогенных факторов;

6) наличие в семье ребенка с хромосомной патологией и множественными врожденными пороками развития;

7) привычное невынашивание;

8) наличие биохимических и ультрасонографических маркеров хромосомных болезней.

Пренатальную диагностику осуществляют с помощью разных методов: ультразвукового сканирования, амнио- и фетоскопии, хорионбиопсии, ам- ниоцентеза, кордоцентеза.

Ультразвуковое исследование (эхография) проводят при сроке беременности 15-16 нед в соответствии со скрининговой программой на а-фето- протеин и хорионический гонадотропин для уточнения срока беременности и выявления пороков развития у плода. Важным методом, позволяющим в ряде случаев практически безошибочно определять дефекты невральной трубки, с начала 70-х годов прошлого века стал анализ белка а-фетопротеина в околоплодных водах. По своим физическим свойствам а-фетопротеин очень схож с альбумином, он оказывает нецитотоксическое иммуносупрессивное действие, угнетая некоторые функции Т-клеток. Ряд авторов считает вероятной роль а-фетопротеина в защите развивающегося мозга плода от материнских эстрогенов.

а-фетопротеин можно обнаружить в амниотической жидкости уже на

6- й неделе беременности. При анэнцефалии и различных дефектах закрытия невральной трубки количество а-фетопротеина в околоплодных водах значительно возрастает. Допустимыми пределами значений для а-фетопротеина при сроке беременности 14 нед являются 11,5-46 нг/мл; для хорионического гонадотропина — 46-184 МЕ/мл.

Повторное ультразвуковое исследование выполняют при сроке беременности 22-24 нед. Наиболее надежные результаты получены при использовании этого метода в диагностике пороков развития ЦНС, грубых аномалий скелета, некоторых пороков развития сердца, желудочно-кишечного тракта, почек.

Фетоскопия (амниоскопия) — метод визуального наблюдения плода в полости матки через эластичный зонд, оснащенный оптической системой. Этот метод применяют для диагностики видимых врожденных пороков развития, для получения биопсии кожи плода и крови из пуповинных сосудов, что позволяет диагностировать иммунодефицитные состояния, гемоглобинопатии, энзимопатии. Следует, однако, заметить, что разрешающие возможности фетоскопии не слишком велики.

Методика получения жидкости из полости матки в целях установления фенотипа плода называется амниоцентезом. Известны два способа. Первый, когда иглу вводят интравагинально. Другой метод применяют при беременности 12-14 нед, когда матка становится абдоминальным органом, и тогда иглу вводят через брюшину с помощью абсолютно стерильной хирургической техники. Состав амниотической жидкости главным образом соответствует моче, выделенной плодом. Однако она содержит также и клеточный материал, в основном слущенный кожный эпителий. Поэтому основными диагностическими методами, которые могут быть использованы при генетическом консультировании, являются следующие:

1. Кариотипирование клеток из жидкости после их культивирования в культуре тканей.

2. Химический анализ жидкости и клеток после культивирования.

Значительным достижением пренатальной диагностики явилось создание метода исследования биологических образцов ранее 16-й недели беременности (метод биопсии хориона). На основании изучения ворсинок хориона стала возможной диагностика ряда наследственных болезней уже в I триместре беременности. Для взятия ворсинок необходим визуальный контроль (УЗ-исследование). Ворсинки берут биопсийными щипцами с помощью пластического катетера. Ворсинки имеют полиплоидный вид и на этой стадии беременности (8-10 нед) растут быстро. В дальнейшем их можно исследовать с помощью цитогенетических и биохимических методов. Однако следует помнить, что биопсия хориона в 3-6% случаев приводит к угрозе прерывания беременности.

В целях диагностики наследственных заболеваний в последнее время все более широко используют методы генной инженерии. Основное достоинство при этом состоит в определении конкретного нарушения структуры ДНК, то есть «обнаружении первичного гена, являющегося причиной заболевания».

Принципы ДНК-диагностики относительно просты для понимания. Первая из процедур (блоттинг) заключается в возможности с помощью специфических ферментов — рестрикционных эндонуклеаз — разделить исследуемую молекулу ДНК на многочисленные фрагменты, каждый из которых может содержать искомый патологический ген. На втором этапе этот ген выявляют с помощью специальных «зондов» ДНК — синтезированных последовательностей нуклеотидов, меченых радиоактивным изотопом. Этот зондаж может быть осуществлен различными путями.

Реально ДНК-диагностику моногенных болезней проводят только в 2 федеральных центрах: в Санкт-Петербурге на базе лаборатории пренатальной диагностики НИИ АГ им. Д. О. Отта РАМН и в Москве — в лаборатории ДНК-диагностики МГНЦ РАМН. Учитывая высокую стоимость молекулярных исследований, кажется вполне оправданным наличие определенной комплементарное™ в распределении диагностируемых нозологий по центрам. Так, в Санкт-Петербурге проводится молекулярная диагностика муковисцидоза, миодистрофии Дюшенна, гемофилии А и В, синдрома ломкой Х-хромосомы, фенилкетонурии, миотонической дистрофии. В лаборатории ДНК-диагностики МГНЦ РАМН (Москва) успешно диагностируют спинальную амиотрофию Верднига—Гофмана, адреноге- нитальный синдром, болезнь Вильсона—Коновалова, атаксию Фридрейха, синдром Альпорта, некоторые формы агаммаглобулинемии, болезнь Шар- ко—Мари—Туе.

В Российской Федерации по генетическим показаниям ежегодно проводится почти 1100 биопсий хориона, более 850 амниоцентезов, 1500-1800 кордоцентезов или плацентоцентезов. С помощью методов пренатальной диагностики в России ежегодно выявляют более чем 5500 плодов с врожденными пороками развития и более чем 230 случаев хромосомных аномалий [Вельтищев Ю. Е.,1991]. В случае диагностики врожденных пороков развития, хромосомной или другой наследственной патологии у плода тактику ведения беременности определяют коллегиально в соответствии с приказом М3 РФ. Консилиум должен включать врача-генетика, вра- ча-УЗ-диагностики, акушера-гинеколога, по показаниям — неонатолога и других специалистов.

Для предупреждения формирования врожденных пороков развития важное значение имеет создание и внедрение Федерального регистра врожденных пороков развития в Российской Федерации. Приказами М3 РФ № 162 от 23.05.97 г. и № 268 от 10.09.98 г. «О мониторинге врожденных пороков развития у детей» определен 21 врожденный порок, подлежащий мо- ниторированию. Научно-методическое руководство, координация и кон-

троль за организацией и функционированием региональных программных комплексов Федерального генетического регистра возложены на Московский НИИ педиатрии и детской хирургии М3 РФ.

<< | >>
Источник: Шабалов Н. П.. Детские болезни: Учебник для вузов. 6-е изд. В двух томах. Т. 2. — СПб.: Питер,2009. — 928 с.: ил. — (Серия «Учебник для вузов»). 2009

Еще по теме МЕДИКО-ГЕНЕТИЧЕСКОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ:

  1. Медико-биологические и педагогические принципы отбора в отдельные виды спорта. Генетическая детерминированность основных морфологических показателей
  2. Генетическая детерминированность основных психофизиологических характеристик
  3. ill. ГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
  4. Молекулярные и генетические характеристики
  5. НЕСКОЛЬКО СЛОВ О ГЕНЕТИЧЕСКИХ РАЗЛИЧИЯХ
  6. ГЕНЕТИЧЕСКАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ И ТКАНЕВАЯ СПЕЦИФИЧНОСТЬ UGT
  7. Генетическая детерминированность основных двигательных качеств
  8. ГЕНЕТИЧЕСКОЕ РАЗНООБРАЗИЕ CYP450, КАТАЛИЗИРУЮЩИХ ОКИСЛЕНИЕ ЛЕКАРСТВ
  9. ГЕНЕТИЧЕСКОЕ РАЗНООБРАЗИЕ CYP450, КАТАЛИЗИРУЮЩИХ ГИДРОКСИЛИРОВАНИЕ ЭНДОГЕННЫХ ВЕЩЕСТВ
  10. Баранов В.С.. Генетический паспорт — основа индивидуальной и предиктивной медицины / Под ред. В. С. Баранова. — СПб.: Изд-во Н-Л,2009. — 528 с.: ил., 2009
  11. БарановВ.С.. Генетический паспорт — основа индивидуальной и предик­тивной медицины / Под ред. В. С. Баранова. — СПб.: Изд-во Н-Л,2009. — 528 с.: ил., 2009
  12. Глава 10. ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И МНОЖЕСТВЕННЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ. НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ В НЕОНАТОЛОГИИ
  13. Організація і структура медико-генетичної служб
  14. РОЗДІЛ 36.МЕДИКО-ГЕНЕТИЧНЕ КОНСУЛЬТУВАННЯ В АКУШЕРСТВІ
  15. Розділ 5. МЕДИКО-СОЦІАЛЬНІ АСПЕКТИ НАЙВАЖЛИВІШИХ ЗАХВОРЮВАНЬ
  16. Медико-экологическое нормирование и районирование
  17. 9.1. ТИПОВОЕ ПОЛОЖЕНИЕ О РЕСПУБЛИКАНСКОЙ МЕДИКО-ПСИХОЛОГО-ПЕДАГОГИЧЕСКОЙ КОМИССИИ
  18. Решетников А.В., Ефименко С.А.. Проведение медико-социологического мониторинга0000, 0000
  19. Потреби в медико-санітарній допомозі
  20. МЕДИКО-СОЦІАЛЬНІ АСПЕКТИ НАЙВАЖЛИВІШИХ ЗАХВОРЮВАНЬ