<<
>>

Ночной энурез

Исторически сложилось, что под термином «ночной энурез» понимают непроизвольное мочеиспускание как во время ночного, так и дневного сна. Настоящая проблема имеет поразительное многообразие толкований в различных медицинских школах и у различных специалистов. Эпидемиологические исследования показали, что формирование навыка опрятности происходит у большинства детей с 1,5 до 2 лет, в среднем, в 1 год 8 мес. Однако широкое использование в последние десятилетия таких средств гигиены, как непромокаемые подгузники, привели в ряде случаев к задержке формирования этого навыка и, по данным L.

Rappaport (1995), третья часть детей в возрасте 3 лет мочатся в постель. По данным А. В. Папаяна и Д. В. Марушкина (1996), частота ночного недержания мочи у детей 4-5 лет составляет около 20%, 5-8 лет — 10-14/6, 8-12 лет — 6-11%, 12-15 лет — 3-5,5%, старше 15 лет — 1-1,5%.

Среди факторов, которые могут играть роль в генезе ночного энуреза, рассматривают наследственную отягощенность, неблагоприятно протекавшие беременность, роды и неонатальный период, нарушения грудного вскармливания и тяжелые заболевания в первые 3 года жизни. На хромосоме 13 обнаружен ген, ответственный за доминантный вариант ночного энуреза [Eiberg Н. и соавт., 1995]. Необходимо дифференцировать ночное недержание мочи при ряде заболеваний (болезни и пороки почек, мочевыводящих путей, вагинальный рефлюкс, сахарный и несахарный диабет и т. д.) от ночного энуреза как расстройства сна. В 5-10% случаев ночное недержание мочи обусловлено патологией мочевыводящей системы, в остальных случаях — спинальным, церебральным или психогенным нарушениями регуляции мочеиспускания.

Под первичным энурезом понимают монотонное отсутствие навыка опрятности с рождения, под вторичным — возникновение непроизвольного мочеиспускания после 3-6-месячной паузы. По А. Ц. Гольбину (1979) ночной энурез представляет собой сложный синдром, включающий в себя непроизвольное мочеиспускание во сне, нарушение процесса сна, изменение двигательной активности днем, нарушение поведения, неадекватное отношение к своему дефекту, терапевтическую резистентность и самопроизвольное излечение. Среди нарушений сна у больных ночным энурезом необходимо выделить нарушения процесса засыпания, глубокий («мертвый») сон, вздрагивания, ночные страхи, сноговорения и т. д. Выявлено 3 основных типа нарушений ЭЭГ при ночном энурезе:

1) укорочение I и II стадий сна;

2) удлинение I и II стадий при укорочении III и IV стадий сна;

3) частая смена стадий с резким укорочением парадоксального сна.

У детей с «мертвым» сном отмечают I тип ЭЭГ; с беспокойным сном — II и III типы. В целом, у детей, страдающих ночным энурезом, отмечают глубокую и сложную перестройку биоэлектрической активности головного мозга.

А. Ц. Гольбин (1979) выделяет 6 основных форм ночного энуреза.

1. Простая форма

Характеризуется относительно редкими (2-3 раза в неделю), но стойкими эксцессами ночного энуреза на фоне глубокого сна и вне зависимости от экзогенных факторов (количество выпитой жидкости, метеорологические условия), монотонным течением («с рождения»). Имеется выраженная наследственная предрасположенность (71%). ЭЭГ бодрствования не изменена, ЭЭГ сна I типа (см. выше).

2. Невротическая форма

Характеризуется, в отличие от других форм, эмоциональной реакцией ребенка на свой дефект.

A. Астено-невротический вариант невротической формы ночного энуреза возникает у эмоционально лабильных, легко астенизируемых детей после психотравмы в периоды возрастных кризисов (3 года, 7 лет).

B. Истероидный вариант этой формы отмечается у грацильных, темпераментных, артистичных девочек.

При этих вариантах ночного энуреза ЭЭГ бодрствования не изменена, а ЭЭГ сна соответствует II типу.

C. Реактивный вариант представляет собой форму невротического ночного энуреза, когда случайный эпизод энуреза вызывает у ребенка тяжелую реакцию с фиксацией как состояния энуреза, так и последующих переживаний.

3. Невропатическая форма

Возникает у детей на фоне неврозоподобной резидуальной неврологической симптоматики, обычно обусловленной перинатальными поражениями нервной системы, сопровождается полиморфными расстройствами сна (кошмарные сновидения, вскрикивания), другой неврозоподобной симптоматикой (тики, заикание и т. д.).

На ЭЭГ бодрствования отмечают выраженную дизритмию, ЭЭГ сна II или III типа.

4. Эндокринопатическая форма

Отмечается у детей с гипоталамическими и эндокринологическими нарушениями и сочетается с пароксизмальными расстройствами терморегуляции, нарушениями в эмоционально-волевой сфере, страхами. На ЭЭГ бодрствования доминирует билатеральная медленная высокоамплитудная активность, ЭЭГ сна II типа.

5. Эпилептическая форма

Исторически сложилось мнение об энурезе как возможном эпилептическом эквиваленте. Существует достаточное количество аргументов против этого положения; однако чередование эпизодов энуреза и припадков, наследственная отягощенность в отношении эпилепсии, выраженная пароксизмальная активность на ЭЭГ сна и бодрствования, удлинение ортодоксального и укорочение пародоксального сна, возникновение энуреза и припадка в стадию ортодоксального сна позволяет отнести такую форму энуреза к эпилептической. Необходимо дифференцировать эту форму энуреза с мочеиспусканием в структуре припадка.

6. Диспластическая форма

Характерна для детей с дизрафическим статусом, в частности, с миело- дисплазией, что приводит к нарушению иннервации мочевого пузыря. Как правило, у этих детей ночной энурез сочетается с непроизвольным мочеиспусканием в бодрствовании или недержанием кала (энкопрезом), дети не чувствуют позывов на мочеиспускание, а иногда и само истечение мочи. На ЭЭГ — выраженная дизритмия.

Диагностика ночного энуреза должна включать подробный семейный анамнез (анализируют наличие энуреза у членов семьи), тип недержания мочи (ночное, дневное, первичное, вторичное), регистрацию особенностей мочеиспускания (частота, позывы, дизурия и т. д.), неврологическое и психологическое обследование ребенка, анализы мочи (не менее трех подряд с пробой по Нечипоренко, подробным анализом форменных элементов, плотности, уровня сахара и белка, наличия солей и бактериурии), спонди- лографию поясничного отдела, при возможности, полиграфию сна.

Статические феномены во сне включают в себя странные позы, сон с открытыми глазами.

К странным позам относят позы с повышением тонуса отдельных групп мышц, позы со сниженным тонусом («мертвая поза»), позы «вниз головой», поза «опистотонус». Странные позы в раннем детском возрасте являются особенностями онтогенеза двигательной активности во сне, однако их возникновение в дошкольном и школьном возрасте служат признаком нарушений созревания нервной системы.

Сон с открытыми глазами представляет собой физиологический феномен в раннем детском возрасте и патологический — в более позднем. Это явление свойственно первым часам сна, характеризуется неплотно закрытыми веками и полоской белка над радужкой и обусловлено увеличением тонуса мышц в начальные фазы ортодоксального сна с исчезновением «открытых глаз» в парадоксальном сне.

К сложным поведенческим и психическим феноменам относят снохождение, сноговорение и кошмарные сновидения.

Снохождения (лунатизм, сомнамбулизм) — это форма поведения во сне, которая включает в себя движения, действия и поступки, имеющие видимость произвольных и целенаправленных. Чаще снохождения отмечают в возрасте 5-10 лет, встречаются у 15% детей, при этом у 10% — регулярно. Содержание поведенческих актов индивидуально и наиболее типично медленное хождение колеблющейся походкой с широко открытыми глазами и суженными зрачками. Развернутые проявления сомнамбулизма выражаются многочасовым или многодневным бродяжничеством («амбулаторный автоматизм»). Эпизоды снохождения, как правило, забываются.

Снохождение начинается в стадиях III и IV ортодоксального сна и сопровождается всплесками 5- и 0-активности, в дальнейшем развиваясь на фоне дремотного состояния с ареактивной a-активностью. Сомнамбулизм бывает ассоциирован с органическими заболеваниями головного мозга и, в частности, эпилепсией; психопатологическими синдромами, ночным энурезом, ночными страхами, сноговорением, заболеваниями мочеполовых органов.

Сноговорения встречаются почти у всех детей и проявляются в различной форме от нечленораздельных звуков до монологов и песен. Сноговорение чаще отмечают в I стадии сна, реже во II стадии и парадоксальном сне, при этом в парадоксальном сне содержание произносимого связано с сюжетом сновидения.

Кошмарные сновидения чаще встречаются в возрастные периоды 3-7 и 10-12 лет, их содержание соответствует особенностям развития ребенка, уровню его дневных переживаний, при этом часто носят символический характер. Иногда сновидения отражают характерные симптомы соматического заболевания (например, сцены удушения при заложенности верхних дыхательных путей вследствие респираторной инфекции или при астме).

В отличие от ночных страхов кошмарные сновидения отмечаются при неподвижности ребенка во сне, содержание их полностью сохраняется после пробуждения; они возникают в фазу парадоксального, а не ортодоксального сна.

В категорию нарушений «переключений» в цикле сон-бодрствование

включены нарушения засыпания, нарушения пробуждения, нарушения бодрствования, инверсия сна и бодрствования.

Нарушения засыпания распространены в грудном возрасте и выражаются в чрезмерной активности в вечерние часы и ночью, капризностью. Эти явления обусловлены задержкой формирования цикла «сон-бодрствование» и требуют врачебного вмешательства в случае значительного беспокойства и ночных криков младенца, «путания» дня и ночи. В подростковом возрасте отмечают повторный «пик» инверсии цикла «сон-бодрствование». На ЭЭГ бодрствования у этих детей преобладает низкоамплитудная быстрая активность, на ЭЭГ сна — увеличение стадий поверхностного сна.

Расстройства пробуждения заключаются в неполном пробуждении с сильной эмоциональной реакцией или грезоподобным состоянием, состоянием растерянности, а также трудным пробуждением без аффекта.

В. Zuckerman (1995) также отмечает среди расстройств сна у детей, особенно раннего возраста, частые пробуждения и сопротивление сну.

Среди факторов, формирующих ночные пробуждения, автор выделяет перинатальные (недоношенность, перинатальную гипоксию), особенности темперамента (низкий сенсорный порог, снижение адаптивности), грудное вскармливание (пробуждения уменьшаются при отнятии от груди), ночные кормления (по мнению В. Zuckerman (1995), дети нуждаются в ночных кормлениях до 4-6 мес), нахождение в постели вместе с родителями, семейные стрессы, депрессия матери и характер ее работы. По мнению М. Николопулу и соавт. (2003), частые (более 11 за сутки) и длительные кормления в первые недели жизни являются основной причиной расстройств сна у грудных детей.

Особое значение приобретают частые пробуждения грудных детей в связи с проводимой в настоящее время кампанией поддержки естественного грудного вскармливания. Сравнение обращения на амбулаторном приеме родителей с жалобами на частые пробуждения грудных детей в 1995 и 2000 гг. показало, что в 1995 г. отмечено 10 обращений из 239 консультированных детей (5 случаев при кормлении детей грудью, 5 случаев — при нахождении ребенка на искусственном или смешанном вскармливании); в 2000 г. — 107 обращений из 290 консультированных детей, при этом только 2 (!) ребенка находились на искусственном или смешанном вскармливании. Таким образом, обращения по поводу расстройства сна стали достоверно чаще (с2 = 81,39; р < 0,00001), и эти расстройства возникают достоверно чаще на свободном естественном вскармливании (с2 = 37,66; р < 0,00001). Не подвергая сомнению благотворное влияние естественного вскармливания на развивающегося ребенка, необходимо учитывать приведенные выше обстоятельства.

Помощь при частых пробуждениях у грудных детей заключается в укладывании ребенка в постель в состоянии бодрствования или сонливости; в помощи ребенку в поисках независимых ассоциаций с процессом засыпания; уменьшении количества молока, даваемого в ночное кормление в течение 10 дней с постепенной заменой на бутылочку с водой с полным переходом на воду через 1 мес (рекомендация, противоречащая принципам естественного свободного вскармливания); оставление ребенка в постели одного в 4-12 мес с переходным предметом (кукла, одеяло и т. д.); ребенку может быть предложен определенный ритуал отхода ко сну (например, последовательные умывание, переодевание, поцелуй на ночь, чтение сказок и т. д.); при стойких ночных пробуждениях не рационально формировать у младенца ожидание того, что родители будут его укладывать спать.

Сопротивление сну обусловлено формированием у ребенка от 9 мес до 2 лет контроля за своим телом и окружением. В то время, как взрослые хотят спать, ребенок хочет бодрствовать. Другой причиной сопротивления сну служат несоответствующие ожидания сна, обусловленные отсутствием у ребенка той потребности во сне, которые ожидают от него родители. Помощь при сопротивление сну заключается в четком понимании родителями, что они ответственны за укладывание ребенка в постель, а ребенок ответственен за свой сон. Целесообразно выработать определенные требования ко сну ребенка с исключением еды в постели и вставания с постели, но при этом нет необходимости требовать от ребенка того количества сна, которое ему несвойственно.

<< | >>
Источник: Шабалов Н. П.. Детские болезни: Учебник для вузов. 6-е изд. В двух томах. Т. 2. — СПб.: Питер,2009. — 928 с.: ил. — (Серия «Учебник для вузов»). 2009

Еще по теме Ночной энурез:

  1. ДЕТСКИЙ НОЧНОЙ ЭНУРЕЗ
  2. Дневной (ночной) стационар
  3. Поза Лодки. ПАРИПУРНА НАВАСАНА
  4. «Speech corrector»
  5. Прогноз
  6. Классификация желудочковых тахиаритмий
  7. Клиника
  8. СИМПТОМЫ И ПРИЗНАКИ, ОТНОСЯЩИЕСЯ К МОЧЕВОЙ СИСТЕМЕ (R30-R39)
  9. ВОЗДЕЙСТВИЕ ДЫМА, ОГНЯ И ПЛАМЕНИ (X00-X09)
  10. Расспрос
  11. Клиника
  12. ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА И РАССТРОЙСТВА ПОВЕДЕНИЯ,м НАЧИНАЮЩИЕСЯ ОБЫЧНО В ДЕТСКОМ И ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТЕ (F90- F98)
  13. Классификация апластических анемий
  14. Типичные терапевтические ситуации. Лечение «большой депрессии»
  15. Диагностические критерии
  16. Лечение
  17. Дизурический синдром
  18. Естественные циклы сна и бодрствования
  19. A n g i n a p e c t o r i
  20. ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ