Патогенез

Подавляющее большинство уропатогенных грамотрицательных бактерий имеет своеобразные реснички белковой природы — Р-фимбрии, которые и определяют возможность бактерий успешно прикрепляться к клеткам мочевых путей.

Рецепторами для Р-фимбрий являются гликосфинголипи- ды уроэпителия. К-антигены бактерий препятствуют опсонизации и фаго
цитозу, а О-антигены, являющиеся бактериальным липополисахаридом, определяют их эндотоксический эффект. Эндотоксин (липополисахарид А) грамотрицательных бактерий оказывает выраженное влияние на гладкую мускулатуру мочевых путей, снижает их перистальтическую активность, вплоть до ее полной блокады, функциональной обструкции.

Эти нарушения уродинамики приводят к повышению внутрилоханочного и внутримочеточникового давления, возникновения пиелотубулярного рефлюкса. Адгезия бактерий к уроэпителию препятствует механическому вымыванию их из мочевых путей, а эндотоксический эффект, ведущий к нарушению уродинамики, облегчает ретроградное продвижение

бактерий по мочевым путям. Кроме того, протеи выделяют а-уреазу, и оби „ и

разующиися под ее влиянием аммиак может вызывать некроз почечной ткани. В течение заболевания, как правило, происходит смена штамма или даже вида возбудителя; нередко повторные обострения уже вызывает смешанная бактериальная флора (в 20-25% случаев при хроническом течении ПЕН). Запоры и другая патология желудочно-кишечного тракта, сопровождающаяся дисбактериозом, — нередкие спутники ПЕН у ребенка (вероятно, и «поставщики» бактериальной флоры). Отсюда ряд авторов делает вывод, что основной путь проникновения уропатогенных штаммов бактерий — лимфогенный, а источником их является кишечник.

По данным современных исследований, у подавляющего большинства больных ПЕН имеются нарушения уродинамики, то есть затруднения или нарушения естественного тока мочи. При этом считают, что нарушения уродинамики предшествуют возникновению ПЕН, только при их наличии и может возникнуть ПЕН. Именно восходящий (уриногенный) путь инфицирования и является ведущим в попадании возбудителя сначала в лоханки, затем в канальцы, интерстиций почки. Объяснение, каким образом при постоянном токе мочи вниз микробы попадают в почку, дает учение о рефлюксах (рефлюкс — обратное течение).

Рефлюксы представляют собой патологическое явление (хотя могут наблюдаться достаточно часто и у здоровых детей раннего возраста без патологии почек), возникающее в результате анатомических дефектов, препятствующих току мочи (их описано около 100, и некоторые из них приведены на рис. 94), или нарушения нервной регуляции тонуса мускулатуры разных отделов мочевыводящей системы (чаще в нижних ее отделах). У детей младше 10 лет от 30 до 50% эпизодов обострений ПЕН связано с рефлюксом. Различают пузырно-мочеточниковый и лоханочно-почечный рефлюксы. Последний, в свою очередь, делят на пиелотубулярный и форникальный рефлюксы (разрыв свода чашечки). В восходящем инфицировании почки придают основное значение пузырно-мочеточниковому рефлюксу — везикоурете- ральному рефлюксу (ВУР).


Рис.

94. Причины уростаза (Н. Е. Савченко и др.).




1 — дискинезия перешейка чашечки,- 10 —

2 - сужение перешейка чашечки; 11 -

3 — камень лоханки,- 12 —

4 — добавочный сосуд; 13 —

5 - камень мочеточника; 14 —

6 — опухоль, сдавливающая мочеточник,- 15 —

7 — ахалазия мочеточника,- 16 —

8 — стриктура мочеточника; 17 — [9]

мионейрогенная атония мочевого пузыря,- камни мочевого пузыря,- дивертикул мочевого пузыря; склероз шейки мочевого пузыря,- врожденные заболевания предстательной железы,-

стриктура мочеиспускательного канала,- дивертикул мочеиспускательного канала,- сужение наружного отверстия мочеиспускательного канала; фимоз.

Согласно Международной классификации, различают 5 степеней ВУР:

I степень — контраст при цистографии попал только в мочеточник;

II степень — контраст заполнил внешне неизмененные мочеточник, лоханку и чашечки;

III степень — от легкого до умеренного расширения и (или) поворот мочеточника, умеренное расширение лоханки; сглаженный (притупленный) рисунок чашечек;

IV степень — выраженное расширение и (или) поворот мочеточника, лоханок, чашечек; полное исчезновение острых углов в рисунке чашечек, но сохранение впечатления при этом папиллярного рисунка большинства чашечек;

V степень — очень большое расширение и поворот мочеточника (мегау- ретер) и лоханок, чашечек; рисунок чашечек теряет черты сосочкового (рис. 95).

Рис. 95. Пять степеней пузырно-мочеточникового рефлюкса. Пояснения в тексте.


По мнению ряда авторов, описанный рисунок чашечек при IV-V степенях ВУР свидетельствует о лоханочно-почечных рефлюксах и является фактором высокого риска развития рубцовых изменений в почке.

ВУР может быть обусловлен:

1) анатомическими дефектами (дивертикул или удвоение уретера; эктопия мочеточника; короткая внутримышечная, то есть в стенке мочевого пузыря, часть уретера — в норме отношение ее длины к диаметру уретера 4-5 :1, а при ВУР-1,5 :1; патология мышц и нервных окончаний в области треугольника Льето — треугольник между отверстиями мочеточников и мочеиспускательным каналом, и др.);

2) циститом;

3) нарушениями нервной регуляции мышечной стенки и сфинктерного аппарата мочевого пузыря, приводящими к функциональным расстройствам, называемым «нейрогенный мочевой пузырь» (НМП). ВУР может быть и наследственного, врожденного генеза.

Основным осложнением ВУР является рефлюкс-нефропатия, характеризующаяся образованием фокального склероза, стойким нарушением ту- було-интерстициальных функций, постоянной протеинурией, снижением гломерулярной фильтрации, развитием артериальной гипертензии, создавая группу высокого риска по формированию ХПН. Дж. Леви замечает, что только возникшая у детей до 5 лет рефлюкс-нефропатия может привести к появлению рубцов в почке.

При многолетнем наблюдении за детьми (7-15 лет) ВУР прекращается (исчезает) при I степени в 89% случаев, II степени — в 86%, III степени — в 83%, а IV и V степени — лишь в 41% случаев. Тяжелый ВУР у плода может привести к большим потерям паренхимы почки и к почечной недостаточности уже в периоде новорожденности. У новорожденных ВУР ассоциируют с высокой частотой инфекции мочевых путей и последующего ПЕН. Инфекции мочевых путей могут приводить к транзиторному ВУР. Считают, что ‘/з детей с бессимптомной бактериурией (1-2% девочек и 0,05% мальчиков в школьном возрасте) имеют ВУР. Пациентам с IV-V степенью двухстороннего рефлюкса показано оперативное вмешательство, направленное на восстановление оттока мочи. Больные с I—III степенью и некоторые больные с IV степенью должны получать противорецидивное лечение с ежегодным исследованием (цистография) до исчезновения рефлюкса. Если рефлюкс не проходит до 5-6-летнего или подросткового возраста, пациентов нужно направлять к урологу для углубленного обследования и возможного оперативного лечения.

Термин НМП объединяет разнообразные формы нарушений резервуарной и эвакуаторной функций мочевого пузыря, развивающиеся вследствие поражений нервной системы на разных уровнях (от коры головного мозга до интрамурального аппарата). Наиболее тяжелые формы НМП с ВУР III—V степеней бывают при миелодисплазиях (некоторые авторы указывают, что у У3-У2 таких больных имеются спинномозговые грыжи), травмах (в том числе родовой спинальной травме), опухолях, воспалительно-дегенеративных заболеваниях спинного мозга, патологии внеспинальных проводящих путей. Согласно В. М. Державину, наиболее частой формой НМП у детей является незаторможенный гиперрефлекторный, когда в ответ на поступление мочи детрузор (мышечная стенка мочевого пузыря) реагирует не дилатацией, а ритмическим незаторможенным сокращением с большими колебаниями давлений. Клинически у таких детей отмечают полла- киурию, усиление позывов на мочеиспускание. При втором варианте НМП — гипорефлекторном — отмечают редкие мочеиспускания, большой объем мочи за мочеиспускание, возможно недержание мочи по типу ischuria paradoxa (парадоксальное недержание, характеризующееся выделением мочи по каплям при переполненном мочевом пузыре). В табл. 171 указаны основные дифференциально-диагностические различия двух вариантов НМП.

Таблица 171

Дифференциально-диагностические критерии различных форм нейрогенного мочевого пузыря (А. В. Папаян и Д. В. Марушкин, 1997)

Признак Гиперрефлексия Гипорефлексия
Тонус мочевого пузыря Повышен Снижен
Частота мочеиспусканий Часто, мелкими порциями Снижена
Характер позыва на мочеиспускание Усиление, императивные позывы Ослаблен или отсутствует
Характер акта мочеиспускания Стремительный Медленный, возможно в несколько порций
Объем мочевого пузыря Уменьшен Увеличен
Остаточная моча Отсутствует Имеется
Осложнения Чаще отсутствуют Часто присоединяются инфекции мочевых путей


Вторым условием возникновения ПЕН (первое — нарушение уродина- мии) является повреждение интерстициальной ткани почек, ИН. Причинами его могут быть вирусные и микоплазменные инфекции (например, внутриутробные Коксаки В, микоплазменная, цитомегалия и др.), лекарственные поражения (например, гипервитаминоз D), дисметаболическая нефропатия, ксантоматоз и др. При тщательном исследовании В. М. Державин и соавт. обнаружили у 15-20% детей с хроническим ПЕН (ХПЕН) врожденные дисплазии почек, а у 12% — недоразвитие сосудистого русла почек.

В результате перечисленных обструктивных нарушений, сформировавшегося ВУР, поражений интерстиция почек в них создается «locus minoris resistentiae», и при развитии бактериемии и бактериурии на фоне ослабленной реактивности организма либо возникает, либо обостряется ПЕН.

Причиной бактериурии и бактериемии могут быть интеркуррентные заболевания половых органов (вульвиты, вульвовагиниты и др.), кариес зубов, хронический холецистит, колит, хронический тонзиллит и др. Клинический опыт свидетельствует о высокой частоте патологии желудочно-кишечного тракта у больных ПЕН.

В настоящее время считают, что в патогенезе ХПЕН у ряда больных определенная роль принадлежит аутоаллергии. На это указывает наличие у них положительных реакций, свидетельствующих о развитии реакции гиперчувствительности замедленного типа к возбудителю, выделенному из мочи (реакции лейкоцитолиза, бласттрансформации, торможения миграции макрофагов и др.), обнаружение в крови антител к белку Тэмма—Хорсфелла.

Таким образом, в патогенезе ПЕН играют роль следующие факторы:

1) нарушения уродинамики — наличие аномалии мочевых путей, ВУР, приводящих к задержке мочи;

2) бактериурия, развивающаяся как при остром заболевании, так и вследствие присутствия хронического очага инфекции (чаще в желудочно-кишечном тракте при дисбактериозе или наружных гениталиях) или прорыв бактерий через мезентериальные лимфоузлы;

3) предшествующее поражение интерстициальной ткани почки (вследствие метаболической нефропатии, перенесенных вирусных заболеваний, злоупотребления некоторыми лекарствами, гипервитаминоза D и др.);

4) нарушения иммунологической реактивности организма: снижение фагоцитарной активности нейтрофилов и завершенности фагоцитоза, дефицит общего количества Т-клеток, но при увеличении Т-су- прессоров. При ОПЕН у 90% больных в моче выявляют бактерии, покрытые антителами, тогда как при ХПЕН — лишь у 10%.

При ПЕН, вследствие неравномерного проникновения бактерий, патологический процесс в почках не носит диффузного характера и даже может быть односторонним. Восходящая инфекция и интерстициальное воспаление повреждают в первую очередь мозговой слой почки, то есть ту часть, которая включает собирательные трубочки и часть дистальных канальцев. Гибель этих отрезков нефрона нарушает функциональное состояние и тех отделов канальцев, которые располагаются в корковом слое почки. Воспалительный процесс, переходя на корковый слой, вторично уже нарушает функцию клубочков, и тогда по прошествию лет может развиться почечная недостаточность.

Задать вопрос врачу онлайн
<< | >>
Источник: Шабалов Н. П.. Детские болезни: Учебник для вузов. 6-е изд. В двух томах. Т. 2. — СПб.: Питер,2009. — 928 с.: ил. — (Серия «Учебник для вузов»). 2009

Еще по теме Патогенез:

  1. Патогенез
  2. Патогенез
  3. Глава 2 ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
  4. Патогенез
  5. Патогенез
  6. Патогенез
  7. Патогенез
  8. Патогенез и патоморфология
  9. Патогенез
  10. Патогенез
  11. Патогенез
  12. Этиология и патогенез
  13. Этиология и патогенез