<<
>>

Принципы терапии

При лечении больных сепсисом необходимо учитывать анамнез, степень зрелости при рождении ребенка, его возраст, сроки болезни, локализацию пиемического очага, форму тяжести и течения заболевания, сопутствующую патологию.

Общий план мероприятий:

• активная антибиотикотерапия;

• дезинтоксикационная иммунозаместительная терапия, коррекция нарушений биоценоза;

• энергичная местная терапия;

• адекватные пищевые нагрузки и водно-солевой режим;

• лечение сопутствующих заболеваний.

Антибиотики.

В терапии сепсиса главное значение имеет направленная антибиотикотерапия с учетом чувствительности выделенной или предполагаемой микробной флоры. До получения антибиотикограммы целесообразна комбинация средств, направленных на пенициллинорезистентные стафилококки и грамотрицательную флору. При получении результатов исследования гемокультуры и содержимого из очага допустимо лечение одним из препаратов либо решается вопрос о замене антибиотиков.

Наиболее эффективно в/в введение препаратов. Принципы антибактериальной терапии сепсиса новорожденных приведены в таблице.

Таблица

Программа эмпирической антибактериальной терапии сепсиса

новорожденных

Характеристика

сепсиса

Препараты выбора Альтернативные

препараты

Ранний врожденный Ампициллин + аминогли- козиды Цефалоспорины 3-го поколения + аминогликозиды Ингибиторзащищенные карбоксипенициллины + аминогликозиды
Поздний врожденный Цефалоспорины 3-го поколения + аминогликозиды Гликопептиды Карбопенемы Ингибиторзащищенные карбоксипенициллины + аминогликозиды
Внегоспитальный

Кожный

Ингибиторзащищенные аминопенициллины + ами- ногликозиды Гликопептиды

Карбепенемы

Ринофарингиальный Аминогликозиды
Легочной Цефалоспорины 3-го поколения + аминогликозиды -

Окончание табл.
Характеристика

сепсиса

Препараты выбора Альтернативные

препараты

Кишечный Цефалоспорины 3-го поколения + аминогликозиды Ингибиторзащищенные карбоксипенициллины + аминогликозиды
Урогенный Ингибиторзащищенные аминопенициллины + аминогликозиды Карбепенемы

Метронидазол

Г оспитальный Цефалоспорины 3-го поколения с антисинегнойным действием + аминоглико- зиды

Пенициллины с антисинегнойным действием + амино- гликозиды

Карбепенемы

Гликопептиды

Рифампицин

Метронидазол

Длительность первого курса лечения составляет 1-2 нед.

Ранним критерием эффективности, независимо от сроков болезни, может служить уменьшение токсикоза или снижение фебрилитета на 1-1,5 °С в течение нескольких часов (по крайне мере первого дня) лечения. Для окончательного суждения об адекватности терапии достаточно 2-3 сут, в течение которых отмечается положительная динамика болезни.

В клинике неонатологии ГУ НЦЗД РАМН при проведении терапии у новорожденных детей с сепсисом используется так называемый угрозометрический подход, т.е. дети с высоким риском генерализации бактериальной инфекции лечатся, как дети с сепсисом. При этом до получения результатов антибиотикограммы используются следующие схемы антибактериальной терапии.

Стартовая терапия:

а) комбинация цефалоспорина 3-го поколения и аминогликози- да (нетромицин);

б) меронем — монотерапия.

Терапия резерва:

а) комбинация цефалоспорина 4-го поколения и аминогликози- да (амикацин);

б) гликопептид (ванкомицин) — монотерапия;

в) тиенам — монотерапия.

В последние годы при крайне тяжелом состоянии ребенка и избирательной чувствительности возбудителя в некоторых стационарах по жизненным показаниям применяют антибиотики из группы фторхинолонов. При сочетании бактериальной и хламидийной инфекции (или микоплазменной) используют макролиды (сумамед, рулид, макропен).

Восстановление массы тела свидетельствует о начале выздоровления и о возможности отмены антибиотиков, общая продолжительность лечения которыми составляет 3-4 нед.

Учитывая возможность развития дисбактериоза, при проведении антибиотикотерапии новорожденным и недоношенным целесообразно раннее назначение противогрибковых средств (дифлюкан, микосист), биопрепаратов фагов, витаминов группы А, В, С, РР, бифидумбактерина, лактобактерина. Лечение проводится под контролем анализов крови, мочи и капа на наличие грибков, характер микрофлоры.

Дезинтоксикационная иммунная корригирующая терапия. В период токсикоза необходимо ранее применение дезинтоксикационных средств. С этой целью назначается 10% раствор глюкозы, свежезамороженная плазма (5-10 мл/кг), а также специфическая пассивная иммунотерапия — в/в вливания препаратов иммуноглобулинов — сандоглобин, инграглобин, октагам, иентаглобулин и т.д. (на курс 5-7 вливаний).

При наслоении бактериальной инфекции на ЦМВ целесообразно использование цитотекта; при грамотрицательном сепсисе — пентаглобина. В настоящее время начинается осторожное использование при сепсисе и формах локальной гнойной инфекции у новорожденных новейших иммунозаместительных препаратов — рекомбинантных интерлейкинов (ронколейкин), а также иммуномодуляторов (гранулоцитарный колониестимулирующий фактор — нейпоген, синтетический препарат ликопид), однако их назначение требует тщательного клинико-лабораторного обоснования и контроля.

При терапии необходимо учитывать показания к назначению инсулина (1 ЕД на 4-5 г сухой глюкозы, к дегидратационным средствам (лазикс — 1-3 мг/кг в сутки за 2-3 приема, маннитол 15% — 1 г сухого вещества на 1 кг/сут и др). Диуретики противопоказаны при почечной недостаточности, анурии.

Судороги, гиперпирексия, сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность лечатся по общим правилам. При гиперкоагуляции рекомендуются мероприятия, направленные на восстановление периферического кровообращения. С этой целью согреваются конечности (грелки, полуспиртовые растирания), назначаются антиагре- ганты. Основным патогенетическим средством является гепарин в дозе 150-300 ЕД/кг. Суточная доза вводится за 4-6 раз в/в или в/м в жировую клетчатку.

Гепаринотерапия проводится под контролем лабораторных исследований и продолжается до исчезновения признаков гиперкоагуляции. Доза уменьшается постепенно, в течение 2-3 суток, при сохранении кратности введения.

Появление первых признаков геморрагического синдрома (фаза гипокоагуляции) не служит показанием к снижению доз гепарина; при усилении кровоточивости суточную дозу необходимо уменьшить до 50-100 ЕД/кг. Одновременно с заместительной целью вводится гепаринизированная кровь (5-10 мл/кг) или свежезамороженная нативная плазма (5 мл/кг), назначается этамзилат, аминокапроновая кислота.

При наличии ДВС-синдрома к назначению преднизолона следует подходить осторожно, поскольку он усиливает коагулирующие свойства крови.

Назначение глюкокортикоидов считается оправданным только при септическом шоке. Доза преднизолона для приема внутрь не должна превышать 1-2 мг/кг, гидрокортизона 5-10 мг/кг/сут. Длительность терапии 5-7 дней, включая дни снижения доз. Гормональная терапия проводится на фоне антибиотиков, витаминов, препаратов калия, под контролем электроли тного баланса.

Коррекция нарушений гомеостаза при сепсисе проводится путем назначения кокарбоксилазы, витамина С, 5-10% раствора альбумина, плазмы (при гипопротеинемии), глюкозосолевых растворов в различных соотношениях (при эксикозах). С целью предотвращения гипокалиемии при проведении полного парентерального питания суточная доза калия должна составлять 2-3 ммоль/кг. При частичном парентеральном питании объем 3% раствора хлорида калия уменьшается пропорционально: при объеме пищи, составляющем '/2 от суточного рациона, 1-1,5 ммолъ/кг, при '/3 объема 1,5-2 ммоль/кг и т.д. При наличии гипокалиемии проводится дополнительная коррекция.

Инфузионная терапия зависит от возраста и массы, характера токсикоза, степени и типа эксикоза и т.д. Учитывается питание, дробное питье, дезинтоксицирующие, корригирующие и симптоматические средства. Остальное количество вводится в/в. При объеме, составляющем 15-20 мг/кг для детей старше 1 месяца и 10 мл/кг для новорожденных, допустимо струйное разовое введение. Больший объем вводится капельно или струйно с равномерным распределением в течение суток. Инфузионная терапия проводится под контролем АД, кислотно-щелочного равновесия, ЭКГ, электролитного баланса, гематокрита, сахара крови.

В комплексе терапии сепсиса важное значение имеет местное, хирургическое и физиотерапевтическое лечение.

По ликвидации токсикоза проводится лечение сопутствующих заболеваний и стимулирующая терапия. В восстановительном периоде подключается массаж, гимнастика, лечебные ванны.

Прогноз. По данным различных авторов, летальность от сепсиса варьирует от 10 до 80%. Такой широкий диапазон, по всей видимости, обусловлен произвольностью трактовки диагноза сепсиса. В большинстве ведущих клиник страны и по данным зарубежных исследователей летальность от сепсиса составляет 30-40%.

В зависимости от локализации септического процесса у выздоровевших детей могут наблюдаться различные состояния (задержка физического развития, частые интеркуррентные заболевания, анемия, гепатоспленомегалия, поражение ЦНС и др.), которые следует рассматривать не как хроническое течение, а как следствие сепсиса либо проявление самостоятельных заболеваний. Практика показывает, что выделение латентного, затяжного и хронического сепсиса не оправдано, поскольку под этими диагнозами чаще всего скрываются различные нерасшифрованные состояния (см. «Дифференциальный диагноз сепсиса»).

Диспансерное наблюдение. Все больные, перенесшие сепсис, наблюдаются в течение 12 мес. В возрасте до 1 года осмотры проводятся ежемесячно, старше 1 года — ежеквартально. Обращается внимание на общее состояние, мышечный и эмоциональный тонус, аппетит, динамику массы тела, режим дня и вскармливание. Показатели периферической крови контролируются через 1 мес. после выписки, затем 1 раз в 3 мес. Медикаментозные назначения зависят от состояния ребенка. Профилактика и лечение рахита, анемии и других заболеваний проводятся но общим правилам. При полном благополучии соматического статуса дети снимаются с учета через 12 мес.

После сепсиса, развившегося с первых дней жизни, вакцинация БЦЖ и другие прививки проводятся строго индивидуально.

<< | >>
Источник: Под ред. ГВ. Яцык. Практическое руководство по неонатологии / Под ред. ГВ. Яцык. —М.: ООО «Медицинское информационное агентство»2008. 2008

Еще по теме Принципы терапии:

  1. ИММУНОКОРРИГИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ ПОСТРАДАВШИХ С ШОКОМ. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ИММУНОКОРРЕКЦИИ
  2. Глава 1.1. Классификация психофармакологических средств и общие принципы терапии
  3. Стратегия антигипертензивной терапии при сахарном диабете. Комбинированная терапия
  4. IV. Симптоматическая терапия
  5. Лучевая терапия.
  6. Глава 8 Терапия
  7. Реферат по терапии.
  8. Кислородная терапия
  9. МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ
  10. Противотромботическая терапия
  11. Ресинхронизирующая терапия
  12. Гормональная терапия
  13. МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ
  14. Хелаторная терапия
  15. Антибактериальная терапия
  16. Многошаговая кислородная терапия
  17. Основные принципы психофармакотерапии
  18. Детоксикационная (эфферентная) терапи
  19. Эмпирическая лекарственная терапия
  20. Принципы лечения некоторых часто встречающихся патологических процессов