<<
>>

Рекомендации к дифференцированному применению медикаментов при иммунодефицитных состояниях (Стандарты диагностики и лечения «Иммунология и аллергология», 2001)

1. При дефиците функции моноцитарно-макрофагальной системы (ММС) применяют:

— Полиоксидоний в дозе от 6 до 12 мг;

— Ликопид в дозе 1 и 10 мг.

При наиболее тяжелых формах лейкопений используют препараты гра- нулоцитарно-макрофагальных колониестимулирующих факторов:

— Молграмостим (Лейкомакс) 150, 300 и 400 мкг;

— Филграстим (Нейпоген) 300 и 480 мкг;

— Граноцит (Ленограстим) 105, 265 и 365 мкг.

2. При дефектах клеточного звена иммунитета назначают один из препаратов:

— Полиоксидоний в дозе от 6 до 12 мг;

— 0,01% раствор Тактивина в дозе 1 мл п/к;

— 0,01% раствор Тимогена в дозе 1 мл в/м;

— Тималин 10 мг;

— Имунофан.

При нарушении синтеза антител В-лимфоцитами показаны:

— Миелопид 0,003 г;

— Полиоксидоний в дозе от 6 до 12 мг.

3. При нарушении гуморального звена иммунитета (агаммаглобулине- мия, гипогаммаглобулинемия) проводят заместительную терапию препаратами иммуноглобулина, IgG-содержащими препаратами:

— Сандоглобулин 1, 3, 6 и 12 г во флаконе;

— Октагам 50,100 и 200 мл во флаконе;

— Интраглобин 2,5 и 5 г в ампуле;

— Биавен 1 и 2,5 г во флаконе.

IgM-содержащими:

— 5% раствор пентаглобина 10, 20 и 50 мл.

Заместительную терапию проводят в режиме насыщения (уровень IgG не ниже 4 г/л плазмы больного), поддерживающая под контролем вра- ча-иммунолога.

4. При нарушении синтеза а- и p-интерферонов показано назначение

следующих препаратов:

— Индукторы интерферонов (Амиксин, Циклоферон, Неовир, Полу- дан);

— Интерфероны:

• природные (Человеческий лейкоцитарный интерферон, Эгифе- рон, Лейкинферон);

• рекомбинантные (Реаферон, Роферон, Виферон, Реальдирон, Интрон А, Инрек).

Требования к результатам лечения:

— Купирование клинических проявлений ИД.

— Уменьшение частоты рецидивов заболевания.

— Нормализация или тенденция к нормализации исходно измененных показателей иммунитета.

Применение вакцин и липополисахаридных биомодификаторов ограничено тем, что они все обладают свойствами поликлональных активаторов. При их использовании возможны как местные реакции (язвы мест инъекций, лимфоаденопатии), так и общие в виде лихорадки, артралгии, стенокардии, гепатоспленомегалии, коллапса, анафилаксии. Возможно усиление опухолевого роста. МДП (мурамидилдипептид) — минимальный компонент стенки микобактерий, синтезирован во Франции. Он повышает устойчивость к инфекциям, стимулируя ГЗТ и клеточную цитотоксичность. Его структурный аналог отечественного производства — ГМДП (глюкозоаминилмурамилдипептид) стимулирует продукцию ИЛ-2, является поликлональным активатором Т-лимфоцитов. Биостим — гликопротеид из Klebsiella pneumoniae нашел применение при бронхолегочной патологии, он индуцирует синтез ИЛ-1, активирует NK-клетки, стимулирует АЗКЦ. Для профилактики рецидивирующих инфекций верхних дыхательных путей, бронхов и ЛОР-органов рекомендованрибомунил — препарат бактериальных рибосом.

Широкое использование за рубежом получил препарат из группы растительных липополисахаридов — лентинан, стимулирующий макрофаги, продукцию интерферона, колониестимулирующих факторов, активность комплемента, что сопровождается повышением резистентности к ряду возбудителей: микобактериям, Str. pneumoniae, К. pneumoniae, вирусу энцефалита, аденовирусу (типа 12) и другим.

Сходный с вакцинами эффект вызывают препараты нуклеиновых кислот, в частности, нуклеинат Na, получаемый из дрожжей. Он уменьшает дефицит Т- и В-клеток, IgM, повышает устойчивость к заражению многими бактериями, положительно зарекомендовал себя при хроническом паротите, хронической пневмонии у детей, язвенной болезни, а также в лечении осложнений радио- и химиотерапии. Препараты тРНК из дрожжей обладают детоксицирующим эффектом.

Низкомолекулярные иммунокорректоры представляют собой новый класс иммуномодуляторов, наиболее изученный японскими исследователями. Бестатин повышает содержание антителопродуцирующих клеток, обладает противоопухолевым эффектом, а в низких концентрациях стимулирует гранулопоэз.

Препараты этой же группы — эбелактоны А и В снижают содержание провоспалительных медиаторов. К низкомолекулярным «простым» соединениям относят лобензарит и тиобутарит (близкий по эффекту к D-пеницилламину), стимулирующие Т-хелперы, Т-супрессоры, естественные киллеры и индукцию интерферона.

Вил очковая железа играет главную роль в процессе созревания Т-клеток, что определяет особый интерес к терапии препаратами тимуса, однако необходимо помнить, что клетки тимуса (стромальные, эпителиальные, лимфоидные) выделяют вещества, направленные на различные субпопуляции лимфоцитов (хелперы, супрессоры), различные стадии созревания и дифференцировки Т-клеток и проявляют дозозависимый эффект, поэтому интегративным ответом иммунной системы может быть не только стимуляция, но и супрессия.

Именно в данном случае особенно важно лабораторное подтверждение дефицита конкретных субпопуляций и сывороточного тимического фактора. Гормоны тимуса показаны при рецидивирующих инфекциях у детей на фоне иммунодефицита, а также при лечении хронических легочных инфекций антибиотиками, вызывающими иммунодепрессию. При СПИДе препараты тимуса оказались неэффективными

Основным механизмом действия тимулина (сывороточного тимического фактора) является стимуляция преимущественно Т-супрессоров. Тимо- зины (целая группа полипептидов, структура многих из них не полностью изучена) обладают разными свойствами: а5-тимозин стимулирует Т-хелперы, а а7 — Т-супрессоры. Отечественным препаратом 5-й фракции тимуса является тималин.

Тимопоэтин и его аналог — синтетический пентапептид тимопентин воздействуют на претимоциты, способствуя дифференцировке их в зрелые Т-клетки (в большей степени повышают уровень супрессоров), дифферен- цировку В-клеток ингибируют. Препарат левамизол, возможно, действует через тимопоэтин. Хороший клинический эффект выявлен у 75% больных хроническим бронхитом через 6 мес лечения Т-активином на фоне ВтИД с преимущественным нарушением Т-клеточного звена, установленного до начала терапии при иммунологическом обследовании. Препараты Zn действуют подобно гормонам тимуса, но эффективны только при дефиците цинка, поэтому необходимы строгие показания к их применению.

Специального внимания в качестве иммунокорректоров заслуживает группа медиаторов иммунного ответа и, прежде всего, интерлейкинов 1 и 2, колониестимулирующих факторов, а также интерферонов. ИЛ-2, полученный методом генной инженерии, стимулирует пролиферацию и диффе- ренцировку цитолитических Т-клеток, естественных киллеров, испытан при хронических инфекциях. Однако рекомендуют, помимо общепринятых показателей, оценивать исходный уровень ИЛ-2 в сыворотке и индукцию у-интерферона, так как он эффективен лишь при низкой эндогенной активности. Имеются сообщения об успешном его применении при СПИДе (о токсическом эффекте гиперпродукции ИЛ-2 см. выше). ИЛ-1, вероятно, действует опосредованно через стимуляцию продукции ИЛ-2.

Интерферон имеет несколько аспектов действия, среди которых важнейшими являются противовирусное, иммуномодулирующее, антипролиферативное и радиопротекторное. Сформулировано понятие «интерферо- новый статус», в основу оценки которого положено определение:

1) сывороточного ИФ;

2) способности к продукции а-ИФ;

3) способности к продукции у-ИН.

При этом более значима взаимосвяь компонентов, а не отдельно взятые значения (в физиологических условиях уровень сывороточного ИФ не превышает 4 ME, и он представлен смесью интерферонов различных типов). у-Интерферон способен вызывать как стимулирующее, так и супрессорное влияние на воспалительный процесс. Предполагают его участие в механизме поддержания иммуносупрессии плода в норме, а также в предотвращении имплантации оплодотворенной яйцеклетки при введении внутриматочных контрацептивов, а-Интерферон успешно применяют в лечении сепсиса, активно стимулируя Т-клетки и нейтрофилы. Человеческий рекомбинантный а2-интерферон в сочетании с антиоксидантами (препарат виферон) рекомендован Министерством здравоохранения Российской Федерации для лечения вирусных и бактериальных инфекций у новорожденных (группа риска ВтИД). Препарат назначают в свечах. Он позволил уменьшить в 5 раз введение препаратов крови и сократить длительность антибиотикотерапии при тяжелых формах инфекции в неонатальном периоде. В России синтезирован и допущен в клиническую практику ряд стимуляторов синтеза интерферона — Циклоферон, Амиксин, Неовир, Полудан, Анаферон детский. Препараты (первые три) назначают обычно в суточной дозе 5-8 мг/кг повторными курсами в течение 5-10 дней при длительно текущих инфекциях — гепатитах, герпесе, хламидии- ной, кампилобактериозе и др. Полудан применяют в виде глазных капель и субконъюнктивальных инъекций.

Нашли свое применение в терапии вторичных иммунодефицитов регуляторные пептиды, полученные из тяжелых цепей иммуноглобулинов (тафцин, ригин) в качестве стимуляторов противоопухолевого иммунитета (активируют функции макрофагов, синтез антител и цитотоксических лимфоцитов).

Ограничения для широкого применения иммунокорригирующей терапии связаны с рядом обстоятельств:

1) отсутствие селективно действующих препаратов (большинство из них, кроме влияния на те или иные субпопуляции лимфоцитов, воздействуют на макрофагально/моноцитарное звено с последующей стимуляцией непредсказуемого спектра цитокинов и, следовательно, непредсказуемости эффекта);

2) трудности комплексной лабораторной оценки, отсутствие общепринятой трактовки иммунологического статуса до начала терапии и его мониторинга, без чего подобная терапия становится опасной для больного;

3) отсутствие общепринятых схем лечения в связи с неразработанностью проблемы фармакодинамики и фармакокинетики иммунопрепаратов (необходимо помнить, что все биопрепараты имеют дозозависимый эффект);

4) отсутствие строгих данных о сравнительной эффективности моно- и сочетанной терапии;

5) противоречивость результатов терапии одними и теми же препаратами, полученных в разных клиниках, даже при одних и тех же заболеваниях.

Главным же препятствием является то, что, несмотря на интенсивное изучение данной проблемы в последнее десятилетие и поступление в клиническую практику ежегодно не менее 5 новых препаратов, физиологические механизмы функционирования иммунной системы, включающие разные типы клеток (макрофаги, лимфоциты, гранулоциты), различные по эффекту субпопуляции (хелперы, супрессоры); цитокины с разнонаправленным эффектом; участие в иммунном ответе молекул адгезии; сложность трансмембранной передачи сигналов и механизмов активации внутриклеточных посредников; наличие механизмов ауторегуляции, в том числе сети регуляторных идиотипов (см. начало главы), гормонов, нейромедиаторов — все еще не ясны. Сложность и разнообразие патогенетических механизмов ВтИД, связанное с нозологией, клиническим вариантом болезни, наличием сопутствующих заболеваний, возрастом, индивидуальной иммунологической реактивностью, препятствует оптимизации терапии и переходу от эмпирического по существу уровня на научный. Одновременно большую ценность приобретает опыт применения комплексной оценки клинико-иммунологических тестов до начала терапии конкретным препаратом и в динамике у больших групп больных со сходным клиническим вариантом заболевания. Актуальным является изучение иммунологических механизмов и генетических маркеров клинической эффективности иммуностимулирующих препаратов. Поиск препаратов селективного действия — одно из главных условий успеха иммунотерапии вторичных ВтИД.

<< | >>
Источник: Шабалов Н. П.. Детские болезни: Учебник для вузов. 6-е изд. В двух томах. Т. 2. — СПб.: Питер,2009. — 928 с.: ил. — (Серия «Учебник для вузов»). 2009

Еще по теме Рекомендации к дифференцированному применению медикаментов при иммунодефицитных состояниях (Стандарты диагностики и лечения «Иммунология и аллергология», 2001):

  1. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, МЕДИКАМЕНТЫ И БИОЛОГИЧЕСКИЕ ВЕЩЕСТВА, ЯВЛЯЮЩИЕСЯ ПРИЧИНОЙ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ РЕАКЦИЙ ПРИ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОМ ПРИМЕНЕНИИ (Y40-Y59)
  2. Коллектив авторов. АЛЛЕРГОЛОГИЯ И ИММУНОЛОГИЯ. Пособие для врачей-интернов терапевтического профиля и врачей-интернов общей практики2003, 2003
  3. Глава 23. ИММУНОДЕФИЦИТНЫЕ СОСТОЯНИЯ
  4. Глава 5 Вторичные иммунодефицитные состояния
  5. Глава 2 ИммунодеФицитные состояния
  6. ИММУНОДЕФИЦИТНЫЕ СОСТОЯНИЯ
  7. Терапия вторичных иммунодефицитных состояний
  8. Бондаренко Н.С.. Диагностика и лечение травматичеких вывихов и переломовывихов костей предплечья у детей: Методические рекомендации. - Харьков,2000, 2000
  9. Диагностика и лечение маниакальных состояний у больных с аффективными психозами (Обзор) Г. Сыропятов, Н. А.Дзеружинская
  10. Папаян А.В., Жукова Л. Ю.. Анемии у детей: руководство для врачей. —СПб:Питер,2001, 2001