<<
>>

Семиотика поражения органов пищеварения

Изменение аппетита

Снижение аппетита возникает при многих заболеваниях пищеварительной системы, в том числе при гастрите, язвенной болезни, хронических заболеваниях печени, панкреатите и др. Отсутствие аппетита (анорексия) может развиться при патологии органов пищеварения, психических нарушениях, а также быть следствием неправильного вскармливания или питания.

Избирательный аппетит (отвращение к определенным продуктам) может сформироваться при непереносимости каких-либо пищевых ингредиентов (белков, жиров, углеводов).

Например, при непереносимости дисахаридов (лактозы, сахарозы, фруктозы и др.) ребенок может отказываться от молочных продуктов, фруктов и сладостей. У больных с поражением печени и желчевыводящей системы наблюдают отвращение к жирной пище. При язвенной болезни аппетит может быть снижен из-за страха перед появлением боли, которая усиливается после приема пищи. Дети, с повышенной кислотностью обычно отказываются от острой или соленой пищи.

Усиление аппетита (полифагия) может быть и у здоровых детей в периоды ускоренного роста, полового созревания, у выздоравливающих после сопровождавшихся снижением аппетита заболеваний, а также у больных хроническим панкреатитом или с синдромом мальабсорбции (из-за нарушения всасывания пищи в тонкой кишке). Сильное повышение аппетита (булимия) возникает у детей страдающих СД, при патологии ЦНС, а также у пациентов, получающих глюкокортикоиды, анаболические стероиды и др.

Изменение насыщаемости

Быструю насыщаемость наблюдают у пациентов с хроническими гастритами, заболеваниями печени и желчных путей. Чувство постоянного голода характерно для пациентов с гиперинсулинизмом, целиакией, синдромом короткой кишки.

Жажда

Жажда возникает при обезвоживании вследствие диареи или рвоты; у больных хроническим панкреатитом, СД и др.

Повышенная саливация

Повышенная саливация у детей в возрасте старше 6 мес иногда возникает при глистных инвазиях (например, аскаридозе), а также при заболеваниях поджелудочной железы вследствие компенсаторного усиления функции

слюнных желез.

Необычный привкус во рту

Необычный привкус во рту наблюдают при некоторых заболеваниях органов пищеварения: кислый — при гастродуодените, язвенной болезни; горький или металлический — при заболеваниях печени.

Нарушение глотания

Нарушение глотания (дисфагия) может быть обусловлено множеством причин: анатомическими особенностями носоглотки («волчья пасть», незаращение верхней челюсти) или пищевода (атрезия, стеноз); различной приобретенной патологией пищевода; нарушением проходимости пищевода вследствие его сдавления опухолями, увеличенными лимфатическими узлами, тимусом, щитовидной железой; поражением мыши (миастения, дерматомиозит, системная склеродермия и др.); психическими расстройствами и патологией ЦНС; параличом мышц глотки (например, при полиомиелите и дифтерийном полиневрите). Одной из причин нарушения глотания у детей может быть кардиоспазм, обусловленный врожденным дефектом парасимпатических узлов в нижнем отделе пищевода.

Дисфагии у детей до 3 лет чаще всего обусловлены:

— пороками развития полости рта и глотки;

— атрезией пищевода;

— стенозами пищевода;

— сдавлением пищевода аномальными сосудами;

— неврогенными нарушениями.

Дисфагии у детей старше 3 лет чаще всего обусловлены:

— рефлюкс-эзофагитом;

— инородными телами пищевода;

— рубцовыми стриктурами пищевода;

— объемными процессами в средостении;

— варикозным расширением вен пищевода;

— кардиоспазмом;

— нервно-мышечными нарушениями;

— психогенными факторами;

— воспалительными процессами в полости рта и глотке.

Отрыжка и изжога

Отрыжка возможна у здоровых детей грудного возраста при заглатывании воздуха (аэрофагия), у детей старшего возраста — при быстром потреблении пищи и переедании. При патологических ситуациях отрыжка обусловлена повышенным газообразованием из-за брожения пищи при ее задержке в желудке.

Отрыжка с тухлым вкусом возникает в результате процессов гниения и характерна для стеноза привратника, гастрита. Отрыжка с резко кислым, обжигающим вкусом возникает при повышенной кислотности (язвенная болезнь, гастрит). Отрыжка с примесью горечи указывает на забрасывание желчи из двенадцатиперстной кишки в желудок (зияние привратника, заболевания печени и желчных путей).

Изжога возникает в результате раздражения слизистой оболочки пищевода кислым желудочным содержимым при его попадании в пищевод, что характерно для недостаточности кардиального сфинктера. Изжогу наблюдают при эзофагите, гастродуодените, язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, грыже пищеводного отверстия диафрагмы, переедании и др. Развитию изжоги способствуют состояния, сопровождающиеся повышением давления в желудке и брюшной полости (асцит, метеоризм).

Тошнота и рвота

Тошнота может предшествовать рвоте или быть самостоятельным симптомом. Тошнота может развиться при заболеваниях органов пищеварения (гастродуоденит, поражение желчных путей и др.) и других органов, а также может иметь условнорефлекторный характер.

Рвота (рис. 9-38, 9-39) — условнорефлекторный акт, который возникает при раздражении рвотного центра импульсацией, поступающей по блуждающему нерву из различных рефлексогенных зон (желудка, желчного пузыря, печеночных и желчных протоков, поджелудочной железы, червеобразного отростка, мочеточников, глотки, брюшины, венечных сосудов сердца и др.), а также при непосредственном токсическом воздействии на рвотный центр и развитии различных патологических процессов в ЦНС.

Рвота у детей возникает часто, особенно в возрасте до Злет, что обусловлено определенными анатомо-физиологическими особенностями. По характеру рвоты можно сделать предположение о ее происхождении.

• Рвота центрального генеза обычно развивается при патологии ЦНС. Возникает внезапно на высоте церебральных расстройств (головная боль, повышение АД, нарушение зрения и др.) без предшествующей тошноты. Не связана с едой, не обильная, не улучшает состояния больного.

• Рефлекторная рвота при поражении различных внутренних органов также возникает обычно внезапно, без предшествующей тошноты и не приносит облегчения.

Мекониальный илеус (муковисцидоз)

Непроходимость,

инвагинация

кишечника

Инфекции (бактериальные, вирусные и др.)

Дизентерия

Колиэнтерит

Недостаточность
кардии. Почечный
Гастроэзофагеальный Пороки развития канальцевый
рефлюкс (атрезия, стеноз, ацидоз.
дивертикул

пищевода)

Рис.

9-38. Причины рвоты у детей до 1 года

ОРВИ
Панкреатит
Острый гастрит
Заболевания почек
Эпидемический

гепатит

Аппендицит
Бактериальные

инфекции

Ацетонемическая

рвота

Неврогенная

анорексия

Кома

уремическая

Энтероколит,

колит

Кома

диабетическая

Острая

азотемия

(эклампсия)

Рис. 9-39. Возможные причины рвоты у детей старше года

• Желудочная рвота характерна для заболеваний желудка. Обычно возникает через 0,5—1,5 ч после приема пищи; ей предшествует тошнота. Рвота обильная, имеет кислый запах, приносит временное облегчение больному (приводит к уменьшению тошноты и боли).

— Частая и необильная рвота возникает у детей раннего возраста при пилороспазме (табл. 9-2). При этом иногда наблюдают видимую на глаз перистальтику.

— Для пилоростеноза (см. табл. 9-2) характерна рвота «фонтаном», рвотные массы обильные, с гнилостным запахом и остатками пищи.

• Кровавая рвота возникает при эрозиях и язвах желудка и двенадцатиперстной кишки, кровотечении из расширенных вен пищевода и желудка. При умеренном кровотечении рвотные массы имеют темно-коричневый цвет («кофейной гущи») из-за присутствия солянокислого гематина (образуется из НЬ под воздействием соляной кислоты желудочного сока). При массивном кровотечении возникает рвота «полным ртом» кровью со сгустками. Источником подобного кровотечения могут быть, в частности, варикозно расширенные вены пищевода или кардиального отдела желудка при портальной гипертензии.

• При дивертикулах, ахалазии и сужении нижних отделов пищевода рвота обычно возникает сразу после еды, по характеру бывает необильной, рвотные массы состоят из непереваренной пищи.

• При кишечной непроходимости рвотные массы могут иметь различный состав: при высокой непроходимости рвотные массы включают желудочное содержимое с примесью желчи, при средней — имеют коричневый цвет и фекальный запах, что обусловлено антиперистальтической волной и попаданием содержимого кишечника в желудок (каловая рвота).

• Рвотные массы содержат примесь желчи при заболеваниях желчевыводящих путей и поджелудочной железы, аномалиях развития двенадцатиперстной кишки.

• Ацетонемическая рвота (рвотные массы имеют запах ацетона) возникает у детей раннего возраста. Она обычно многократная и сопровождается значительными нарушениями водно-электролитного обмена и кислотно-щелочного состояния.

• Руминация (жвачка) — многократное пережевывание периодически проглатываемой и произвольно отрыгиваемой пищи. Тошнотой не сопровождается. Неоднократная руминация может быть проявлением невроза.

Таблица 9-2. Основные дифференциальные признаки дискинезии желудка (по Пайкову В.Л. и соавт., 1998)
Признак Привычные

срыгивания

Пилороспазм Пилоростеноз
Масса

при рождении

Небольшая Нормальная Нормальная
Начало

заболевания

В первую неделю жизни На 1—2-й неделе жизни На 2—4-й неделе жизни
Первый симптом Срыгивание Срыгивание Рвота, реже — срыгивание
Срыгивания Частые, обильные или необильные Частые, обильные Нерегулярные
Рвота Редкая необильная, может отсутствовать Нерегулярная, но обильная Упорная, «фонтаном»
Характер рвотных масс Неизмененное

молоко

Неизмененное или свернувшееся молоко Свернувшееся молоко с кислым или гнилостным запахом и примесью слизи
Мочевыделение Не нарушено Не нарушено Число мочеиспусканий сокращено, количество мочи уменьшено
Видимая

перистальтика

желудка

Отсутствует Обычно не видна Как правило в виде «песочных часов»
Общее состояние Мало нарушено Отчетливо

нарушено

Резко нарушено
Прибавка массы тела за 1-й месяц жизни Нормальная Снижена Отсутствует
Явления

гипотрофии

Отсутствуют 1—11 степень II—111 степень

Боли в животе

Боли в животе возникают как при патологии органов пищеварения, так и при патологии других органов и систем. Необходимо уточнить время возникновения болей, их интенсивность, локализацию и иррадиацию, а также периодичность и сезонность (рис. 9-40).

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Геморрагический

васкулит

Рис. 9-40. Причины острой абдоминальной боли у детей

• Ранние возникающие во время еды боли характерны для эзофагита; сразу после еды — для гастрита. Поздние боли свойственны антральному гастриту, дуодениту, гастродуодениту или язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (характерны голодные и ночные боли).

• Интенсивность болей уменьшается после приема пищи при антральном гастрите, гастродуодените и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Однако через некоторое время вновь происходит усиление болей (мойнингамовский ритм болей). Интенсивные и длительные колющие боли в правом подреберье характерны для заболеваний печени и особенно желчных путей. Разнообразные по характеру боли (тупые ноющие или острые мучительные) характерны для поражения

поджелудочной железы, особенно ее хвоста и тела. Интенсивные боли бывают при поражении толстой кишки. Чувство распирания в правом подреберье может быть обусловлено дискинезией желчевыводящих путей по гипотоническому типу.

• Выявление локализации болей и их иррадиации позволяет определить, какой орган поражен.

— Боли в эпигастральной области типичны для заболеваний желудка; а также при патологии поджелудочной железы, эпигастральной грыже, грыже пищеводного отверстия диафрагмы, заболеваниях пищевода.

— Боли в правом подреберье характерны для заболеваний печени, желчного пузыря, желчных путей, головки поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, печеночного угла толстой кишки.

— Боли в левом подреберье наблюдают при заболеваниях желудка, хвоста поджелудочной железы, селезенки, левого изгиба ободочной кишки, левой доли печени.

— Боли в околопупочной области наблюдают при пупочных грыжах, поражениях тонкой кишки, брыжеечных лимфатических узлов, сальника.

— Боли в правой подвздошной области характерны для аппендицита. Их также наблюдают при поражении толстой кишки или конечного отрезка подвздошной кишки и илеоцекального угла, что типично для болезни Крона.

— Боли в левой подвздошной области чаще обусловлены поражением сигмовидной кишки.

— Боли в лобковой области возникают при заболеваниях мочеполовой системы.

— Боли в паховой области наблюдают при воспалении червеобразного отростка, заболеваниях слепой кишки, терминального отдела подвздошной кишки, паховых грыжах. Боли в левой паховой области характерны для заболеваний сигмовидной кишки, а при заболеваниях прямой кишки боли нередко локализованы в области промежности.

— Разлитые боли в животе возникают при перитоните, кишечной непроходимости, спаечной болезни и др.

• Иррадиация болей в правое плечо, лопатку бывает при заболеваниях печени и желчных путей; в оба подреберья — при дуоденитах; при заболеваниях поджелудочной железы — в спину (опоясывающие) или в левое плечо; при поражении желудка — в спину. Чувство давления вокруг пупка, тянущие боли, жжение пациенты ощущают при заболеваниях тонкого кишечника. Анализ различных характеристик болей в животе позволяет предположить их генез и патологию, при которой они развились (табл. 9-3).

• Выявление периодичности и сезонности болей в животе имеет большое значение в распознавании патологии пищеварительной системы.

Чередование периодов болевых ощущений и хорошего самочувствия, а также возникновение и усиление болей в весенне-осенний период нередко бывает у больных язвенной болезнью.

Таблица 9-3. Клиническая характеристика болей в животе различного происхождения (по Струтынскому А.В. и соавт., 1997)
Характер

болей

Характеристика

болей

Заболевания,

синдромы

Спастические (возникают в результате спазма гладкой мускулатуры) Острые, приступообразные (внезапно начинаются и нередко также внезапно заканчиваются), очень интенсивные; обычно четко локализованы, с типичной иррадиацией; ослабевают после приема спазмолитиков. Могут сопровождаться рвотой (часто не приносит облегчения), лихорадкой (рефлекторного генеза) и локальным напряжением мышц брюшной стенки Желчная колика, почечная колика, кишечная колика (при синдроме раздраженной кишки), желудочная колика (при язвенной болезни) и др.
Дистензионные (боли от растяжения стенок полых органов и натяжения их связочного аппарата) Тупые тянущие малоинтенсивные обычно разлитые, без четкой локализации и иррадиации; часто не стихают после приема спазмолитиков Метеоризм, гипосекреторный синдром (гастриты со снижением секреторной и моторной функций желудка)
Перитонеальные (при переходе воспаления на париетальную брюшину) Возникают постепенно (при воспалениях органов) или остро (при их прободении); постоянные, непрерывно усиливаются вплоть до нестерпимых болей. Боли сопровождают общие признаки воспаления и интоксикации (лихорадка, лейкоцитоз и др.), рвота, ограничение дыхательных движений живота, напряжение мышц брюшной стенки, положительный симптом Щеткина— Блюмберга и ослабление (исчезновение) перистальтики. Возможна острая сосудистая недостаточность Перитониты, развившиеся в результате: воспаления органов (холецистит, аппендицит); прободения полых органов (язвенная болезнь)
Сосудистые(при спазме или тромбозе артерий, ведущих к ишемии органа или некрозу) Возникают внезапно, разлитые, могут быть очень интенсивными, постоянно усиливаются (вплоть до нестерпимых). При некрозах органов развивается перитонит, возникают перитонеальные боли Мезентериальный тромбоз, эмболии артерий, брюшная жаба (спазм)

Желтуха

Желтушность кожи и слизистых оболочек у новорожденных обычно возникает при повышении концентрации билирубина в крови более 68,4—85,5 мкмоль/л (4—5 мг%), а у детей старше года — при увеличении концентрации более 20,5—34,5 мкмоль/л (1,2—2 мг%). По механизму развития выделяют три варианта желтухи (табл. 9-4).

Таблица 9-4. Особенности желтух различного происхождения
Вид желтухи Паренхиматозная Механическая Гемолитическая
Механизм развития Возникает вследствие поражения паренхимы печени Развивается при обтурации внепеченочных желчевыводящих путей или общего желчного протока Обусловлена образованием большого количества непрямого билирубина,который не успевает метаболизировать печень
Патология, при которой она развивается Гепатиты различной этиологии, цирроз, рак и др. Атрезия желчевыводящих путей, сгущение желчи,обтурация камнем, сдавление опухолевым процессом или увеличенными лимфатическими узлами Гемолитическая анемия, головная боль напряжения, гемоглобинопатии, отравления гемолитическими ядами
Оттенок цвета кожи Лимонный или красноватый Зеленоватый или серо-зеленый Бледно-лимон

ный

Стул Периодически

обесцвеченный

Обесцвеченный Темный
Моча Темная Желтая Темная
Гипербилируби-

немия

Прямой, непрямой Прямой Непрямой
Билирубин в моче + + -
Уробилин в моче + - +
Стеркобилин в кале + +

У новорожденных бывает физиологическая конъюгационная желтуха, которая развивается на 2-е сутки жизни, достигает максимальной выраженности на 4—5-е сутки и обычно исчезает к 7—10-м суткам. У недоношенных детей длительность физиологической желтухи может достигать 4 нед. Ее развитие обусловлено возрастной незрелостью глюкуронилтрансферазной системы печени. В связи с недостаточной активностью глюкуронилтранс- феразы не весь непрямой билирубин превращается в прямой, что приводит к его накоплению в крови. Кроме того, желтуха у новорожденных может быть связана с наследственной недостаточностью глюкуронилтрансферазы (синдром Криглера—Найяра), атрезией желчных ходов, фетальным гепатитом, синдромом сгущения желчи и др.

У детей, преимущественно в течение первых 5 лет жизни, нередко наблюдают экзогенную желтуху, обусловленную употреблением большого количества пищевых продуктов, содержащих пигменты (морковь, тыква, апельсины, мандарины, хурма и др.) или лекарственных средств. При этом варианте не возникает желтушного прокрашивания склер, не изменяется цвет кала, концентрация билирубина в крови не повышается.

Метеоризм

Метеоризм может развиться при дисбактериозе кишечника, энтероколитах, целиакии, дисахаридазной недостаточности, синдроме мальаб- сорбпии, при полной или частичной кишечной непроходимости, парезе кишечника.

Диарея

Диарея возникает при усилении перистальтики кишечника и ускоренном продвижении его содержимого, при замедлении всасывания в кишечнике жидкости и при усилении ее секреции при поражениях кишечника. Диарея может возникать при многих инфекционных и неинфекционных заболеваниях органов пищеварения. Некоторые клинические особенности таких заболеваний имеют дифференциально-диагностическое значение (табл. 9-5; рис. 9-41, рис. 9-42).

Кроме того, диареи наблюдают при заболеваниях других органов и систем. Известны диареи аллергические, неврогенные, при недостаточности некоторых ферментов кишечника, при эндокринных заболеваниях (тиреотоксикоз, болезнь Аддисона, СД), глистных инвазиях и др. (табл. 9-6).

Таблица 9-5. Клинические особенности диарей (по Струтынскому А.В. и соавт. 1997)
Вид Клинические особенности
Энтеральные (воспаление слизистой оболочки тонкой кишки) Умеренное учащение стула (до 4-6 раз в сутки), очень обильные испражнения с остатками непереваренной пищи. Характерна стеаторея («жирный кал»). Диарею нередко сопровождают боли вокруг пупка
Колитические (чаще при поражении слизистой оболочки дистальных отделов кишки) Очень частый стул (10—15 раз в сутки), с тенезмами (болезненными позывами к дефекации). Испражнения скудные, часто с примесью слизи и крови
Желудочные (при снижении секреторной функции желудка сопровождаются нарушением переваривания белков и быстрым опорожнением желудка) Умеренное учащение стула (до 4—6 раз в сутки), испражнения жидкие, темного цвета, с остатками непереваренной пищи, нередко с неприятным гнилостным запахом (нарушение переваривания белков) и слизью. Диарею часто сопровождает чувство переполнения и тупые распирающие боли дистен- зионного характера в эпигастральной области
Панкреатические (при снижении внешнесекреторной функции поджелудочной железы) Умеренное учащение стула. Испражнения обильные (полифекалия), кашицеобразные или жидкие, со слизью. Характерны стеаторея и неприятный гнилостный запах. Диарею сопровождают боли в верхней половине живота (иногда опоясывающего характера), метеоризм, часто значительное похудание

Энкопрез

Причины энкопреза.

• Острый и хронический психический стресс.

• Систематическое подавление позывов на дефекацию (перерастяжение стенки кишки снижает чувствительность рецепторов).

• Острые кишечные инфекции (после дизентерии, диспепсии, энтероколита снижается чувствительность рецепторов).

Вирусный .энтерит

Паразитарный энтерит (амебиаз, гардиаз-лямблиоз, криптоспоридиоз)

Воспалительные заболе- вания кишечника (неспе- цифический язвенный колит, болезнь Крона)

Рис. 9-41. Основные причины острой диареи у детей

• Асфиксия и родовая травма (в связи с незрелостью интрамуральных нервных сплетений, дискоординацией рефлекторной взаимосвязи стенки прямой кишки и сфинктерного аппарата).

Виды энкопреза.

• Истинный функциональный энкопрез (дневной, ночной, смешанные формы) возникает при нарушении сфинктеров прямой кишки при психических аффектах и вследствие перинатальной энцефалопатии.

Токсическая диарея (анти- Муковисцидоз биотики, препараты железа,

химиотерапия, радиация)

Пищевая аллергия

Воспалительные заболе- вания кишечника (неспе- цифический язвенный колит, болезнь Крона)

Иммунодефицитные

состояния

Нарушения вскармливания и ухода

Дисахаридазная недостаточность

Глютеновая

энтеропатия

(целиакия)

Эндокринные забо- левания (гиперти- реоидизм,болезнь

. Адиссона, врож-

Пороки развития (синдром короткого

гг денная гиперплазия

кишечника, нарушения поворота кишеч- ,

■ „ , коры надпочечников)

ника, болезнь Гиршпрунга)

Хронические инфекции, вызываемые иерси- ниями, гиардиеллами, лямблиями, криптос- поридиями, С/, difficile, Е. соИ

Рис. 9-42. Причины хронической диареи

Таблица 9-6. Клинические симптомы, которые необходимо учитывать при дифференциальной диагностике причин хронической диареи (по Тейлор Р.Б., 1992)
Признаки Заболевания
Лихорадка Болезнь Крона, язвенный колит, лимфома, амебиаз, псевдомембранозный колит, болезнь Уиппла
Тахикардия, Синдром раздраженного кишечника,
потливость водно-солевые расстройства, тиреотоксикоз
Уменьшение массы тела, анемия Водно-солевые расстройства (секреторная диарея), диабетическая диарея, болезнь Аддисона; нарушения всасывания, заболевания поджелудочной железы, злокачественные опухоли
Пальцы типа Болезнь Крона, язвенный колит, болезнь
«барабанных палочек» Уиппла
Гипо- и гиперпигментация кожи Болезнь Аддисона, целиакия, СД, болезнь Уиппла, амилоидоз
Протеинурия Амилоидоз
Гиперемия лица Злокачественный карциноидный синдром
Увеличение лимфатических узлов Лимфома, болезнь Уиппла
Нейропатия Диабетическая диарея, амилоидоз
Склеродермия Стаз и размножение бактерий в тонкой кишке

• Ложный энкопрез (парадоксальное недержание кала, связанное с хроническим застоем содержимого в переполненных дистальных отделах толстой кишки).

Энкопрез чаще возникает в возрасте 3—7 лет днем при играх, во сне, без видимых причин и при смешанных причинах.

Истинный энкопрез — постепенное урежение самостоятельного стула, прогрессирующее недержание. Кал не задерживается в прямой кишке. Частое сочетание с недержанием мочи.

Ложный энкопрез — недержание кала на фоне прогрессирующего запора. Прямая кишка туго заполнена калом, тонус анального жома нормальный. Большой диаметр калового столбика. Нижняя половина живота увеличена; прямая кишка расширена. Необходим дифференциальный диагноз с болезнью Гиршпрунга.

Запор

Причинами запоров могут быть механические препятствия в кишечнике, скопление кала в расширенных или удлиненных отрезках кишки, парез кишечника, ослабление перистальтики, нарушение акта дефекации.

• Спастические запоры развиваются вследствие спазма гладкой мускулатуры кишечной стенки, причинами которого могут быть заболевания толстой кишки (колит, синдром раздраженной толстой кишки); висцеро-висцеральные рефлексы при заболеваниях других органов (язвенная болезнь, холецистит); заболевания прямой кишки, обусловливающие повышение тонуса заднепроходного сфинктера (трещина заднего прохода и др.); психогенные факторы. У больных нередко бывают боли в животе, кал может принять вид «овечьего».

• Атонические запоры вследствие понижения тонуса гладкой мускулатуры возникают при недоедании и нерациональном питании, гиподинамии, патологии ЦНС, лечении антацидными препаратами. Характерны тупые, распирающие боли по ходу толстой кишки, метеоризм.

• При механической кишечной непроходимости (при пороках развития — мегаколон, долихосигма; спаечной болезни; опухолях и др.) возникает интоксикация, ухудшение общего состояния, бурная перистальтика кишечника.

Склонность детей грудного возраста к запорам можно объяснить относительно большой длиной кишечника.

Изменения кала

Изменения кала имеют большое значение для диагностики различных заболеваний (табл. 9-7—9-9).

• Дегтеобразный стул (мелена) — выделение из заднего прохода крови темного цвета, наблюдают при пищеводных или желудочных кровотечениях.

• Выделение со стулом алой крови указывает на кровотечение в терминальных отделах толстой кишки.

Изменение формы живота

Равномерное выпячивание живота возникает при ожирении, метеоризме, асците (часто сопряжено с выпячиванием пупка); неравномерное — при увеличении органов брюшной полости (печени, селезенки и др.) или наличии опухоли. Резкое втяжение с повышением тонуса брюшных мышц отмечают при перитоните.

Таблица 9-7. Нормальный стул у грудных детей и его изменения при неправильном питании (по Хертл М., 1990) bgcolor=white>Питание
Цвет Форма, консистенция Особые

примеси

Суточное

количество

Запах Частота в сутки
Женское

молоко

Желтый,

зеленый

Равномерно мажущийся, жидкий или комочками Часто,

немного

слизи

Незначительное (соответственно питанию, 20-30 г) Прият

ный

кислова

то-аро

матный

3-5
Прикорм

коровьим

молоком

Желто

ватый

Мазевидный или оформленный, плотноватый Большое 30-40 г Кисло

ватый

«сыр

ный»

1-3
Коровье молоко и каша Корич

невый

Мазевидный или оформленный Остатки овощей и фруктов Обильное 40-80 г Неприятный или тухлый 1-3
Голод Темно-

зелено

ватый,

черный

Густой Очень

малое

Пресный I раз в 1-2 сут
Избыток

белков

Светлый,

серый,

почти

белый

Сухой, крошащийся Жир,

извес

тковое

мыло

Обычно

большое

0-1

Таблица 9-8. Характер стула при некоторых патологических состояниях у детей раннего возраста
Состояние Характер стула
Простая диспепсия Жидкий, с примесью зелени (примесь биливердина), кисловатого запаха, содержит белые комочки (кальциевые мыла), часто пенистый
Токсическая

диспепсия

Водянистый, светло-желтого цвета, с небольшим количеством слизи
При недоедании Скудный, густой, темный, может быть крошковидным, может содержать слизь
При колиэнтерите Стул жидкий, охряно-желтый, со слизью и белыми комочками

Таблица 9-9. Патологические изменения в стуле у детей (по Хертл М., 1990)
Характер кала Частота Другие симптомы Болезнь
Значительная примесь крови к меконию, черно-красный жидкий Учащен Гиперпротром- бинемия у новорожденных Мелена новорожденых
Дегтеобразный, черный, черно-коричневый плотный или кашицеобразный Учащен или нормальный Тяжелое кровотечение из верхних отделов пищеварительной системы: носовое кровотечение, варикоз пищевода, язвы слизистой оболочки, дивертикул Меккеля, гемобилия, прием препаратов железа
Кашицеобразный или жидкий с обильной примесью красной крови Учащен Тяжелое кровотечение из нижних отделов кишечника: дивертикул Меккеля, язвы при сальмонеллезе или тифе
Светлая кровь поверх плотного нормально окрашенного кала Редкий Боль при дефекации Запор, трещины
Светлая кровь поверх нормального стула, иногда примесь слизи Нормаль

ный

Обычно без боли Полипы, гемморой, аденокарцинома
Слизь с кровью без каловых масс Значительно учащен, скудный Острый живот Инвагинация
Понос с обильной слизью, примесь крови, коричневого цвета Значительно учащен Тенезмы Колит (бактериальная дизентерия, амебиаз), проктит
Жидкий или кашицеобразный стул, возможна небольшая примесь крови, смешанный с калом Учащен Лихорадка, рвота Острый гастроэнтерит, подозрение на сальмонеллез при примеси крови
Обесцвеченный стул Нормальный или учащен Механическая

желтуха

Стеноз желчных протоков

Выраженная венозная сеть

Выраженная венозная сеть на передней брюшной стенке свидетельствует о развитии коллатерального кровообращения в связи с затруднением тока крови по системе воротной вены (портальная гипертензия) или нижней полой вены.

Причины портальной гипертензии (по Пайкову В.Л. и соавт., 1998).

• Внепеченочные:

— обструкция портальной вены;

— идиопатическая;

— врожденные повреждения;

— омфалит;

— катетеризация пупочной вены;

— портальный пиелофлебит;

— перитонит;

— травма;

— язва двенадцатиперстной кишки;

— панкреатит;

— опухоль;

— увеличение лимфатических желез.

• Внутрипеченочные:

— цирроз;

— врожденный фиброз печени;

— инфильтрация портальной зоны;

— шистосомоз;

— острый гепатит;

— хронический активный гепатит;

— наследственная телеангиэктазия.

• Постсинусоидальные:

— синдром Бадда-Киари;

— обструкция нижней полой вены;

— спаечный перикардит;

— венозная окклюзия.

Напряжение мышц передней брюшной стенки

Напряжение мышц передней брюшной стенки («мышечная защита») — висцеромоторный рефлекс, развивающийся при воспалении париетальной брюшины (разлитой или местный перитонит), а также висцеральной брюшины или серозных оболочек органов (аппендицит, холецистит и др.).

Изменение перистальтических шумов

Отсутствие перистальтических шумов («гробовая тишина») характерна для атонии кишечника при перитоните; их усиление бывает при инваги

нации, кишечной непроходимости. При механической непроходимости кишечника перистальтические шумы выше места сужения кишки становятся более частыми и звонкими, а при паралитической непроходимости кишечника кишечные шумы полностью исчезают.

Изменения, выявляемые при пальпации кишечника

Плотную тонкую кишку можно пропальпировать при спастических состояниях; плотную толстую кишку — при запорах. При атонии толстую кишку можно прощупать в виде мягкого цилиндра с вялыми стенками. При врожденном мегаколоне (болезнь Гиршпрунга) она сильно увеличена и может занимать почти всю брюшную полость.

Увеличение печени

Основные причины увеличения печени у детей (рис. 9-43, 9-44):

— собственно печеночная патология (гепатит, цирроз, жировой гепа- тоз, опухоли);

— поражение внутрипеченочных желчных проходов;

Гипербилирубинемия

новорожденного

rowspan=2 align=left>

Синдром Рея

Синдром Рея

Рис. 9-44. Причины гепатомегалии у детей старшего возраста

— застой крови в результате нарушения кровообращения при правожелудочковой сердечной недостаточности;

— заболевания крови (лейкозы, анемии, лимфогранулематоз);

— многие инфекционные заболевания и глистные инвазии;

— неинфекционные заболевания;

— амилоидоз.

Увеличение печени часто сопровождается повышением плотности ее нижнего края. При острых и реактивных гепатитах выявляют болезненность нижнего края печени. При опухолевом поражении, эхинококкозе, циррозе печени нижний край неровный и плотный. Плотный, твердый край печени вплоть до каменистости наблюдают при циррозе. Поверхность печени при этом неровная. Плотная печень характерна и для неопластических процессов. Гладкая, ровная, мягковатая резко болезненная при паль-

Внепеченочная портальная гипертензия: пороки развития, трмбоз, флебит, сдав- ление опухолями и кистами

Рис. 9-45. Причины спленомегалии у детей

пации печень с закругленным краем — при остром застое крови (сердечнососудистая недостаточность), а также при вовлечении в воспалительный процесс паренхимы и внутрипеченочных желчных путей.

Для начальной стадии болезни печени (в том числе болезни Боткина) характерно острое увеличение размеров. При острой дистрофии она может быть уменьшена в размерах, пальпировать ее не удается.

При правостороннем экссудативном плеврите нижний край печени смещен вниз; при метеоризме, асците — вверх (размеры печени при этом не изменены). Исчезновение печеночной тупости наблюдают при прободении язвы двенадцатиперстной кишки и желудка.

Спленомегалия

Патологические изменения селезенки могут быть выражены в ее увеличении или усилении функции, в отложении различных веществ, а также в венозном застое крови при портальной гипертензии. Спленомегалия (рис. 9-45) сопровождает многие заболевания (инфекционные, болезни крови, опухолевые процессы, тромбоз селезеночной вены, инфаркт селезенки, болезни накопления, аутоиммунные заболевания и др.).

<< | >>
Источник: Коллектив авторов. Пропедевтика детских болезней / Под ред Геппе Н А., Подчерняевой Н.С.: учебник для студентов медицинских вузов. — М.: ГЭОТАР-Медиа,2008. 2008

Еще по теме Семиотика поражения органов пищеварения:

  1. СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ. Вынужденное положение
  2. Семиотика поражений мышечной системы (основные синдромы поражения мышц)
  3. СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЙ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ. Аномалии развития органов мочевыделительной системы
  4. ДРУГИЕ БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ (K90-K93)
  5. Семиотика поражений
  6. СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЙ КОСТНОЙ СИСТЕМЫ И СУСТАВОВ
  7. Методика обследования и семиотика поражения
  8. СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
  9. Методы обследования и семиотика поражения
  10. Методика обследования и семиотика поражения
  11. Методика обследования и семиотика поражения