<<
>>

5.3. ТЕХНИКА ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

5.3.1 Шунтирующие операции

Учитывая, что операция вентрикулоперитениостомия наиболее распространённая при хирургическом лечении гидроцефалии, остановимся на этапах ее проведения подробно.

Этапы операции вентрикулоперитонеального шунтирования гидроцефалии (рис.

85).

Рис. 85 Схема вентрикулоперитонеального шунтирования при гидроцефалии:

1 — катетер, введенный в боковой желудочек головного мозга;

2 — помпа; 3 — катетер, введенный в брюшную полость.


Предоперационная подготовка:

Если операция не срочная, подготовка к операции начинается с вечера дня, предшествующего операции. Живот и волосистая часть головы пациента обрабатывается йодсодержащим антисептиком. Такая же обработка повторяется утром непосредственно перед операцией. Волосы не сбриваются. Как правило, волосы состригаются хирургом, в том случае, если он считает это необходимым для облегчения разреза кожи и ушивания раны.

Анестезия:

Перед началом анестезии важно убедиться, что в операционной имеется в наличии как минимум два комплекта шунтов. Операция проводится под общей анестезией с использованием оротрахеальной интубации. ЭКГ-электроды не должны размещаться на передней части грудной клетки, которая может быть включена в операционное поле в случае проведения вентрикулоперитонеального шунтирования.

Мочевой пузырь опорожняется под наркозом с помощью приема Crede или путем катетеризации, если есть подозрение, что мочевой пузырь переполнен. Антибиотикопрофилактика начинается на этапе вводной анестезии и продолжается до окончания операции.

Укладывание пациента:

Важно придать пациенту правильное положение на операционном столе. Если пациент укладывается так, чтобы между разрезом на черепе и животе образовалась прямая линия, не будет необходимости делать дополнительные разрезы в области шеи и груди. Больной оперируется в лежачем положении, голова поворачивается в сторону, противоположную стороне, выбранной для установки шунта. Шея максимально разгибается с помощью валиков, подложенных под голову. Как уже отмечалось выше почти прямая плоскость между ретроаурикулярной областью и передней брюшной стенкой является лучшей гарантией отсутствия проблем при туннелировании на уровне шеи и уменьшает риск перфорации плевральной полости при проведении перитонеального катетера сверху вниз.

Подготовка операционного поля:

На небольшом участке головы волосы состригаются для облегчения процедуры. Кожа тщательно обрабатывается раствором йодсодержащего антисептика. Пациент и операционный стол накрываются одноразовым стерильным бельем до пупка в случае вентрикулоперитонеального шунтирования или до сосков при вентрикулоатриальном шунтировании. На голове оставляют свободный участок кожи (приблизительно 4 см вокруг предполагаемого места наложения фрезевого отверстия).

Кожный разрез:

Разрез должен быть небольшим; Прямого разреза длиной 2-3см вполне достаточно, чтобы установить любую из известных шунтирующих систем. Нет смысла делать классический серповидный разрез (любого размера), т.к. он чаще приводит к известным кожным осложнениям.

При прямом разрезе возможно, слегка оттягивая кожу вниз сделать фрезевое отверстие так, чтобы впоследствии над ним не оказался послеоперационный рубец. Рана расширяется небольшим самостабилизирующимся ретрактором.

Расположение фрезевого отверстия:

Расположение фрезевого отверстия может варьировать и до сих пор является предметом спора хирургов. Выбор между фронтальным и затылочным расположением фрезевого отверстия: это результат сложившейся местной практики и предпочтений хирурга. Предпочтительно накладывать фрезевое отверстие сзади по двум важным причинам: во первых это позволяет установить шунт с помощью только двух разрезов (при фронтальном расположении отверстия необходим дополнительный разрез ретроаурикулярной

области) и во вторых кончик вентрикулярного катетера может быть помещен в затылочный рог бокового желудочка, который является наиболее широким местом в системе желудочков, особенно у новорожденных и детей. Ориентиром для расположения фронтального фрезевого отверстия является место пересечения парасагиттальной линии, проходящей через зрачок с венечным швом. Ориентиром для расположения окципитального фрезевого отверстия служит точка пересечения линии, проходящей через наружный край глазницы и верхний край уха с лямбдовидным швом, отстоящая приблизительно на 2.5 см от срединной линии. Всегда нужно помнить, что при некоторых патологиях, например при мальформации Денди-Уокера или гигантских арахноидальных кистах задней черепной ямки, поперечный синус может располагаться гораздо выше, чем у здоровых людей. У этих пациентов локализация поперечного синуса верифицируется перед операцией с помощью МРТ и месторасположение фрезевого отверстия планируется в соответствии с результатами исследования.

Размер фрезевого отверстия зависит от конфигурации шунта, толщины черепной кости и возраста пациента. Если хирург использует шунт с резервуаром типа Burr-Hole, диаметр отверстия должен подходить под размер резервуара. У детей, при использовании свободного вентрикулярного катетера размер фрезевого отверстия должен легко позволить провести точечную коагуляцию твердой мозговой оболочки и проведение катетера. Автор обычно использует 4-мм трепан. У новорожденных фрезевое отверстие делать необязательно - при фронтальном размещении, катетер может быть введен через наружный угол переднего родничка, а при заднем размещении катетер может быть проведен достаточно широкий лямбдовидный шов. У взрослых с толстыми костями черепа и маленькими желудочками фрезевое отверстие должно быть достаточно большим для того, чтобы имелась возможность изменения направления введения катетера, если желудочек не обнаруживается с первого раза.

Рассечение подкожных тканей:

Создание маленького подапоневротического кармана для того, чтобы облегчить размещение клапана и обеспечить хорошее ушивание раны - задача первостепенной важности. Неправильный подкожный надрез сильно усложнит процедуру проведения дистального катетера или потребует проведения множества дополнительных манипуляций в случае, если он слишком маленький, или будет способствовать образованию подкожной гематомы, истечению СМЖ, миграции шунта, в случае, если он слишком большой. Рассечение подкожных тканей, не доходящее до апоневроза, сделает невозможным наложение краев кожного разреза друг на друга. Автор предпочитает делать

небольшой подкожный карман с помощью ножниц, 3 см длинной и 2 см шириной. Самостабилизирующийся ретрактор, использовавшийся ранее, временно удаляется. Ножницы заводятся на требуемое расстояние от кожного разреза, а затем удаляются в открытом состоянии. Желательно все это проделать одним движением: повторные манипуляции увеличивают вероятность травматизации тканей.

Проведение шунта:

При подкожном проведении катетера длина и гибкость туннеллера должны быть адаптированы под пациента. Автор предпочитает одноразовые гибкие туннеллеры: очень гибкий 45-й сантиметровый туннелер у пациентов в возрасте до одного года, или менее гибкий 65­й сантиметровый для других. Перед введением проводника через кожный разрез важно предварительно придать ему определенную форму. При продвижении проводника сверху вниз через область шеи и ключицы следует проявлять особую осторожность во избежание повреждения крупных сосудов и перфорации плевры. Оптимальное положение пациента на операционном столе облегчает проведение этого этапа операции. Одной рукой необходимо проталкивать туннеллер, держась за него вблизи кожного разреза на голове, а другой - контролировать направление его движение через кожу, покрытую самоклеющейся полиэтиленовой асептической пленкой. Нужно следить, чтобы расположение проводника не было слишком поверхностным, так как существует риск перфорации кожи. Кроме того, неглубокое залегание катетера повышает вероятность его кальцификации. Когда кончик туннеллера достигает параумбиликальной области, скальпелем делают точечный надрез кожи, через который проводник выводится наружу. Если

перитонеальный катетер интегрирован с клапаном, провести его под кожей можно лишь в том случае, если проводник разборный и рукоятка с мандреном может выниматься. После проведения минилапаротомии проводник обычно осторожно подтягивается кверху. Фиброзно-мышечные перегородки на основании черепа могут быть достаточно плотными и создавать значительное сопротивление продвижению проводника, что требует применения внушительной силы.

Иногда не представляется возможным ротировать голову для обеспечения адекватной позиции пациента (например, при

ограниченной подвижности верхнего отдела позвоночника, аномалиях строения черепа и т.п.) или размещение шунта спереди представляется слишком опасным (в случае трахеотомии, катетеризации яремной вены и т.п.). В этих случаях шунт может быть размещен сзади. Не рекомендуется использовать этот вариант в качестве метода выбора, так как при размещении шунта на спине существует большая опасность кальцификации, отрыва или рассоединения катетера вследствие повышенных механических нагрузок на него. Нежелателен также косметический дефект в виде грубого фиброзного шнура под кожей.

При имплантации вентрикулоатриального шунта туннеллер продвигают до точки, ориентиром которой служит середина переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

На этой стадии операции, но не раньше, хирург должен вскрыть стерильную упаковку шунта. Многие хирурги рекомендуют предварительно погружать шунт в раствор антисептика. Некоторые хирурги проводят тестирование гидродинамических характеристик клапана в операционной перед его установкой, хотя вряд ли можно рассчитывать на достоверность получаемых данных. Вдобавок, подобные манипуляции несут в себе риск микробной контаминации шунта. Известные производители шунтирующих систем придают большое значение контролю качества и тестированию систем, так что дополнительное интраоперационное тестирование обычно не является необходимым.

Затем дистальный катетер соединяется с пластиковым мандреном туннеллера и протягивается в него. Далее туннеллер удаляется, при этом дистальный катетер шунта остается под кожей. В случае фронтального расположения фрезевого отверстия всегда необходим дополнительный разрез в заушной области и двухэтапное подкожное туннелирование.

Вскрытие твердой мозговой оболочки:

Вновь устанавливается самостабилизирующийся ретрактор, после чего с помощью моно- или биполярной коагуляции в твердой мозговой оболочке формируется отверстие. Отверстие в твердой мозговой оболочке должно быть меньше, чем наружный диаметр катетера. Это необходимо для того, чтобы обеспечить плотное соприкосновение краев отверстия с катетером, что особенно важно для новорожденных с их гигантскими желудочками и тонким слоем коры мозга. Выполнение этого условия значительно уменьшает риск истечения ликвора вдоль катетера, особенно при установке шунтирующих систем с высоким давлением открытия. Вскрытие твердой мозговой оболочки крестообразным разрезом, описываемое некоторыми авторами, не имеет преимуществ перед вышеупомянутой методикой, которая обеспечивает одновременно коагуляцию плохо визуализируемых поверхностных сосудов.

Установка вентрикулярного катетера:

Вопрос идеальной установки вентрикулярного катетера представляется очень сложным для обсуждения, однако, необходимо акцентировать внимание на некоторых аспектах этой проблемы. С точки зрения, которой придерживаются автор, существует две стратегии решения этой задачи. Первая предусматривает установку вентрикулярного катетера таким образом, чтобы его кончик располагался в наиболее широкой части желудочка. Это уменьшает риск диспозиции катетера и позволяет кончику катетера находиться в самом большом отделе желудочковой системы (обычно это задний рог желудочка), избегая контакта с хориоидными сплетениями и стенкой желудочка. Вторая стратегия предполагает размещение кончика вентрикулярного катетера в переднем роге желудочка из затылочного доступа. Глубина погружения катетера легко вычисляется перед операцией с помощью КТ или МРТ. Катетер удерживается указательным и средним пальцем, а большой палец упирается в стилет. Катетер, жесткость которому придает помещенный в него стилет, погружается в паренхиму мозга через предварительно проделанное отверстие в твердой мозговой оболочке и продвигается по направлению к точке, ориентиром которой служит центр лба. Момент перфорации эпендимы и проникновения катетера в полость желудочка сопровождается ощущением потери сопротивления (провала) и началом поступления ликвора по катетеру. Затем стилет удаляется, и катетер с помощью пинцета с гладкими браншами осторожными движениями продвигается внутрь желудочка. Вводить катетер в полость желудочка следует плавно, сохраняя заданное направление, чтобы не повредить противоположную стенку желудочка. В том случае, если катетер предстоит установить в переднем роге желудочка из затылочного доступа, стилет после проникновения катетера в полость желудочка не удаляется. Катетер со стилетом отклоняется влево и проводится до переднего рога. Преждевременное удаление стилета может привести к ошибочному попаданию мягкого катетера в височный рог желудочка. Вместо классического стилета в этом случае лучше использовать фиброэндоскоп. Небольшим преимуществом перед прямым катетером в плане возможного риска миграции обладает катетер с заранее заданным углом (в этом случае нужно точно подбирать длину катетера). Это преимущество проявляется обычно в том случае, когда кортикальный слой является достаточно тонким. При этом после уменьшения размера желудочка кончик катетера вступит в контакт с эпендимой и может пенетрировать прилегающую паренхиму мозга. Прямоугольные адаптеры при их использовании с прямыми катетерами позволяют избежать этой проблемы, но могут способствовать эрозии кожи у недоношенных детей.

Промывание шунтирующей системы и проверка ее функционирования:

Перед соединением катетера с клапаном автор предпочитает взять на исследование небольшое количество СМЖ (2-3 мл). Это позволяет провести рутинное исследование образца СМЖ на бактериальную культуру и клеточный состав, а также способствует очистке катетера от фрагментов ткани, попадающих в него процессе установки, которые, если их не убрать, могут попасть с током СМЖ в клапан и вызвать его обструкцию. После соединения катетера с клапаном небольшое количество СМЖ должно быть осторожно аспирировано из дистального конца, пока врач не убедится в том, что в системе не осталось инородных частиц. Исключение должно быть сделано для клапанов с антисифонным устройством, потому что аспирация СМЖ через дистальный конец шунтирующей системы приводит к закрытию мембраны антисифонного устройства. Эти клапаны должны заполняться с проксимального конца. Клапан затем помещается под кожу путем осторожного протягивания дистального катетера одной рукой, в то время как другая рука контролирует его продвижение в подапоневротический карман путем пальпации через кожу. Соединение клапана с вентрикулярным катетером должно быть надежно зафиксировано. На этой стадии проводится обязательная проверка функционирования шунта. Следует убедиться в свободном вытекании СМЖ из дистального катетера перед тем, как погрузить его в брюшную полость. Можно простимулировать этот процесс, опустив дистальный конец для повышения дифференциального давления или слегка нажимая на резервуар.

Установка дистального катетера:

Вентрикулоперитонеальный шунт: дистальный катетер может быть введен в брюшную полость с помощью троакара или путем минилапаротомии. Троакаром работать быстрее, но при этом велик риск повреждения сосудов и кишечника. Не рекомендуются пользоваться троакаром также при предшествующей полостной операции, например, ревизии шунта. В этом случае безопасней выполнить минилапоротомию.

Ушивание кожи:

Ушивание кожи является важным моментом операции, и оно должно производиться на "отлично". Ушивание разреза производится послойно с помощью тонкой лигатуры рассасывающимся шовным материалом для апоневроза и рассасывающимся или не

рассасывающимся шовным материалом для кожи. Кожные скрепки применяются у детей старшего возраста, если они не соприкасаются с шунтирующим устройством. Трех или четырех швов вполне достаточно для ушивания раны, если разрез соответствовал норме. На шов наклеивается узкая полоска асептической пленки.

Как уже упоминалось, это описание является просто примером хирургической процедуры. Существует множество других методов. Что важно знать хирургу - это то, что хирургическая операция является главным фактором последующих осложнений. Хирург должен уметь на каждом этапе объяснить самому себе, почему выбирается тот или иной образ действий.

Послеоперационный уход:

Ранний послеоперационный период является критическим. Особое внимание должно быть направлено на решение двух задач: предотвращение кожных осложнений, приводящих к микробной контаминации и инфицированию шунта и раннее выявление дисфункции шунта.

Лучшая гарантия отсутствия кожных осложнений - это идеально ушитая рана. Вдобавок нужно избегать любого давления на клапан, даже на короткий период. Это особенно важно у младенцев и неподвижных пациентов. Родственники и сестры должны знать о механизме возникновения осложнений, причинах и мерах профилактики.

Для большинства из доступных шунтов не требуется специального положения больного. Тем не менее, многие хирурги предпочитают, чтобы уменьшить риск возникновения субдуральных гигром, назначать своим пациентам строгий постельный режим в течение одного-двух дней после операции. При использовании клапанов высокого давления у неактивных пациентов, (например, у маленьких детей или у больных в коматозном состоянии), полезно создать дополнительное дифференциальное давление, слегка приподняв голову пациента. Этот прием увеличивает поток СМЖ через шунт и позволяет уменьшить риск истечения СМЖ вдоль вентрикулярного катетера и аккумуляции ее в подкожной клетчатке. Образование подкожного резервуара, заполненного СМЖ достаточно трудно устранить, поскольку это способствует повышению подвижности вентрикулярного катетера, которое, в свою очередь провоцирует увеличение утечки СМЖ. Дети, у которых тонкая кожа, большие желудочки, тонкий кортикальный слой в затылочной зоне и относительно низкое ВЧД, являются группой риска для этого осложнения. Если необходимо обеспечить шунтирование у этих пациентов и одновременно избежать вторичных осложнений, связанных с гипердренажом (слипание желудочков и краниостеноз) с помощью одной хирургической операции, нужно добиваться своего рода компромисса путем придания телу пациента особого положения. Некоторые хирурги рекомендуют применять у этих детей шунты низкого давления с последующей их заменой по мере роста ребенка. Этот способ является спорным по двум причинам: вторая операция либо не проводится, таким образом, увеличивается вероятность хронических осложнений связанных с гипердренажом, либо пациент подвергается потенциальному риску двух операций.

После обычного рентгенологического исследования и при наличии клинических признаков, подтверждающих нормальное функционирование шунта, пациент может быть выписан из стационара через несколько дней. Родители обеспечиваются всей необходимой информацией о шунте и шунтирующей операции. Следующая встреча с врачом назначается через 3 месяца после операции с результатами КТ - или МРТ - исследований.

Модификацией вентрикулоперитонеального шунтирования является вентрикулоатриальное шунтирование (рис. 86). Этапы пункции желудочка и установки клапана при данном способе имплантации идентичны ВПШ. Особенностью данной операции является проведение кардиоперитонеального катетера на переднюю поверхность шеи, где осуществляют препаровку лицевой вены (ветвь наружной яремной вены). После выделения вены последнюю вскрывают точечным разрезом, через который в ушко правого предсердия под рентгенологическим контролем погружают дистальный конец шунтирующей системы.

Рис. 86 Вентрикулоатриостомия по Пуденцу:

1 - вентрикулярный конец катетера в желудочке мозга; 2 - помпа катетера; 3 - катетер в наружной яремной вене; 4 - катетер в правом предсердии сердца.


Вентрикулоцистерностомия (операция Торкильдсена)

заключается в создании сообщения между боковым желудочком и большой цистерной задней черепной ямки с помощью мягкой полихролвиниловой трубки. При этой операции через фрезевое отверстие пунктируют задний рог и по пункционной игле в желудочки вводят конец тонкого резинового катетера или полихлорвиниловой трубочки. Этот конец фиксируют швами к краю рассеченной твердой мозговой оболочки. Затем в области проекции атланто-окципитальной мембраны производят небольшой вертикальный разрез и обнажают нижний отдел чешуи затылочной кости, в которой образуют небольшое отверстие у края мембраны. Нижний конец введенного в полость желудочка катетера через туннель, вдоль чешуи кости, под слоем затылочных мышц проводят к области большой мозжечковой цистерны. После разреза твердой мозговой оболочки сбоку от средней линии этот конец катетера вводят в полость большой цистерны и фиксируют к краю вскрытой твердой мозговой оболочки. Послойно зашивают раны наглухо. Таким образом формируется непосредственное сообщение между полостью боковых желудочков и большой мозжечковой цистерной в обход закрытому сильвиеву водопроводу. Операция Торкильдсена может быть выполнена и при выраженном окклюзионном синдроме с угрожающим общим состоянием при патологических процессах в задней черепной ямке с нарушением ликвороциркуляции по сильвиеву водопроводу. Как правило, эта паллиативная операция показана при окклюзии сильвиева водопровода воспалительной или опухолевой природы (рис. 87).

Рис. 87 Вентрикулоцистерностомия по Торкильдсену: а - введение дистального конца катетера через разрез твердой мозговой оболочки в большую цистерну; б - схема операции по Торкильдсену: 1 - задний рог бокового желудочка; 2 - катетер; 3 - большая затылочная цистерна.



Эндоскопическая вентрикулостомия III желудочка.

Окклюзия ликворных путей может быть вызвана разнообразными причинами. В одних случаях это последствие перенесенного внутрижелудочкового кровоизлияния или менингита. У таких детей (обычно в области водопровода мозга или же в IV желудочке, в области отверстия Мажанди) обнаруживаются мембранозные спайки и рубцы, которые препятствуют циркуляции ликвора и вызывают окклюзионную гидроцефалию.

Стеноз водопровода может быть обусловлен и конституционально­генетическими факторами, например, у больных с нейрофиброматозом. Весьма нередко окклюзия бывает связана с каким-либо прогрессирующим объемным процессом, например опухолью, которая сдавливает и блокирует ликворные пути. Если опухоль операбельна, то ее удаление, как правило, приводит к восстановлению ликвороциркуляции и к излечению.

В случаях же с инфильтративно растущими опухолями, при которых, несмотря на их удаление, окклюзия обычно сохраняется, как и у больных с так называемыми неопухолевыми формами окклюзии, рано или поздно требуются ее разгрузка и операция на ликворной системе. Известен ряд других заболеваний и состояний, протекающих с окклюзией ликворных путей, например аномалия Киари, менингомиелоцеле, сидром Денди—Уолкера, в лечении которых необходимо разрешение окклюзии.

Последовательность вентрикулостомии III желудочка:

• канюлирование переднего рога бокового желудочка эндоскопом через небольшое фрезевое отверстие;

• подход в полость III желудочка и фенестрация его дна в области серого бугра с наложением соустья между желудочковой системой и межножковой цистерной (рис. 88).

Рис. 88. Схема эндоскопической вентрикупостомии III желудочка.



Слева: трехмерная реконструкция МРТ головы больного с окклюзионной гидроцефалией. Указана траектория, по которой эндоскоп следует провести в III желудочек сквозь мозговую мантию, передний рог и отверстие Монро. Справа: анатомия срединной (сагиттальной) плоскости мозга. Показано положение эндоскопа, который установлен в просвет III желудочка сквозь правое отверстие Монро. Дно III желудочка перфорировано и в межножковую цистерну введен катетер Фогарти с раздуваемым баллоном.

Обезболивание и техника операции

Операцию производят в условиях эндотрахеального наркоза и ИВЛ. Пациента укладывают на спину и фиксируют его голову на подголовнике в несколько приподнятом положении с таким расчетом, чтобы место предполагаемой трефинации оказалось наивысшей точкой свода черепа. Это предотвратит насасывание воздуха в полость черепа во время процедуры. Можно прибегнуть к раме жесткого крепления типа «Mayfield» или же воспользоваться стереотаксической рамой, однако если речь идет только о вентрикулостомии, то достаточно обычной фиксации головы к подголовнику операционного стола лейкопластырной лентой (рис. 89).

Рис. 89. Эндоскопическая вентрикулостомия III желудочка: положение пациента на операционном столе и оптимальное место для доступа в

желудочки мозга.


✓ Слева (рис. 89): больной интубирован и введен в наркоз. Подбородок приведен к груди, голова фиксирована к подголовнику с помощью лейкопластырной ленты. В области предполагаемой трефинации и разреза кожи над премоторной областью выбрита небольшая полоска.

✓ Справа (рис. 89): краниотопометрические ориентиры, используемые при выборе оптимального места трефинации.

Определение места для трефинации имеет большое значение. Следует помнить о том, что мощный и ригидный инструмент должен пройти сквозь мозговую мантию, а затем сквозь отверстие Монро к премамиллярной мембране, которая отделяет Ш желудочек от межножковой цистерны, причем в точности кпереди от расположенной в ней развилки основной артерии. Длина такого пути составляет 85 - 90 мм, иногда до 100 мм. Если три перечисленных пункта, включая костное отверстие, не расположились на одной прямой, то какой-то из них, а именно отверстие Монро, придется смещать. Такая тракция нежелательна, поэтому следует подчеркнуть, что доступ в межножковую цистерну также должен осуществляться под оптимальным углом, чтобы этому не препятствовали верхушка основной артерии и спинка турецкого седла. Не следует упускать также из виду, что активные угловые смещения эндоскопа, стоящего в желудочке, неизбежно травмируют вещество лобной доли. Это в свою очередь приводит к подкравливанию по штифт-каналу в желудочек, замутняет среду и существенно ухудшает условия проведения операции.

Трефинация, произведенная в оптимальном месте, как правило, обеспечивает успех, и это место следует искать кпереди от коронарного шва, но не далее чем на 1 - 1,5 см от него и на 2 - 3 см в сторону от сагиттального шва.

После коагуляции и рассечения твердой мозговой оболочки коагулируют и рассекают кору. Мозг у больных обычно напряжен и иногда даже выбухает сквозь разрез в оболочке. Если в разрезе оболочки показалась корковая вена, ее лучше коагулировать и пересечь, а не смещать в сторону, как это делается во время обычных пункций мозга. Следует добиться тщательного гемостаза и убедиться, что этот разрез легко пропускает сквозь себя эндоскоп. Вентрикулярная пункция - стандартная процедура, и в случае вентрикуломегалии особых проблем не составляет. Тем не менее, с учетом размеров эндоскопа, представляющего собой мощный троакар диаметром более 6 мм, эта манипуляция должна быть выполнена особенно деликатно с первого же раза, на необходимую глубину и в оптимальном направлении. Поэтому следует заранее навести его в направлении отверстия Монро. Ориентиром для этого служит воображаемая точка пересечения биаурикулярной линии и сагиттальной плоскости головы (см. рис. 89). Драпировка стерильным бельем должна быть произведена таким образом, чтобы эти ориентиры можно было легко нащупать и учесть перед канюлированием желудочка.

Попадание в желудочек воспринимается обычно в виде характерного ощущения «провала». Если на ожидаемой глубине этого ощущения не возникло, то дальнейшее продвижение эндоскопом вглубь недопустимо. Лучше вернуться к началу манипуляции и, удостоверившись в топографических ориентирах, повторить пункцию.

Представление о глубине погружения можно составить при изучении сагиттальных МРТ. В сомнительных случаях можно прибегнуть к предварительной пункции желудочка стандартной мозговой канюлей и уже потом канюлировать его эндоскопом.

Если желудочки сравнительно невелики и существует реальный риск промахнуться, то можно прибегнуть к той или иной разновидности стереотаксического наведения, будь то стандартная рама или навигационная система, либо воспользоваться следующим приемом. Вначале канюлируют желудочек тонким силиконовым катетером и с его помощью одномоментно нагнетают в желудочки до 30—40 мл теплого раствора Рингера-лактата, а затем немедленно заменяют катетер эндоскопом.

Осмотревшись в боковом желудочке, следует установить эндоскоп над отверстием Монро и продвинуть его затем в III желудочек. Иногда, сменив мандрен на оптику, хирург не видит поначалу ни этого отверстия, ни сосудистого сплетения, которое и помогает отыскать его. В таких случаях нужно осторожно перемещать эндоскоп вдоль стенок желудочка и внимательно следить за венами эпендимы, перемещаясь в сторону возрастания их калибра. Рано или поздно они (вены) приведут к сплетению, а затем и к отверстию Монро (рис. 90 а и б).

Рис. 90. Этапы эндоскопической вентрикупостомии III желудочка: а - эндоскоп установлен в правый боковой желудочек сквозь вещество лобной доли в премоторной области (оптика 30°). В центре - растянутое, широкое отверстие Монро, к которому конвергируют сосудистое сплетение, стриоталамическая и септальные вены; б - эндоскоп проведен в расширенный III желудочек и установлен над его дном.

Очутившись в III желудочке, лучше каким-то образом зафиксировать положение эндоскопа (например, с помощью ретракторов «Greenberg» или «Leila», чтобы предотвратить



возможность его одномоментного и грубого смещения. Только на очень короткое время, чтобы сменить оптику или воспользоваться каким-либо инструментом, можно доверить эндоскоп ассистенту.

Лучше всего никогда не выпускать эндоскоп из своей левой руки и, не отрывая глаз от монитора, предоставить помощникам возможность подавать все остальное себе в правую руку.

Вентрикулостомию начинают с перфорации дна желудка в пределах так называемой премамиллярной мембраны. Обычно эта мембрана растянута и истончена и сквозь нее, как правило, просвечивает и хорошо различима верхушка основной артерии. Спинка турецкого седла в виде пологого горба проминирует в желудочек и тоже легко различима на расстоянии 4—5 мм кпереди от основной артерии. Перфорацию следует производить по средней линии между этими двумя ориентирами (рис. 91).

Рис. 91. Этапы эндоскопической вентрикупостомии III желудочка: моделирование вентрикулостомы с помощью катетера Фогарти


Если это расстояние недостаточно велико и между ними тесно, можно, нагнетая жидкость в желудочек, попытаться растянуть мембрану книзу в направлении межножковой цистерны и, осторожно смещая кзади мамиллярные тела тупым зондом, проведенным через вспомогательный инструментальный канал, раскрыть себе пространство для манипуляций.

Образовавшееся отверстие расширяют с помощью катетера Фогарти и/или микроножниц до размеров не менее 5—7 мм. После этого необходимо осмотреть межножковую и препонтинную цистерны. Для этого можно воспользоваться выдвигающейся скошенной оптикой. Если для этой цели используется фиброэндоскоп, то его проводят сквозь наружную, хирургическую, оболочку ригидного инструмента. При наличии в цистернах дополнительных арахноидальных мембран или густой сети трабекул их следует по возможности рассечь для беспрепятственного пассажа ликвора в каудальном направлении. На этапах диссекции арахноидальных листков в межножковой цистерне очень важно иметь возможность для одномоментного использования двух микроинструментов, что конструктивно предусмотрено в современных версиях ригидных нейроэндоскопов.

Дно III желудочка после наложения соустья с цистерной начинает живо пульсировать. Если дно перфорировано, а пульсации нет, то это говорит о том, что арахноидальная оболочка осталась интактной и окклюзия не разрешилась.

Тогда следует продвинуть эндоскоп вглубь и обязательно фенестрировать арахноидальную мембрану. Только проследив скат и ствол основной артерии в препонтинной цистерне, можно считать миссию выполненной (рис. 92).

Рис. 92. Этапы эндоскопической вентрикупостомии III желудочка: Слева - вентрикулостомия осуществлена, справа - эндоскоп проведен сквозь вентрикулостому в межножковую цистерну и установлен на уровне спинки седла.


Некоторые хирурги предпочитают использовать перед диссекцией дна электрокоагуляцию или лазер, однако большинство экспертов считают это потенциально опасным в плане возможных осложнений, в первую очередь эндокринных, не говоря об опасности ранения крупных артерий. Шунтирование высокочастотного тока в жидкой среде может произойти в непредсказуемом направлении и вызвать термическое повреждение основной артерии, задних мозговых или перфорирующих ветвей. Лазер в этой ситуации не менее опасен. Поэтому коагуляция в этой области весьма нежелательна, и предпочтительно выполнять эти манипуляции с помощью катетера Фогарти или микроножниц, рассекая мембрану вдоль сосудов и контролируя каждое движение.

Завершив вентрикулостомию, полезно осмотреть задние отделы III желудочка и область устья водопровода. Для этого, как правило, достаточно использовать скошенную 30° оптику и, подведя эндоскоп к нижнему краю обычно растянутой и истонченной интерталамической массы, заглянуть под нее.

Если причиной окклюзии является опухоль среднего мозга или пинеальной области, то хирург сразу же обнаруживает ее в этой области и может произвести ее биопсию. В случаях со стенозами водопровода обычно выявляется типичное воронкообразное расширение его устья, а выше растянутой и истонченной задней комиссуры можно нередко видеть широкий супрапинеальный карман с желтовато-серой шишковидной железой, просвечивающей сквозь арахноидальную оболочку.

Манипулируя в III желудочке, следует помнить о том, что неоправданно длительное пребывание в его полости, иллюминация и разогрев структур гипоталамуса мощным световым потоком эндоскопа, а также повторный контакт его эпендимы с растворами, используемыми для ирригации, нежелательны и отягощают послеоперационный выход.

Извлекая эндоскоп из желудочков, полезно задержаться на уровне переднего рога и по возможности заменить скопившийся там воздух раствором Рингера. Пневмоцефалию можно предупредить, если внимательно следить за притоком жидкости в ходе операции и давлением в желудочках. Это важно еще и в плане профилактики коллапса мозга и субдуральных скоплений жидкости и крови. Отверстия в оболочке и кости полезно прикрыть гемостатической губкой. Нужно тщательно и герметично ушить апоневроз, а кожу достаточно зашить косметическим внутрикожным швом.

В случаях, когда имеется высокий риск закрытия стомы вследствие выраженной инфильтрации дна третьего желудочка, исходя из чего, проводится стентирование препонтинной цистерны (рис. 93).

Рис. 93 Катетеризация перфорированного дна III желудочка.


5.3.3 Методы временного дренирования

При остро развившемся случае гипертензионно-гидроцефального криза с явлениями дислокации головного мозга больным необходимо проведение экстренной разгрузочной вентрикулярной пункции. С этой целью мозговой пластмассовой канюлей или катетером больному производится пункция бокового желудочка через передний или задний рог. Выведение СМЖ необходимо производить с умеренной частотой капель, а не струйно.

В некоторых случаях с целью проведения длительной вентрикулярной разгрузки катетер следует присоединять к специальной клапанной системе Шпитца-Холтера (рис. 94) или к стерильной системе для переливания жидкостей. Свободный конец системы необходимо ввести в пустой стерильный герметически закрытый флакон объёмом 250-500 мл. Эта система носит название системы Арендта. Стерильный флакон необходимо установить на 5-10 см ниже уровня головы. Это позволяет снизить внутричерепное давление, что, в большинстве случаев приводит к ликвидации гипертензионно-дислокационного синдрома. Систему можно держать в течение 6-8 суток, ежедневно меняя её от уровня катетера на новую. С 3-4 суток необходимо подключить антибиотикотерапию. Представленная тактика позволяет ликвидировать дислокационный синдром, дообследовать больного, выявить характер патологии, её локализацию и выбрать вариант хирургической тактики.

Рис. 94 Длительное дренирование желудочковой системы с использованием клапанной системы Шпитца-Холтера:


а - переднего рога бокового желудочка; б - заднего рога бокового желудочка; 1 - вентрикулярный катетер; 2 - разрез кожи; 3 - трепанационное отверстие; 4 - резервуар Рикгема; 5 - место выведения трубки из подкожной области; 6 - силиконовая трубка; 7 - клапанная система Шпитца- Холтера; 8 - бутыль.

Консервативное лечение.

Несомненно, что при синдроме повышения внутричерепного давления удаление причины внутричерепной гипертензии является наиболее эффективным методом лечения. Однако это возможно при условии точного установления диагноза, что нередко является сложным делом и требует времени для применения ряда необходимых диагностических методов. В дооперационном периоде симптоматическое лечение сводится к постельному режиму и назначению анальгетиков. Для дегидратационной терапии используют растворы высокой осмотичности (40% глюкоза, 30% мочевина, 20% маннитол и др.). При введении этих растворов в кровь создается осмотический градиент между кровью и мозговой тканью и довольно быстро уменьшается отек мозга в результате перехода жидкости из него в кровь. Однако в дальнейшем (обычно через несколько часов) происходит подъем внутричерепного давления выше первоначального («феномен отдачи»), что является следствием снижения концентрации осмотического агента в крови в результате диуреза и усвоения его тканями (в том числе и мозгом). Когда концентрация этого вещества в мозге оказывается выше, чем в крови, происходит смена осмотического градиента, и жидкость начинает поступать в мозговую ткань, усиливая отек мозга. Таким образом, в случае применения только осмотических растворов достигается лишь временный эффект, и при показаниях эти назначения надо повторять. Однако и временный эффект иногда ликвидирует угрожающее состояние, после чего создаются лучшие условия для включения компенсаторных механизмов.

Среди растворов высокой осмотичности различают три основные группы:

✓ вызывающие относительно небольшое и кратковременное снижение ликворного давления (глюкоза, фруктоза и др.);

✓ обусловливающие снижение средней степени (лазикс, глицерин);

✓ вызывающие быстрое, значительное и длительное снижение давления ликвора за счет существенного уменьшения объема головного мозга и выраженности его отека (мочевина, маннитол).

Назначение препаратов конкретизируется в каждом случае.

Эффект осмотических диуретиков первой группы проявляется относительно быстро — снижение внутримозгового и ликворного давления наблюдается уже через 20 - 40 мин. после их внутривенного введения, однако гипотензивное действие не превышает 60 - 90 мин., после чего через 3 - 4 часа это давление вновь достигает исходного уровня или превышает его.

Одним из самых эффективных и быстродействующих салуретических препаратов является лазикс (фуросемид). После его внутривенного введения диуретический эффект начинается уже через несколько минут и продолжается 2 - 3 часа. Однако при этом из организма выводится большое количество натрия, калия, хлора, что требует коррекции водноэлектролитного баланса. После приема внутрь диуретический эффект, который развивается в течение часа, длится 4-8 часов. Дегидратационная суточная доза фуросемида колеблется от 80 до 200 мг. или 1-2 мг./кг. Диакарб, уменьшая ликворопродукцию, также снижает внутричерепное давление. Следует отметить, что диуретический эффект фуросемида значительно увеличивается при одновременном введении эуфиллина. Это нередко дает возможность отказаться от использования таких мощных диуретиков, как маннитол. Внутривенно вводить маннитол, гипотензивное действие которых продолжается на протяжении 6 часов или более, следует лишь при строгих показаниях, когда возникает необходимость немедленного уменьшения внутричерепной гипертензии и ликвидации дислокации мозга.

С целью дегидратации маннитол используют внутривенно из расчета 1,5 гр. на 1 кг. массы тела больного с добавлением 20 - 40 мг. фуросемида и 2,4% раствора эуфиллина.

Выраженное противоотечное действие оказывают большие дозы глюкокортикоидов (дексаметазон, гидрокортизон, кортизон). Для терапии или профилактики отека мозга их следует применять в дозах, эквивалентных 6 - 12 мг. дексаметазона в сутки, постепенно снижая их в течение 5-7 дней. Противоотечный эффект этих препаратов проявляется медленнее (через 12 - 24 часов после первого введения), чем у осмотических диуретиков и салуретиков, однако он более устойчив и длителен — на протяжении нескольких дней и даже недель. В случае применения стероидов возможны геморрагические осложнения со стороны желудочно - кишечного тракта и нарушения водно - электролитного баланса. Следует указать, что если в случае отека мозга при внутричерепных опухолях эффективность глюкокортикоидов доказана, то при черепно - мозговой травме таких доказательств не получено.

Для уменьшения внутричерепного объема крови и объема мозга во время оперативного вмешательства прибегают к гипервентиляции и гипероксигенации. Эту же методику (как и длительную гипотермию до30—32 °С, уменьшающую объем мозга и снижающую ликворное давление) иногда используют при лечении больных в состоянии комы с внутричерепной гипертензией.

При неэффективности указанных выше методов лечения внутричерепной гипертензии возникают показания к ускоренному хирургическому вмешательству с целью ликвидации ее основной причины. Во всех случаях, когда показана операция, дегидратационная терапия является только паллиативным временным лечебным мероприятием. При этом операция должна быть предпринята до момента выраженного проявления «феномена отдачи». Хирургическое вмешательство, направленное на ликвидацию причины, вызывающей повышение внутричерепного давления, должно осуществляться своевременно, в стадии компенсации. Операция в стадии декомпенсации, особенно если она развивалась быстро, часто неэффективна.

Задать вопрос врачу онлайн
<< | >>
Источник: Кузьмин В. Д.. Гидроцефалия у детей: семиотика, диагностика и лечение: учебное пособие / В. Д. Кузьмин; АО «Медицинский университет Астана». - Астана,2018. - 158 с.. 2018 {original}

Еще по теме 5.3. ТЕХНИКА ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ:

  1. Показания по оперативному вмешательству
  2. ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЛЕГКИХ
  3. ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СЕРДЦА
  4. ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СОСУДОВ
  5. ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
  6. Глава 19. Двигательная реабилитация спортсменов после оперативных вмешательств на отдельных звеньях опорно-двигательного аппарата (М.Ф. Цыкунов, К.М. Шубин, О.И. Золина, В.С. Харенков)
  7. Универсальная техника медитации
  8. Техника дыхания
  9. ТЕХНИКА ВАГИНОСКОПИИ
  10. РЕФЕРАТ. СПИРОГРАФИЯ: ТЕХНИКА И ОБРАБОТКА РЕЗУЛЬТАТОВ ИЗМЕРЕНИЯ2018, 2018
  11. ВРАЧЕБНАЯ ТЕХНИКА. НЕОБХОДИМАЯ ПРИ ОКАЗАНИИ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
  12. 45.4. Порядок, организация и техника выполнения судебно-медицинской экспертизы трупа