<<
>>

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ДИСПЛАЗИИ ТАЗОБЕДРЕННЫХ СУСТАВОВ

Врожденный вывих бедра — одно из наиболее тяжелых ортопедических заболеваний у детей. Раннее выявление и лечение этого заболевания предупреждает инвалидность, поскольку полного выздоровления можно добиться только при лечении детей с первых дней жизни.

Дисплазией тазобедренного сустава называют неправильное, задержанное или извращенное развитие тазобедренного сустава.

В формировании тазобедренного сустава участвуют: костнохрящевая ткань, связочно-капсульный аппарат, а также окружающие сустав мышцы.

При патологии одного из этих компонентов или при их сочетании нарушается нормальное развитие тазобедренного сустава, что может выражаться:

• в уплощении и неправильной форме вертлужной впадины с изменениями хрящевых структур;

• в замедленном процессе окостенения и малых размерах головки бедра;

• в повороте проксимального отдела бедра кпереди (антетор- сия);

• чрезмерной растяжимости капсульно-связочного аппарата сустава;

• изменениях мышц, окружающих сустав.

Различают предвывих, подвывих и вывих бедра.

Если дети рождаются с растянутой капсулой тазобедренного сустава и у них имеется вывихивание и последующее легкое вправление головки во впадину (симптом соскальзывания), то такое состояние называют предвывихом. Предвывих характеризуется сохранением правильных соотношений в суставе, но в 1 5-25 % случаев он может трансформироваться в подвывих и вывих бедра.

При подвывихе бедра головка смещается кверху и в сторону, но не выходит за пределы лимбуса (хрящевой части) вертлужной впадины. Костная часть впадины умеренно уплощена и вытянута в длину.

При вывихе бедра капсула сустава растянута, костная часть вертлужной впадины уплощена, головка бедра находится вне впадины, лимбус смещен внутрь сустава, завернут или деформирован в «комочек».

Этиология: велик фактор наследственности; а также патологии беременности — как механической природы (узость матки, мало- и многоводие, особенности положения плода), когда вынужденное длительное неправильное положение конечности мешает ее правильному формированию; так и токсической (внутриутробные инфекции, токсикоз беременности, гормональная и витаминная недостаточность материнского организма), когда не хватает материала для формирования костной и хрящевой ткани.

Клинические признаки:

1. Симптом соскальзывания или вправления и вывихивания головки бедра. У ребенка в положении на спине сгибают сведенные вместе ножки в коленных и тазобедренных суставах до угла 90°. При осторожном отведении с одновременным вытягиванием по оси бедра и легком надавливании на большой вертел головка бедра со щелкающим звуком вправляется в вертлужную впадину. При приведении головка вывихивается с тем же характерным звуком. Симптом соскальзывания — признак неустойчивости тазобедренного сустава. Он характерен для новорожденных и часто исчезает к 7-10-му дню, к моменту повышения мышечного тонуса. Крайне редко сохраняется у детей до 1 -2-месячного возраста.

2. Симптом ограничения отведения бедер. У ребенка, лежащего на спине, без насилия разводят в стороны ножки, согнутые в тазобедренных и коленных суставах. В норме удается отвести ножки до горизонтальной плоскости (до угла 85-90°). При наличии вывиха отмечается ограничение отведения. У детей с 5-7-го дня жизни и до 2-3-го месяца жизни имеется физиологическое повышение мышечного тонуса, и развести бедра до 180° у них не удается. Но при наличии патологии сустава с одной стороны будет явная асимметрия степени отведения ног — на стороне вывиха ограничение отведения будет выражено сильнее.

3. Асимметрия кожных складок бедер. При одностороннем вывихе отмечается смещение складок на стороне вывиха вверх, иногда — увеличение числа складок. Этот признак не абсолютный, иногда и у здоровых детей может наблюдаться асимметрия расположения и количества складок на бедрах.

4. При одностороннем вывихе отмечается укорочение конечности. У новорожденных и детей первых месяцев жизни определить длину ножек сантиметром практически невозможно, поэтому о разнице в длине ног судят по уровню расположения коленных суставов. Для этого ребенка кладут на спину, сгибают ножки в тазобедренных и коленных суставах, стопы ставят на пеленальный стол и определяют уровень коленок. На стороне вывиха уровень коленного сустава ниже.

5. У спокойно лежащего ребенка при полном расслаблении мышц можно наблюдать наружную ротацию ножки в результате вывиха и патологической антеторсии.

Все перечисленные ранние клинические признаки не являются достоверными и специфичными, они могут встречаться и при другой патологии — повышении мышечного тонуса при синдроме мышечной дисгонии, спастических параличах, при общей патологии костной системы; а также иногда и у здоровых детей. Поэтому диагноз врожденного подвывиха и вывиха бедра ставят только после дополнительного обследования (рентгенографического или ультразвукового).

До недавнего времени решающее значение в диагностике патологии тазобедренных суставов имел рентгенографический метод. Но этот метод обладает рядом недостатков:

• у детей первых месяцев жизни рентгенографическая визуализация вертлужной впадины затруднена, потому что впадина частично состоит из хрящевой ткани, невидимой не рентгенограмме, а видимая тень костной части впадины позволяет лишь приблизительно судить о соотношении впадины и головки;

• ядро окостенения головки бедренной кости появляется лишь в возрасте 3-6 мес., что также не позволяет точно охарактеризовать ее положение относительно впадины;

• у маленьких детей очень сложно добиться точной, симметричной укладки при проведении рентгенографического исследования. Неправильная укладка влияет на трактовку и может привести к ошибочному диагнозу;

• лучевая нагрузка, которую приходится повторять при неправильно сделанном снимке и при контроле лечения.

В последние годы все большее распространение получает ультразвуковой метод диагностики дисплазий тазобедренных суставов, благодаря его преимуществам перед рентгенографией:

• ультразвук позволяет визуализировать все компоненты сустава — хрящевые, мышечные, соединительнотканные и костные;

• метод безвреден;

• исследование проводится в режиме реального времени, что позволяет проводить функциональные пробы, то есть осуществлять движения в суставе под контролем ультразвука;

• ультразвуковое исследование может многократно повторяться в процессе лечения;

• метод прост и доступен, программа построения стандартных линий и расчета углов заложена в большинство ультразвуковых приборов.

Следует отметить, что сонограммы и рентгеновский снимок, сделанные в одно и то же время, сложно сравнивать — на снимке часто еще можно диагностировать дисплазию, но сонограмма уже показывает вызревание сустава до I типа (нормальный зрелый сустав).

Наиболее распространенная методика ультразвукового исследования тазобедренных суставов была разработана австрийским ортопедом Рихардом Графом в 1984 г.

Показания к ультразвуковому исследованию тазобедренных суставов:

1) клинические признаки патологии тазобедренного сустава;

2) ягодичное и тазовое предлежание, крупный плод, многоплодная беременность, беременность с маловодием, кесарево сечение;

3) отягощенная наследственность по заболеваниям опорнодвигательного аппарата (любая скелетная патология в семье — сколиоз, привычный вывих плеча, косолапость, вывих тазобедренного сустава, особенно у отца).

Строение тазобедренного сустава (рис. 11.4):

• подвздошная кость с костным выступом — крайней точкой костной части вертлужной впадины;

• хрящевая головка бедра с ядром окостенения;

• проксимальная часть бедренной кости;

бедренной кости; 3 - подвздошная кость; 4 - верхний костный край вертлужной впадины; 5 — нижний край подвздошной кости; 6 ~ лимбус; 7 ~ суставная капсула

• лимбус — хрящевая часть вертлужной впадины (суставная губа);

• вертлужная впадина.

Исследователем проводится визуальная (качественная) оценка эхограммы: расположение в вертлужной впадине головки бедренной кости, наличие или отсутствие ядра окостенения головки, его величина и симметричность, форма верхнего костного края подвздошной кости (угловой или округлый) и количественная оценка формирования сустава — измерение углов.

Линии для оценки суставных углов:

1) основная (базовая) линия — по наружному краю подвздошной кости, практически параллельно поверхности бедра;

2) линия костной крыши — через верхний костный край вертлужной впадины и нижний край подвздошной кости;

3) линия хрящевой крыши — через верхний костный край и середину лимбуса.

При пересечении этих линий появляются углы: угол а — между базовой линией и линией костной крыши — показывает глубину костной части вертлужной впадины, чем он больше, тем глубже впадина. В норме угол а л 60°.

Угол р — между базовой линией и линией хрящевой крыши — характеризует хрящевую часть вертлужной впадины. В норме угол (3 Л 55°.

Кроме измерения углов при ультразвуковом исследовании тазобедренных суставов можно получить дополнительную информацию о стабильности сустава, используя функциональные пробы — проводя пассивные движения ножки ребенка. В норме головка бедра находится в суставной впадине и не изменяет своего положения в суставе, если она выходит из впадины, это косвенно указывает на слабость суставной капсулы.

Основываясь на результатах исследования величины углов и состояния тканей сустава, по классификации Р. Графа выделяют несколько типов суставов (табл. 11.2, с. 294):

I тип, подтип А — нормальный, полностью зрелый сустав. Костная часть крыши вертлужной впадины преобладает, сформирована правильно, верхний костный край имеет вид угла (рис. 11.4). Центр головки бедра лежит ниже базовой линии. Лимбус узкий, проецируется латерально от головки бедра. Угол а 3* 60°, угол (3 < 55°.

I тип, подтип Б — переходный тип, транзиторная форма строения сустава. Головка центрирована, лимбус несколько укорочен, несколько удлинена костная часть впадины, верхний костный край слегка закруглен. Угол а > 60°, угол р > 55°.

II тип (А и Б) — задержка развития или задержка оссификации сустава — соотношение между хрящевой и костной частью вертлужной впадины смещено в сторону хрящевого компонента. Хрящевая часть крыши сустава расширена, но полностью покрывает головку бедра, наружный костный край умеренно уплощен, округлый. Угол а = 50-60°, угол р = 55-70°.

Подтипом IIA считаются указанные изменения у недоношенных детей, детей с соматической патологией и общей задержкой развития до 3 мес. жизни — то есть тип II А — физиологическая задержка развития тазобедренного сустава. Если указанные изменения сохраняются после 3 мес. жизни, сустав относят ко ПБ типу и рассматривают как проявление дисплазии сустава, требующей ортопедического лечения. При выявлении II А типа сустава у ребенка на первом месяце жизни ультразвуковое исследование повторяют через 1-2 мес. — если это физиологическая задержка развития, то II тип сустава переходит в I.

Тип IIB — предвывих — верхний костный край вертлужной впадины значительно закруглен, но линия хрящевой крыши покрывает головку (рис. 11.5), возможна небольшая децентрация головки при проведении функциональных проб. Угол а = 43-50°, угол Р = 70-77°.

Такие дети требуют лечения, но II В подтип сустава в ряде случаев может быть вариантом развития и в дальнейшем без лечения через 3 мес. переходить в I тип.

Тип III — подвывих — характеризуется тяжелой задержкой развития сустава с выраженным уплощением крыши вертлужной впадины. Хрящевая крыша расширена, лимбус оттеснен кнаружи, головка децентрирована (рис. 11.6). Угол а < 43°, угол р > 77°.

Подтип IIIА — указанные признаки не сопровождаются структурными изменениями хрящевой крыши вертлужной впадины.

Подтип IIIБ — увеличивается эхоплотность хрящевой крыши — вследствие давления децентрированной головки бедра не на плотную костную часть впадины, а на более мягкий хрящ, происходит изменение гистологической структуры хряща.

Такие дети нуждаются в ортопедическом лечении, возможен переход в I тип через 5-6 мес.

Тип IV — вывих головка бедра находится вне полости сустава, в надацетабулярной части, закрывая хрящевую часть впадины

(рис. 11.7) — лимбус не визуализируется, угол (i измерить невозможно. Костный край впадины резко уплощен, угол а < 37°.

Детям с вывихом бедра необходимо ортопедическое лечение. Зрелый стабильный тазобедренный сустав (I тип) может дислоцироваться:

1) при нейромышечной патологии (церебральный паралич, менингомиелоцеле и др.);

2) после коксита;

3) если первичный диагноз «тип I» б

Оптимальные сроки для проведения УЗИ суставов. С помощью ультразвука можно исследовать тазобедренные суставы у детей с первых дней жизни, в том числе и у недоношенных детей. Клинически нестабильные суставы следует проверять в первые 2 нед. жизни, чтобы как можно раньше начать лечебные мероприятия. Своевременной считают диагностику предвывиха, подвывиха и вывиха бедра в первые 3 мес. жизни — лечение, начатое в эти сроки, максимально эффективно; диагностика в более поздние сроки считается запоздалой. У детей из группы риска без клинических признаков патологии исследование следует проводить на 4-6-й неделе жизни — к этому времени большинство незрелых суставов самостоятельно вызревают и стабилизируются без лечения.

<< | >>
Источник: Под ред. ГВ. Яцык. Практическое руководство по неонатологии / Под ред. ГВ. Яцык. —М.: ООО «Медицинское информационное агентство»2008. 2008

Еще по теме УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ДИСПЛАЗИИ ТАЗОБЕДРЕННЫХ СУСТАВОВ:

  1. Скованность тазобедренных суставов
  2. ТРАВМЫ ОБЛАСТИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА И БЕДРА (S70-S79)
  3. РЕФЕРАТ. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА.2000, 2000
  4. Ультразвуковая диагностика наиболее распространенных врожденных пороков сердца
  5. КОЛОМИЕЦ С.Н.. АЗБУКА ЭХОКАРДИОГРАФИИ. Краткое пособие по ультразвуковой диагностике для студентов, семейных врачей и кардиологов (сигнальный экземпляр). ОДЕССКИЙ ГОСМЕДУНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ. ОДЕССА . 2010, 2010
  6. Тазобедренный сустав
  7. Недифференцированная дисплазия соединительной ткани
  8. Классификации дисплазии
  9. ВРОЖДЕННЫЕ ВЕНОЗНЫЕ ДИСПЛАЗИИ (ФЛЕБОАНГИОДИСПЛАЗИИ)
  10. ЖТ при дисплазии правого желудочка
  11. Ультразвукове дослідження