Взаимодействие циклоспорина лекарственными препаратами
 |
Возможно назначение метилпреднизолона энтераль- но или внутривенно по следующей схеме:
1-9-й дни: 1 мкг/кг/сут 10-11-й дни: 0,66 мг/кг/сут 12-13-й дни: 0,5 мг/кг/сут 14-16-й дни: 0,33 мг/кг/сут 17-18-й дни: 0,16 мг/кг/сут
19- й день: 0,04 мг/кг/сут
20- й день: 0,33 мг/кг/сут
21- й день: не вводится
22- й день: 0,16 мг/кг/сут
23- й день: не вводится
24- й день: 0,08 мг/кг/сут
25- й день: отменить (курс закончен)
В дополнение к метилпреднизолону, особенно в дни введения АТГ, назначают трансфузии тромбоконцентрата, чтобы число тромбоцитов было более 20 х 109/л.
4. Высокие дозы циклофосфапа.
Назначают больным тяжелой АА, не имеющим гистосовместимого донора. Наиболее распространена следующая схема:
1-3-й дни — 45 мг/кг/сут внутривенно;
4-9-й дни— 5 мг/кг/сут внутривенно;
10-20-й дни— 3,75 мг/кг/сут внутривенно;
21—27-й дни— 2,5 мг/кг/сут внутривенно;
28-31-й дни— 1,5 мг/кг/сут внутривенно;
32- й день— 5 мг/кг/сут внутрь;
33— 56-й дни - 10 мг/кг/сут внутрь;
57-100-й дни— 7,5 мг/кг/сут внутрь.
1. Гемопоэтические ростовые факторы
Рекомбинантные человеческие гемопоэтические ростовые факторы используются только в комплексном лечении больных АА, поскольку они вызывают лишь транзиторное увеличение числа лейкоцитов и не влияют на естественное течение болезни, но уменьшают риск возникновения инфекционных осложнений.
1. Гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулиру-
ющнй фактор (ГМ-КСФ).
При использовании ГМ-КСФ возрастает уровень нейтрофилов, моноцитов, эозинофилов и увеличивается клеточ- ность костного мозга. Значимый эффект от лечения появляется через 2 нед, обычно лечение более длительное. Эффект лучше у пациентов с изначально высоким уровнем нейтрофилов. Назначается в дозе 5 мкг/кг/сут с первого дня иммуносупрессивной терапии.
2. Гранулоцитарный колониестимулирующий фактор
(Г-КСФ).
При его использовании увеличивается количество нейтрофилов, эффект от лечения заметен через 2 нед. Дети с
изначально низким уровнем нейтрофилов отвечают на лечение хуже. Доза составляет 5 мкг/кг/сут.
3. Интерлейкин 3 (ИЛ-3).
С 1990 г. появились сообщения об эффективности ИЛ-3 у пациентов с АА Учитывая, что ИЛ-3 воздействует на полипотентные клетки, при назначении препарата ожидали би- или трилинейный эффект его применения. Однако гематологический эффект ограничился миелоидным компонентом и ИЛ-3 оказался менее эффективным средством в коррекции нейтропении, чем ГМ-КСФ и Г-КСФ. Препарат обладает выраженной токсичностью, наиболее частыми побочными эффектами являются лихорадка, кровотечение и головная боль. В настоящее время сделан вывод о невысокой терапевтической ценности ИЛ-3 [Falk S. et al., 1991; Bargetzi M. etal., 1995].
4. Другие гемопоэтические ростовые факторы.
В литературе имеются сообщения об использовании интерлейкина 1 (ИЛ-1), однако продемонстрирована высокая токсичность препарата и недостаточный гематологический эффект. Эритропоэтин обычно назначают в комбинации с Г-КСФ, ответ на лечение отмечается через 10 дней и позже [Kurzrock R. et al., 1992]. Клинические исследования тром- бопоэтина (мегакариоцитарного ростового фактора) находятся на очень ранних этапах и не включают пациентов с АА.
Основные сведения о гемопоэтических факторах, используемых у больных АА, представлены в табл. 35.
Совместное использование иммуносупрессивной терапии и ростовых факторов предотвращает раннюю смертность от инфекций при агранулоцитозе. Повышение уровня нейтрофилов уже в начале курса терапии ростовыми факторами позволяет продлить выживаемость больных достаточно долго до восстановления костного мозга с помощью иммуносупрессивных препаратов (или до проведения ТКМ).
В настоящее время наилучшие результаты получены при совместном использовании АТГ, циклоспорина А, Г-КСФ. Непосредственные результаты комбинированной иммуно- эез
супрессивной терапии не отличаются от результатов ТКМ, однако отмечено, что после успешной иммуносупрессии высок как риск рецидивирования аплазии, так и риск развития (до 32 %) поздний клональных аномалий — миелодисплас- тического синдрома и острых миелоидных лейкозов.