<<
>>

Биологическая терапия

Классификация психотропных средств. Психотропные средства отличаются механизмом действия, выраженностью центральных эффектов и спектром психотропной активности, имеют различную химическую структуру.

В связи с этим существуют трудности для создания общепринятой рабочей классификации психотропных средств.

Наибольшее распространение получила классификация, построенная на принципе клинического действия препаратов.

Нейролептики (антипсихотики) способствуют редукции галлюцинаторно-бредовой (психотической) симптоматики. Преимущественно используются для лечения психотических расстройств.

Антидепрессанты обладают свойством нормализовать патологически сниженное настроение. Основным показанием для их применения являются тревожные и депрессивные нарушения различной этиологии.

Нормотимики (тимоизолептики, тиморегуляторы, стабилизаторы настроения) способствуют выравниванию настроения и предупреждению развития маниакальных и депрессивных фаз при аффективных расстройствах или приступов при рекуррентной шизофрении, а также купированию дисфории и других аффективных нарушений.

Транквилизаторы оказывают клинический эффект приневротическихрасстройствах и другой психической патологии пограничного регистра. Предназначены преимущественно для купирования симптомов тревоги и нарушений сна.

Психостимуляторы вызывают психомоторную активацию как у больных, так и у здоровых лиц. Прием препаратов этой группы кратковременно стимулирует память, внимание, позволяет легко преодолеть усталость, переносить депривацию сна и т.д. Однако психостимуляторы в определенных дозах вызывают эйфорию, что создает предпосылки для формирования зависимости.

Ноотропы (метаболические стимуляторы) активизируют нейрометаболические процессы в головном мозге и оказывают антигипоксический эффект, также повышают устойчивость к действию экстремальных факторов (интоксикации, черепно-мозговые травмы, ишемия мозга и др.), улучшают функции памяти, внимания, восприятия.

Психодизлептики (психотомиметики, психоделики) обладают свойством вызывать психоз и в настоящее время в лечении психических заболеваний практически не применяются. Исключение составляют экспериментальные работы по применению психотомиметиков в комплексной терапии невротических и аддиктивных расстройств (психоделическая психотерапия). Психотомиметики также способны вызывать зависимость.

12.2.2. Нейролептики (антипсихотики). Механизм действия нейролептиков связан преимущественно с их антагонизмом к D2-рецепторам дофамина и снижением нейротрансмиссии в различных дофаминергических системах, прежде всего в мезолимбическом, нигростриарном, тубероинфундибулярном и мезокортикальном нервных путях. Снижение активности мезолимбическихдофаминергических нейронов под действием нейролептиков способствует редукции психотической симптоматики, угнетение дофамина в нигростриарном пути может формировать экстрапирамидные эффекты. Действие нейролептиков на тубероинфундибулярный путь вызывает нейроэндокринные нарушения (в том числе гиперпролактинемию), а угнетение дофамина в мезокортикальном пути и в лобной области коры головного мозга приводит к усилению негативных расстройств.

Выделяют типичные (традиционные) и атипичные нейролептики. Основные различия типичных и атипичных антипсихотиков заключаются в том, что последние не вызывают или редко вызывают экстрапирамидные нарушения. Это связано с селективным действием атипичныхнейролептиков на мезолимбическуюдофаминергическую передачу при минимальном влиянии на нигростриарный и тубероинфундибулярный пути. Отсутствие или малая вероятность возникновения экстрапирамидной симптоматики при приёме атипичных нейролептиков объясняется также низким уровнем связывания этих препаратов с D2-рецепторами в терапевтических дозировках: при уровне связывания ниже 75 % экстрапирамидные нарушения не возникают. Кроме того, для большинства атипичных нейролептиков характерен антагонизм к серотониновым рецепторам второго типа 5-НТ2, объясняющий влияние на негативную симптоматику (эмоциональную тупость, безразличие, асоциальность и т.

п.) и нарушения мышления.

Классификация нейролептиков по химическому строению включает препараты: производные фенотиазина с алифатической (хлорпромазин, левомепромазин), пиперидиновой (тиоридазин) и пиперазиновой (трифлуоперазин) боковой

цепью; бутирофеноныидифенилбутилперидиновые или пиперазиновые производные

(галоперидол, дроперидол); бензамиды (сульпирид); производные пирамидина (рисперидон) и др. Химическая структура только отчасти определяет спектр психотропного действия. Ниже приводитсяклассификация нейролептиков по клиническому действию:

-седативные нейролептики:левомепромазин;перициазин;хлорпромазин; хлорпротиксен; промазин;

- с выраженным антипсихотическим (инцизивным) действием: зуклопентиксол; галоперидол;тиопроперазин; дроперидол; трифлуоперазин;

- с преимущественно стимулирующим (дезингибирующим) действием: перфеназин; сульпирид; амисульприд;

- атипичные нейролептики: клозапин;рисперидон;

оланзапин;кветиапин;сертиндол;арипипразол.

Основными показаниями к применению нейролептиков являются психотические расстройства при шизофрении, экзогенно-органические, экзогенные и органические психозы с галлюцинаторно-бредовыми проявлениями, маниакальные состояния и ажитированные депрессии. В клинической практике с целью усиления отдельных селективных эффектов нейролептики могут комбинироваться друг с другом, а также с антидепрессантами и транквилизаторами.

Антидепрессанты. Механизм действия антидепрессантов заключается в блокаде распада моноаминов (серотонина, норадреналина, дофамина, фенилэтиламина и др.) под действиеммоноаминоксидаз (МАО) или блокаде обратного нейронального захвата моноаминов (многие антидепрессанты оказывают также прямое действие на моноаминовые рецепторы). Причем выделяется два типа МАО: МАО-А (фермент, вызывающий дезаминирование серотонина, норадреналина, частично дофамина) и МАО-В (фермент, вызывающий дезаминированиев- фенилэтиламина, дофамина и тирамина, поступающего в организм с пищей). Под действием антидепрессантов в синаптической щели повышается концентрация нейромедиаторов (прежде всего серотонина и дофамина), недостаток которых играет ведущую роль в развитии депрессии.

Кроме того, действие некоторых антидепрессантов объясняется снижением стрессовой гиперреактивности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, блокадой NMDA- рецепторов, уменьшающей нежелательное при депрессии токсическое влияние глютамата, а также взаимодействием с опиоидными рецепторами, о чём говорит наличие у антидепрессантов антиноцицептивного эффекта и снижение концентрации вещества Р в центральной нервной системе под их воздействием. Открытие новых путей действия антидепрессантов (через регуляцию нейроэндокринных реакций и активацию нейропластических процессов) успешно объясняет некоторые противоречия моноаминовой теории. Так, в частности, отсрочка первых проявлений клинического улучшения состояния у больных депрессиями на 2- 3 недели от начала терапии, по всей видимости, обусловлена временем, необходимым для внутриклеточной «перестройки» экспрессии генов и восстановления морфологии дендритов и синаптических контактов.

Необходимо отметить наличие так называемого «антидепрессивного порога», который индивидуален для каждого больного. Ниже этого порога антидепрессивное действие отсутствует, и проявляются лишь неспецифические эффекты, в частности побочные действия, седативные и стимулирующие свойства. Изучение феномена нейропластичности позволяет объяснить некоторые аспекты полиморфизма депрессивных расстройств и динамики антидепрессивной терапии, в том числе достаточно высокий процент резистентных к терапии больных, что может быть связано с критической степенью морфологических нарушений мозговых структур. Обратимость деструктивных процессов в головном мозге при депрессивных расстройствах определяет степень «ответа» на фармакотерапию и является обратно пропорциональной степени терапевтической резистентности.

Классификация антидепрессантов по химической структуре достаточно сложная, и в меньшей степени, чем аналогичная классификация нейролептиков, отражает механизм фармакологического действия и клинические эффекты. По механизму фармакологического действия препараты принципиально делятся на антидепрессанты, ингибирующие нейрональный захват («ингибиторы мембранного насоса»), и антидепрессанты, ингибирующие МАО.

Кроме того, существуют средства, у которых антидепрессивный эффект связывается со стимуляцией постсинаптических рецепторов, однако многие из этих препаратов относятся к другим классам психотропных веществ. Для практического применения наиболее удобна следующая классификация антидепрессантов.

1. Средства, блокирующие нейрональный захват моноаминов:

а) неизбирательного действия, блокирующие нейрональный захват серотонина и норадреналина

- трициклические антидепрессанты: третичные амины (амитриптилин, кломипрамин, имипрамин, тримипрамин, доксепин, дотиепин), вторичные амины (дезипрамин, нортриптилин, протриптилин) и атипичные трициклики (альпразолам, тиоридазин, флюпентиксол, алимемазин, тианептин и др.)

- гетероциклические (тетрациклические) антидепрессанты (мапротилин, миртазапин, миансерин);

б) избирательного действия

- селективные ингибиторы обратного захвата серотонина - СИОЗС (флуоксетин, циталопрам, пароксетин, сертралин, флувоксамин, эсциталопрам, тразодон)

- селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина - СИОЗН (ребоксетин, атомоксетин, мапротилин)

- селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина - СИОЗСиН (венлафаксин, десвенлафаксин, дулоксетин, милнаципран)

- селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина и дофамина - СИОЗНиД (бупропион)

2. Ингибиторы моноаминооксидазы - ИМАО:

а) неизбирательного (необратимого) действия, ингибирующие оба типа ферментов: МАО-А и МАО-В (ипрониазид, изокарбоксазид, ниаламид, транилципромин, паргилин);

б) избирательного (обратимого) действия, ингибирующие только МАО-А (моклобемид, пирлиндол, инказан, бефол) или только МАО-В (селегилин)

3. Агонисты рецепторов моноаминов:

а) норадренергические и специфические серотонинергические антидепрессанты - НаССА (миртазапин, миансерин);

б) специфические серотонинергические антидепрессанты - ССА (тразодон, нефазодон), мелатонинэргический антидепрессант (агомелатин)

В данной классификации сочетаются принципы разделения препаратов по химической структуре и механизму действия.

Кроме того, у некоторых препаратов фармакологическое действие включает в себя несколько механизмов, в связи с чем одни и те же наименования присутствуют в разных группах (например, мапротилин, являясь соединением четырёхциклической структуры, ингибирует обратный захват норадреналина; тразодон наряду с ингибиторованием обратного захвата серотонина блокируют серотониновые рецепторы подтипа 5-НТ2). При повышении дозировки некоторые обратимые ИМАО (инказан, селегилин) начинают действовать также, какИМАО неизбирательного действия, что требует определенной осторожности и ограничений в диете. У атипичных трицикликов антидепрессивное действие не является основным в спектре их фармакологической активности и развивается, в ряде случаев, только в малых дозах (например у флюпентиксола), либо имеет другой механизм, чем влияние на обратный захват моноаминов, характерное для классических трицикликов (например у тианептина).

По клиническим эффектам различают антидепрессанты с седативным, сбалансированным и стимулирующим действием:

- антидепрессанты-седатики: флуацизин, амитриптилин, миансерин, миртазапин, агомелатин, пипофезин, мапротилин, тразодон, флувоксамин, дулоксетин;

- антидепрессанты сбалансированного действия: венлафаксин, тианептин, милнаципран, сертралин, пароксетин, пирлиндол, кломипрамин;

- антидепрессанты-стимуляторы: адеметионин, имипрамин,циталопрам,

эсциталопрам, флуоксетин, моклобемид.

Антидепрессанты с седативным действием показаны при тревожных состояниях и психотических депрессиях; со стимулирующим действием - при астеноадинамических ведущих проявлениях депрессии. Антидепрессанты сбалансированного действия чаще применяются в случаях, когда помимо основного эффекта, не требуется дополнительного седативного или стимулирующего действия.

Нормотимики. К средствам с нормотимическим действием относят минеральные соли (соли лития), противосудорожные препараты с нормотимической активностью (производные карбамазепина, вальпроевой кислоты, ламотриджин, прегабалин, габапентин), блокаторы медленных кальциевых каналов (верапамил, нифедипин, нимодипин). Содержание лития в крови не должно превышать 1,2 ммоль/л (контроль за содержанием лития в крови осуществляется в течение всего периода терапии). Для противосудорожных препаратов и блокаторов кальциевых каналов нормотимическое действие не является основным показанием к применению. В ряде случаев с нормотимической целью применяются также гормоны щитовидной железы, особенно при временной отмене антидепрессантов (трийодтиронин, L-тироксин).

Тимоизолептическое действие нормотимиков связано с активацией ГАМК-ергической передачи. Высокие дозы карбамазепина и вальпроевой кислоты подобно солям лития снижают метаболизм ГАМК путём ингибирования ГАМК-трансаминазы в гиппокампе, базальных ганглиях и коре головного мозга. Дофаминергическое действие связано отчасти с тем, что ГАМК - пресинаптический модулятор дофаминергических нейронов. Кроме того, нормотимики повышают активность холинергической системы, некоторые препараты влияют на транспорт №+ через мембраны центральных нейронов. Центральное действие нормотимиков связано также с подавлением активации аденилатциклазы, влиянием на бензодиазепиновые и опиатные рецепторы. Подобным многообразием механизмов действия можно объяснить широкий спектр показаний к применению солей лития и противосудорожных препаратов с нормотимической активностью.

Нормотимические препараты в большинстве случаев оказывают антиманиакальный эффект, антидепрессивное действие при лечебном и в меньшей степени при профилактическом применении выражено значительно слабее. Многие нормотимики оказывают регулирующее влияние на биологические ритмы в целом, в том числе на циркадианный, что проявляется нормализацией цикла сон-бодрствование при его нарушении.

Транквилизаторы. Терапевтическое применение транквилизаторов основано на анксиолитическом, седативном и вегетостабилизирующем эффектах. Анксиолитическое действие проявляется снижением тревоги и внутренней напряженности. Седативное действие проявляется ослаблением раздражительности, ощущением безразличия, сонливостью, психомоторной заторможенностью. Вегетостабилизирующий эффект заключается в подавлении симптомов нейровегетативных нарушений: тахикардии, колебаний артериального давления, гипергидроза и др. Кроме того, большинство транквилизаторов наделено миорелаксирующим, противосудорожным и снотворным свойствами. Отдельные препараты обнаруживают сочетание анксиолитического и активизирующего эффектов (тофизопам), а также свойства антидепрессантов (альпразолам).

Большинство транквилизаторов - производные бензодиазепина, среди которых выделяют препараты длительного действия (например, диазепам, феназепам, циназепам, нитразепам, флунитразепам), средней длительности действия (хлордиазепоксид, лоразепам, нозепам, альпразолам и др.) и короткого действия (мидазолам, триазолам). Кроме препаратов бензодиазепинового ряда, к транквилизаторам относятся производные дифенилметана (бенактизин, гидроксизин), производные 3-метоксибензойной кислоты (триоксазин),

производные хинуклидина (оксилидин), производные азаспиродекандиона (буспирон) и эфиры замещенного пропандиола (мепробамат). Среди всех анксиолитиков выделяются так называемые «дневные транквилизаторы», у которых преобладает собственно анксиолитическое действие и минимально выражены седативный, снотворный и миорелаксантный эффекты (мезапам, триоксазин, тофизопам, гидазепам) - эти препараты можно назначать амбулаторно в дневное время.

Механизм действия бензодиазепиновых транквилизаторов заключается в воздействии на бензодиазепиновые рецепторы ГАМК-ергических систем, что потенцирует центральное ингибирующее действие ГАМК. Бензодиазепины действуют прежде всего на ретикулярную формацию, усиливая её тормозящее влияние на другие отделы ЦНС, большое количество бензодиазепиновых рецепторов находится в лимбической системе (анксиолитический эффект препаратов), стволе и коре головного мозга (противосудорожное действие), спинном мозге (миорелаксирующее действие) и мозжечке (атаксические нарушения).

Механизм взаимодействия препаратов с другими химическими структурами менее ясен. Эффект от приема производных азаспиродекандиона, по-видимому, связан с блокадой серотониновых С1а-рецепторов, поэтому буспирон не обладает миорелаксирующими, седативными свойствами и редко вызывает зависимость. Производные дифенилметана активно влияют на холинергические системы мозга, в связи с чем их называют также центральными холинолитиками.

Показаниями для назначения транквилизаторов являются невротические расстройства и другие пограничные состояния с повышенной раздражительностью, тревогой, бессонницей и вегетативными нарушениями. Транквилизаторы также назначаются в комплексной терапии абстиненций.

Ноотропы. Ноотропные эффекты опосредуются различными механизмами. Действие пирацетама, фенибута, аминалона связывается с воздействием на ГАМК-ергическую систему. Ареколин и амиридин оказывают холинопозитивные эффекты. Дигидроэрготамин, ницерголин, пентоксифиллин и компламин улучшают мозговой кровоток и стимулируют накопление АТФ.

Позитивные нейрометаболические эффекты достигаются путем неспцифической стимуляции обмена веществ и антиоксидантных систем витаминами С, Е, группы В, никотиновой и глютаминовой кислотами, рибоксином.

Некоторые нейрометаболические стимуляторы обладают не только ноотропной, но и психотропной активностью. Пирацетам и ацефеннаделены мощным антиастеническим и психостимулирующим действием. Фенибут, пантогам и пикамилон обладают седативными свойствами. Кроме того,пантогам и пикамилон используются в качестве противосудорожных средств.

Показаниями к применению ноотропов являются астенические состояния невротического, процессуального, интоксикационного, травматического, соматогенного и физиогенного генеза; психорганический синдром различной этиологии, сенильные и атрофические процессы. Ноотропы обычно хорошо переносятся и применяют их также при церебрастенических, энцефалопатических нарушениях и интеллектуальной недостаточности у детей.

<< | >>
Источник: Шамрей В.К., Марчнко А.А.. Военная психиатрия. Под ред. В.К. Шамрея, А.А. Марченко. - СПб.: ВМедА,2015. 2015

Еще по теме Биологическая терапия:

  1. Стратегия антигипертензивной терапии при сахарном диабете. Комбинированная терапия
  2. БИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ
  3. Биологические методы
  4. Биологические методы
  5. Биологическое сопровождающее лечение
  6. Биологическое действие
  7. Нарушение биологических циклов
  8. Социальные и биологические факторы здоровья
  9. Модификаторы биологического ответа
  10. БИОЛОГИЧЕСКИЙ ОТВЕТ
  11. Глава 5.БИОЛОГИЧЕСКИ АКТИВНЫЕ ВЕЩЕСТВА
  12. Биологическая активность ИЛ-1
  13. БИОЛОГИЧЕСКОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПГ
  14. Биологический фактор
  15. БИОЛОГИЧЕСКАЯ АКТИВАЦИЯ ЛЕКАРСТВ
  16. Биологически активные добавки к пище
  17. Глава 7. БИОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА ВНИРОЕНА-1, ТЕТРОДОТОКСИНА, ПРОСТАГЛАНДИНОВ