<<
>>

Диссоциативные и конверсионные расстройства

20.3.1. Главная особенность диссоциативных расстройств - нарушение интеграции функций сознания, памяти, идентичности и восприятия. Данное нарушение может быть внезапным или постепенным, преходящим или хроническим.

Эпидемиология.Общим для данных об эпидемиологии всех диссоциативных расстройств является их условность и приблизительность. Диссоциативная амнезия считается наиболее распространенным проявлением, особенно во время войн и природных катастроф. Достаточно часто она отмечается у подростков и лиц молодого возраста, чаще у женщин. Признаки этого расстройства разной степени отмечаются у 5-20% госпитализированных участников боевых действий. В невоюющей армии этот процент снижается до 1,3%. Эпидемиологические данные о диссоциативных фугах еще более противоречивы, так как дифференцировка между ними, диссоциативной амнезией и расстройством множественной личности стала проводиться относительно недавно. Предполагается, что распространенность диссоциативных фуг составляет около 0,2 % и, как правило, увеличивается при стихийных бедствиях и в военное время.

Субклинические конверсионные проявления наблюдаются на протяжении жизни примерно у трети в общем населении. От 5 до 15 % всех психиатрических консультаций в общемедицинских стационарах проводится по поводу этих расстройств. Конверсионные невротические расстройства (так же как и диссоциативные нарушения) наблюдаются у женщин в 2 раза чаще, чем у мужчин.

Точные сведения о заболеваемости диссоциативными расстройствами отсутствуют, однако очевидно, что они встречается значительно чаще, чем считалось раньше. Так, начало расстройства множественной личности приходится на детский и подростковый возраст, в 75 - 90 % случаев заболевают женщины, представленность повышена в роду и у прямых родственников больных. В четверти случаев обнаруживается коморбидность с разными формами эпилепсии, примерно у половины - с пограничным типом эмоционально-неустойчивого расстройства личности.

Этиология и патогенез. Тщательное изучение анамнеза этих пациентов, как правило, позволяет выявить пусковой психогенный фактор (психотравму), связанный с болезненными эмоциями и психологическим внутриличностным конфликтом. Наиболее типичными из них являются: переживание смертельной угрозы с ощущением невозможности избежать ее, унижающего стыда, оскорбленного самолюбия, актуальная или предвосхищаемая потеря эмоционально значимого объекта. Основными механизмами психологической защиты в этих случаях являются вытеснение (полная изоляция угрожающего импульса от сознания) и отрицание (игнорирование определенных аспектов в целом осознаваемой реальности). Важно понимать, что диссоциативные нарушения не сопровождаются какой-либо неврологической дисфункцией. Существует и психосоциальная модель, согласно которой диссоциация представляет собой определенную социальную роль, занимаемую пациентом с защитной целью (формирование «вторичной выгоды»), в том числе во избежание социальной ответственности или уголовного наказания.

Также выделяют некоторые специфические факторы формирования отдельных диссоциативных расстройств. Так, амнестические нарушения возникают, как правило, в результате панической реакции на собственное переживание (агрессивное, сексуальное), субъективно неприемлемое с морально-этических позиций. Предрасполагающими факторами диссоциативных фуг являются злоупотребление алкоголем, наличие эмоционально неустойчивого, истероидного или шизоидного типа личности, а также сопутствующей аффективной патологии. В основе также лежит психологический фактор, связанный с желанием уйти от болезненно воспринимаемых обстоятельств. Помимо катастрофических обстоятельств, фуга может развиваться в рамках бытового психосоциального стресса (оскорбление, эмоционально значимая потеря, неудача, се­мейный конфликт, финансовые проблемы).

Формирование расстройства множественной личности происходит в результате комбинации следующих предикторов: биологической способности к диссоциации (обусловленной повышенной судорожной готовностью, неврологическими и нейрохимическими отклонениями развития); тяжелых психотравм, среди которых на первое место выступает сексуальное (обычно инцестуальное), физическое или психологическое насилие в детском возрасте (выявляемое в 80­98% случаев); социокультурных влияний, а также дефицита адаптивных форм поведения и формирования механизмов психологической защиты, среди которых преобладают аутогипноз, защитная игра воображения и т.д.

Клиника и диагностика. Диссоциативная амнезия характеризуются неспособностью вспомнить важную информацию, как правило, эмоционально значимую, обычно травмирующей или фрустрирующей природы, которая не может быть объяснена обычным забыванием.

Выделяют несколько типов диссоциативной амнезии. При ограниченной форме человек не в состоянии вспомнить события, которые произошли в течение очерченного небольшого промежутка времени, обычно - первые несколько часов травматического события (например, человек, оставшийся в живых при автомобильной катастрофе, в которой был убит член его семьи, не может вспомнить ничего из происходившего в течение 2 дней со времени несчастного случая). При избирательной амнезии человек может вспомнить некоторые, но не все события в течение ограниченного промежутка времени (например, комбатант помнит только отдельные события периода интенсивных боевых действий). Генерализованная амнезия затрагивает всю жизнь человека, включая невозможность вспомнить собственное имя. При непрерывной амнезии отмечается неспособность вспомнить события, последовавшие за определенным моментом времени вплоть до настоящего. Систематизирующая амнезия - потеря памяти на события определенного рода, например, всех воспоминаний, касающихся семьи или отдельного человека.

Нередко у пациентов с диссоциативной амнезией отмечаются депрессивные нарушения, тревога, деперсонализация, состояния транса, психогенная анестезия или пуэрилизм, конверсионные расстройства. Другие проблемы, которые иногда сопровождают это расстройство, включают сексуальную дисфункцию, дезадаптацию в профессиональной или межличностной сферах, агрессивные или аутоагрессивные тенденции. Литературные данные свидетельствуют также о повышенной гипнабельности таких пациентов.

Диагностические критерии для диссоциативных амнезий

A. Преобладающее нарушение - один или более эпизодов неспособности вспомнить важную личную информацию, обычно травмирующего или фрустрирующего характера, которая является чересчур обширной, чтобы быть объясненной обычным забыванием.

B. Имеющиеся нарушения встречаются самостоятельно, а не исключительно в рамках других расстройств, в частности, расстройства множественной личности, диссоциативной фуги, ПТСР, ОСР или соматоформного расстройства и не возникают вследствие приема психоактивного вещества или тяжелого соматического заболевания.

C. Симптомы вызывают клинически значимый дисстресс или нарушение функционирования.

Диссоциативная фуга - внезапная, немотивированная, беспричинная и неожиданная поездка или путешествие, выходящие за рамки привычных маршрутов и сопровождающиеся амнезией информации о личном прошлом, нарушением представлений о собственной личности или представлением себя иной личностью. Такие путешествия могут варьировать от кратковременных (часы/дни) перемещений на небольшие расстояния до сложных непроизвольных блужданий в течение длительного времени (недели/месяцы), когда люди, порой, совершают транснациональные поездки на тысячи километров. Во время фуги больные могут казаться абсолютно нормальными, не выявлять никакой патологии и вообще не привлекать внимание. Внешне они привычно совершают целенаправленные действия, логично объясняют свое поведение. Однако, в какой-то момент они попадают в поле зрения психиатров, обычно из- за амнезии на недавние события и неспособности вспомнить, как они оказались в данной местности, или из-за отсутствия сведений о своей личности.

После возвращения к предболезненному состоянию нередко отмечается амнезия на травмирующие события в прошлом (не считая периода фуги), а также такие аффективные нарушения, как депрессия, дисфория, тревога, переживание чувство горя, стыда, вины. Могут присутствовать суицидные и агрессивные тенденции, проявления псевдодеменции или Ганзеровского синдрома.

Диагностические критерии диссоциативной фуги:

А. признаки диссоциативной амнезии;

Б. целенаправленное путешествие вне пределов обычных маршрутов;

В. поддержание ухода за собой (питание, умывание и пр.) и несложное социальное взаимодействие с незнакомыми людьми (например, больные покупают билеты или бензин, спрашивают как проехать, заказывают еду).

Диссоциативный ступор - резкое уменьшение или отсутствие произвольных движений и речи, а также нормального реагирования на свет, шум и прикосновения. В определенной степени это состояние является диаметрально противоположным по отношению к диссоциативной фуге. При этом сохраняются нормальный мышечный тонус, дыхание и поддержание статической позы (и часто ограниченные координированные движения глаз).

Диагностические критерии диссоциативного ступора:

A. признаки ступора;

Б. отсутствие психического или физического расстройства, объясняющих ступор;

B. объективные сведения о недавних конфликтах или иных психотравмирующих ситуациях.

Трансы и состояния овладения. При трансах наблюдаются временные помрачения сознания, представленные одним из следующих видов проявлений:

A. потеря обычного чувства личной идентичности;

Б. сужение осознания непосредственного окружения или необычно узкая и избирательная концентрация на стимулах окружающей среды;

B. ограничение движений, поз и речи, и повторение их маленького набора.

При состояниях овладения больной убежден, что в него вселился дух, сила, божество или другая личность. И при трансах, и при состояниях овладения переживания должны быть нежелательными и мучительными, возникать непроизвольно или же являться продолжением сходных состояний, переживаемых при религиозных ритуалах или иных сходных ситуациях.

Расстройство множественной личности (диссоциативное расстройство личности) определяется сосуществованием у одного и того же субъекта двух или больше личностей или сущностей, как правило, с различным набором характерологических констант, которые систематически берут контроль над поведением человека, и все это сопровождается неспособностью вспомнить важную личную информацию, также необъяснимую обычным забыванием. Это расстройство, характеризующееся фрагментацией личности, а не размножением отдельных субличностей. Каждая личность имеет собственную память, предпочтения и особенности поведения и временами (периодически) захватывает полный контроль над поведением индивида.

Среди более выраженных диссоциативных психотических расстройств выделяют синдром Ганзера, псевдодеменцию и пуэрилизм (их клиническое описание приведено в главе 15). В связи со сложностью дифференциальной диагностики этих состояний, в МКБ-10 они рассматриваются в рубрике других диссоциативных расстройств.

При оценке всех диссоциативных расстройств особенно важна оценка кросс-культуральных аспектов, потому что диссоциативные состояния - обычные и общепринятые проявления ряда ритуалов или религиозных действий. В ряде таких случаев диссоциативные нарушения не являются патологическими и не приводят к существенному дисстрессу, социальной дезадаптации и не требуют медицинской помощи. Однако, большинство культурально обусловленных синдромов, характеризующихся диссоциацией, действительно причиняет страдание, и законно признаются патологическими проявлениями (например, лата, коро и т.п.), хотя симптоматология их может принимать другие формы в различных культурах, например, преходящих эпизодов диссоциативного оцепенения или овладения духами в Индии.

20.3.2. Клинические проявления конверсионных расстройств наблюдаются преимущественно в виде неврологических и соматических симптомов. Сам термин «конверсия» (лат. conversio - превращение, замена) заимствован из психоаналитической литературы. В клиническом понимании он обозначает особый патологический механизм, ведущий к разрешению аффекта сенсомоторными актами или, иными словами, обусловливающий трансформацию психологических конфликтов в соматоневрологические проявления. Конверсия в зарубежной психиатрической литературе в последнее время объединяется с диссоциацией, что нашло отражение и в МКБ-10. В клинической картине конверсионных расстройств можно выделить две основные категории симптомов — двигательные или сенсорные нарушения.

Двигательные расстройства представлены нарушениями двух видов: гиперкинезами или другими непроизвольными движениями (дрожь, вздрагивания и т. п.) и проявлениями акинезии (парезы, параличи). Гиперкинезы при конверсионных нарушениях могут иметь разнообразные формы: тики, грубый ритмичный тремор головы и конечностей, усиливающийся при фиксации внимания, блефароспазм, глоссолабиальный спазм, хореиформные движения и подергивания, но более организованные и стереотипные, чем при неврологической хорее. В отличие от органических, конверсионные гиперкинезы зависят от эмоционального состояния, видоизменяются по механизму подражания, сочетаются с необычными позами и другими характерными стигмами (комок в горле, обмороки), временно исчезают или ослабляются при переключении внимания или под влиянием психотерапевтических воздействий.

Иногда в ответ на психогенное воздействие, часто незначительное (мелкая ссора, неприятное известие, резкое замечание и т. п.), возникают генерализованные судорожные движения, сопровождающиеся вегетативными проявлениями и нарушением сознания, которые формируют картину конверсионного (истерического) припадка. В прошлом их распространенность была достаточно высокой, но в последние десятилетия значительно уменьшилась.

Симптоматика конверсионного (истерического) припадка разнообразна, в тяжелых случаях он сопровождается потерей сознания и падением. В отличие от эпилептических пароксизмов при конверсионных припадках сознание утрачивается не полностью, больной успевает упасть таким образом, чтобы избежать серьезных повреждений. Нередко этому предшествуют различные стигмы, обмороки и вегетативные кризы, а по миновании судорожных пароксизмов могут выявляться амавроз, стойкий гиперкинез или псевдопараличи.

Конверсионные парезы и параличи возникают по типу моно-, геми- и параплегии; в одних случаях они напоминают центральные спастические, в других - периферические вялые параличи. Особенно часты расстройства походки, наиболее известные под названием «астазия-абазия», заключающиеся в психогенно обусловленной невозможности стоять и ходить при отсутствии нарушений мышечного тонуса и сохранении пассивных и активных движений в положении лежа. Реже встречаются афонии, параличи языка, мышц шеи и других мышечных групп, конверсионные контрактуры, поражающие суставы конечностей и позвоночника. Топография конверсионных параличей обычно не соответствует расположению нервных стволов или локализации очага в ЦНС. Они охватывают либо всю конечность, либо ее часть, строго ограниченную суставной линией (нога до колена, стопа и т. п.). В отличие от органических при конверсионных параличах не обнаруживается патологических рефлексов и изменений сухожильных рефлексов, крайне редко встречаются мышечные атрофии.

Сенсорные нарушения чаще всего проявляются расстройствами чувствительности (в виде анестезии, гипо- и гиперестезии) и болевыми ощущениями в различных органах и частях тела (конверсионные боли). Нарушения кожной чувствительности могут иметь самое причудливое расположение и конфигурацию, однако чаще всего они локализуются в области конечностей. Топография нарушений чувствительности, так же как и двигательных расстройств, чаще всего бывает произвольной. Отсюда характерные для таких нарушений анестезии по «ампутационному типу» - в виде чулок (носков) или перчаток.

В клинической картине конверсионных расстройств двигательные и сенсорные расстройства редко выступают изолированно и обычно сочетаются, отличаясь большим динамизмом, разнообразием симптомов, сложностью и изменчивостью сочетаний. Например, гемипарезы обычно выступают совместно с гемианестезией, монопарезы - с ампутационной анестезией.

Диагностические критерии для конверсионных расстройств:

A. Наличие одного или более симптома, затрагивающего произвольные моторные или сенсорные функции и напоминающего неврологическое или соматическое заболевание.

B. Взаимосвязь симптоматики с психологическими стрессорами (конфликтные ситуации или другие стрессоры предшествуют началу или усилению болезненных признаков)

C. Отсутствие признаков симуляции расстройств.

Э. Симптоматика не может быть объяснена соматическим заболеванием (после проведения соответствующих исследований).

Е. Нарушение социальной адаптации или выраженный дисстресс вследствие заболевания.

Течение и прогноз.Начало диссоциативных и конверсионных расстройств обычно приходится на период позднего детства - раннего взрослого возраста, и намного реже - до 10 лет и после 35. Однако, имеются сообщения о дебюте заболевания после 80 лет. При позднем начале весьма высока вероятность скрытой органической церебральной патологии или сопутствующего соматического заболевания.

Эпизод диссоциативных нарушений, как правило, завершается так же внезапно, как и начинается. Возможно его удлинение, в особенности при наличии вторичной выгоды от расстройства или его возобновление при повторных воздействиях первичного стимула. При выходе из болезненного состояния в памяти иногда возникают отдельные элементы происходившего.

Начало конверсионных расстройств, как правило, острое, реже - постепенное прогредиентное развитие симптоматики. Отдельные конверсионные симптомы чаще непродолжительны и у госпитализированных пациентов в большинстве случаев разрешаются в течение 2-х недель. Рецидивирование симптоматики встречается в 20-25% случаев в течение года, что является предиктором последующих эпизодов расстройства. Факторы благоприятного прогноза - это острое начало, наличие однозначного стрессора во время начала заболевания, короткий интервал между дебютом и началом лечения, высокий интеллект. Конверсионные параличи, афония, амавроз (слепота) чаще связаны с хорошим прогнозом, тогда как тремор и судороги - с менее благоприятным. Имеются данные о том, что конверсионные нарушения чаще наблюдаются у родственников людей со схожей симптоматикой, а также у монозиготных близнецов.

Лечение. В лечении диссоциативных расстройств можно выделить два основных этапа: купирования острого состояния (в случае наличия выраженных поведенческих нарушений, ауто- и гетероагрессии) и поддерживающего лечения (направленного на предотвращение рецидивов расстройства и разрешение внутриличностного невротического конфликта).

Для купирования острых состояний (при диссоциативной фуге, трансах, расстройстве множественной личности и т.п.) предпочтение отдается психофармакологическим средствам (внутримышечное введение диазепама (2-4 мл 0,5% р-ра) или феназепама (1-2 мл 0,1% р-ра)), так как продуктивный контакт с больным в этих случаях является клиническим раритетом.

При поддерживающем лечении назначение фармакотерапии носит второстепенный характер и определяется особенностями ведущей психопатологической симптоматики (эмоциональными, поведенческими, инсомническими нарушениями). Применяются препараты из группы антидепрессантов (пароксетин, флувоксамин, эсциталопрам), краткосрочные курсы транквилизаторов (феназепама, диазепама, лоразепама). В случае преобладания поведенческих нарушений могут применяться малые дозировки нейролептиков (алимемазина, тиоридазина).

Ведущим в стабилизирующем лечении диссоциативных и конверсионных расстройств является психотерапевтическое лечение. При этом предпочтение отдается психоаналитическим подходам, которые способствуют осознанию вытесненных неосознаваемых переживаний с последующей их проработкой (с целью более глубокого понимания больным их связи с актуальным невротическим конфликтом). Относительным недостатком этого направления является длительность лечения, которое порой растягивается на годы. Кроме психоаналитической психотерапии в ряде случаев высокой эффективностью обладают гипносуггестивные и когнитивно-поведенческие методы. Особенно важным является изучение социальной адаптации больного с целью преодоления вторичной выгоды от своего расстройства.

<< | >>
Источник: Шамрей В.К., Марчнко А.А.. Военная психиатрия. Под ред. В.К. Шамрея, А.А. Марченко. - СПб.: ВМедА,2015. 2015

Еще по теме Диссоциативные и конверсионные расстройства:

  1. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА И РАССТРОЙСТВА ПОВЕДЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С УПОТРЕБЛЕНИЕМ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ (F10-F19)
  2. ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА И РАССТРОЙСТВА ПОВЕДЕНИЯ,м НАЧИНАЮЩИЕСЯ ОБЫЧНО В ДЕТСКОМ И ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТЕ (F90- F98)
  3. РАССТРОЙСТВА НАСТРОЕНИЯ [АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА] (F30-F39)
  4. КЛАСС V ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА И РАССТРОЙСТВА ПОВЕДЕНИЯ (F00-F99)
  5. Глава 7. Психические расстройства непсихотического уровня (пограничные состояния). ОБЩЕЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О ПОГРАНИЧНЫХ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВАХ
  6. Глава 11. Психические расстройства у больных эпилепсией. ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ ПРИ ЭПИЛЕПСИИ
  7. ОСОБЕННОСТИ ОРГАНИЗАЦИИ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ПОГРАНИЧНЫМИ ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ. Организационные формы оказания психиатрической помощи больным с пограничными психическими расстройствами
  8. НЕВРОТИЧЕСКИЕ, СВЯЗАННЫЕ СО СТРЕССОМ И СОМАТОФОРМНЫЕ РАССТРОЙСТВА (F40-F48)
  9. ОРГАНИЧЕСКИЕ, ВКЛЮЧАЯ СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ, ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА (F00-F09)
  10. НЕУТОЧНЕННЫЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА (F99)
  11. ШИЗОФРЕНИЯ, ШИЗОТИПИЧЕСКИЕ И БРЕДОВЫЕ РАССТРОЙСТВА (F20-F29)
  12. Принципы лечения маниакальных расстройств
  13. Результаты исследования . Связанные со стрессом психические расстройства
  14. РАССТРОЙСТВА ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ (F80-F89)
  15. ЗРИТЕЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА И СЛЕПОТА (H53-H54)
  16. Часть 2. Болезни и расстройства иммунной системы
  17. РЕЧИ РАССТРОЙСТВА ОСТРЫЕ
  18. СОЗНАНИЯ РАССТРОЙСТВА
  19. Глава 6.Классификация психич еских расстройств
  20. Глава 6 ПРОЧИЕ РАССТРОЙСТВА