<<
>>

Клиника

Начальная стадия хронического алкогольного галлюциноза протекает чаще как острый алкогольный галлюциноз и значительно реже как белая горячка.

Острый алкогольный галлюциноз в этих случаях отличался несравненно большей чувствительной яркостью, нежели в тех случаях, которые протекали обычно и заканчивались выздоровлением.

Белая же горячка, которая впоследствии переходила у наших больных в хронический алкогольный галлюциноз, протекала обычно тяжело. У этих больных наряду с физическими признаками— повышением температуры, сильным дрожанием рук, а нередко и языка, головы, подчас и всего тела — отмечалось глубокое затемнение сознания, зрительные и слуховые галлюцинации у них носили более яркий характер.

В отличие от случаев белой горячки, заканчивающейся выздоровлением после так называемого критического сна, в случаях, когда болезнь переходила в хронический алкогольный галлюциноз, критического сна не наступало, сон восстанавливался постепенно. Постепенно также прояснялось сознание, исчезал или делался менее выраженным бред, зрительные и осязательные галлюцинации претерпевали обратное развитие.

Однако зрительные галлюцинации полностью не проходили. На протяжении почти всей болезни больные продолжали испытывать по вечерам гипнагогические галлюцинации (люди, фигуры, звери).

Слуховые галлюцинации, которые в начале белой горячки занимали второстепенное место, постепенно становились доминирующими в клинике заболевания и наконец совершенно вытесняли зрительные галлюцинации. Основным симптомом здесь, как и в случаях, начавшихся острым алкогольным галлюцинозом, является наплыв слуховых галлюцинаций.

Течение хронического алкогольного галлюциноза, начавшегося как белая горячка, ничем не отличается от течения заболевания, начавшегося как острый алкогольный галлюциноз. Для иллюстрации изложенного приводим наблюдение.

Больной Г., 42 лет, маляр, поступил в больницу с жалобами на слуховые галлюцинации. Его брат 39 лет — алкоголик. Сестра тоже страдает алкоголизмом. Больной рос живым, болезненным ребенком, товарищей избегал, любил одиночество. Помнит себя с 6-летнего возраста. В школу пошел с 9 лет, учился плохо, окончил 3 класса. С 12 лет начал работать. Когда завелись деньги, начал пить и курить; попал в дурную компанию. Вскоре начал пить систематически, каждый день выпивал по 2—3 бутылки водки.

В 17-летнем возрасте у больного развилось болезненное влечение к алкоголю, абстинентный синдром, толерантность к алкоголю и др., т. е. сформировалась и упрочилась основная симптоматика хронического алкоголизма. В 18 лет наблюдался один эпилептиформный припадок. Когда не было спиртных напитков, употреблял суррогаты — самогон и др.

К алкоголю больной испытывал настолько сильную страсть, что, когда он изготовлял самогон, у него текли слюни. Первую порцию самогона он выпивал с жадностью. Постепенно стал пить все больше

и больше, забросил семью, ничем не помогал ей, ходил оборванным. К семье не тянуло, все мысли концентрировались вокруг водки.

В 1934 г. впервые у больного появились в похмельном состоянии зрительные галлюцинации: видел змей, угрей, ящериц, лягушек, крыс. Все это двигалось, прыгало, кричало. Крысы, ужи, змеи, лягушки лезли ему в рот, под стул, ползали по всему телу, «гнезда во рту свивали». «Плюнешь — нет никого, — рассказывал он,—посмотришь под стол — тоже нет». Затем начались слуховые галлюцинации. Голоса говорили ему: «побьем, убьем». Испытывал сильный страх, не спал. Зрительные галлюцинации были доминирующими в клинике болезни в течение 2 недель. Сознание затемнено, больной дезориентирован в месте и времени.

Спустя 2 недели слуховые галлюцинации усилились и заняли главное место. Зрительные галлюцинации возникали изредка, лишь при закрытых глазах. Голоса пугали, угрожали, ругали, давали советы, обвиняли, спорили между собой.

Критическое отношение к своему состоянию у больного появилось лишь спустя 14 дней после начала заболевания, с окончанием ярких зрительных галлюцинаций и прояснением сознания.

В течение 7 дней больной почти не спал и еще в продолжение последующих 4 месяцев сон был нарушен в значительной мере. Больной спал в это время лишь 2—3 часа в ночь. Страх исчез в течение первых 2 месяцев. Больной привык к слуховым галлюцинациям, перестал их бояться, понял, что он болен.

Физическое состояние. Больной среднего роста, астенического телосложения, пониженного питания. Кожа бледная, сердце расширено, тоны сердца очень глухие. В легких сухие хрипы. Печень несколько увеличена, болезненна при пальпации. Зрачки равномерны. Реакция на конвергенцию недостаточная (косоглазие). Легкая асимметрия носогубных складок. Сухожильные рефлексы повышены.

Психическое состояние. Сознание ясное. Больной хорошо ориентирован во времени и месте. В палате мало заметен. С больными общается мало, так как любит говорить лишь с людьми «компетентными». С врачами вежлив, предупредителен, делится всеми подробностями своей жизни, пересыпая остротами жалобы на «присутствие голосов в голове и вокруг». Основная жалоба — слуховые галлюцинации: «разговор в голове и вокруг, кругом все люди разговаривают, смущают, нехорошими словами выражаются, ругают, табак не велят курить». Во время беседы с врачом слышит голоса: «Все равно не оставлю, замучаю тебя», «Не выгонишь, время придет сам уйду», «Слушайся меня», «Как раньше жил, так и теперь живи». Другие голоса говорят: «Это жена тебе сделала, не живи с ней». Голоса, преимущественно женские, зовут поехать к жене, говорят непристойные слова, о чем больной сообщает осторожно, с живой эмоциональной реакцией. Главный голос в отличие от других благожелательный, он внуша-ьт больному не слушать посторонние голоса, говорит: «Живи с женой так, как и раньше жил».

Наряду со слуховыми отмечаются зрительные галлюцинации. Больной видит женщин или мужчин, которые, как в кино, бегают, исчезают и вновь появляются. Однажды он «видел», как по животу у него ползла змея с красным венчиком. Говорит, что видел «главного черта», который заставлял его пить вино.

Больной эмоционально неустойчив, настроение часто меняется без всякой видимой причины.

Бреда нет, к своему заболеванию относится критически, знает что голоса—следствие болезни. Наблюдается внушаемость слуховых галлюцинаций: больной слышит голоса, говорящие на ту тему, которую ему подсказывает врач. На заявление врача, что он слышит разговор о его семье, больной слышит: «Семья, семья — она не любит тебя». Больному говорят, что он слышит голос жены, и он действительно слышит ее крик как бы из-за стенки; смысл этого крика, однако, разобрать не может.

Формальные способности не нарушены. Речь живая, складная, интонации эмоциональные. Лицо всегда озаряет улыбка. Больной дает живую эмоциональную реакцию, на успокаивающие слова врача говорит: «Вот хорошо, что вы радуете меня такими словами». Обижается на больных, которые посмеиваются над его владимирским говором.

За время проводившегося лечения настроение у больного улучшилось, он сделался спокойнее, нормализовался сон, однако слуховые галлюцинации продолжали занимать основное место е клинике болезни. При выпивке отмечал те же галлюцинации — «еще нахальнее».

В данном случае хронический алкогольный галлюциноз начался белой горячкой. Однако как и в других случаях, когда заболевание дебютирует белой горячкой, у больного наряду с наплывом слуховых галлюцинаций отмечались гипнагогические галлюцинации, занимавшие

незначительное место в клинике заболевания. Несмотря на более чем 3-летнюю давность заболевания, больной не высказывал бреда. Он критически относился к своему состоянию, сохранял трудоспособность, работал по своей специальности — маляром. Заболевание у него не прогрессировало.

Однако у подавляющего большинства наблюдавшихся нами больных заболевание в начальном периоде развивалось как острый алкогольный галлюциноз. К особенностям такого заболевания следует отнести наряду с наличием ярких чувственных слуховых и в меньшей мере зрительных галлюцинаций, наличие также ярких по чувствительности галлюцинаций общего чувства, таких как осязательные и отчасти вестибулярные. Одни больные ощущали, что «как будто бы резали ножом, перерезали пополам».

«Голоса входили в середину тела, обследовали сердце, бегали вокруг него», «пускали в глаза металлические стружки», «стригли волосы», «обдавали морозом, холодом».

Один больной чувствовал, как внутри него разговаривал отец. Он якобы сказал: «Сейчас все оторву!»— И будто бы оторвал у больного легкие, после чего ему «стало тепло». Некоторым больным казалось, что поднимается кровать, колеблется пол, нависают стены.

Наряду с ярко выраженными галлюцинациями отмечался сильный страх, иногда выраженный в такой степени, что больные убегали из дому, обращались в органы милиции, просили защиты, помощи, прятались в канализационных трубах.

Бред отличался абортивностью. Спустя несколько дней у больных появлялось критическое отношение к бредовым идеям. Они начинали понимать, что они больны, и сами обращались за врачебной помощью. Бред в начале заболевания отсутствовал в тех случаях, когда отмечались мягко выраженная симптоматика, нерезко выраженный аффект страха, который возникал обычно лишь ночью.

Зрительные галлюцинации в этих случаях занимали второстепенное место. Сон мало нарушался, он был поверхностным, больные часто просыпались. С окончанием периода острого алкогольного галлюциноза зрительные галлюцинации, как правило, исчезали. Приводим наблюдение.

Больной А., 30 лет, плотник, поступил в клинику с жалобами на слуховые галлюцинации. Отец больного страдал алкоголизмом, пил «запоем». Больной родился в срок, развивался нормально. Окончил 3 класса. С 14 лет обучался плотническому ремеслу и с тех пор работает плотником. Женился в 23 года. С женой живет хорошо, к жене внимателен.

В 3-летнем возрасте перенес травму головы, после которой был некоторое время без сознания. В 17-летнем возрасте болел воспалением легких, часто болел гриппом. До заболевания был раздражительным, вспыльчивым, замкнутым, нелюдимым (спросят — ответит, а так слова от него не добьешься), отзывчивым, добродушным, что есть, все до копейки отдавал, эмоционально отзывчив. Работая на сезонных работах, постепенно приучился пить, то с началом работы, то с окончанием ее.

Злоупотребляет алкоголем с 25-летнего возраста. Выпивал в день по 0,5 л водки. Во время опьянения больной тихий. Если увидит народ, уходит. Абстинентный синдром с 25-летнего возраста.

В последнее время снизилась толерантность к алкоголю и видоизменилось качество опьянения, возникла амнезия периода опьянения. Однажды после хорошего заработка на радостях пил «до сшибачки» — 2 недели подряд. После этого 2 дня не пил, так как нужно было срочно кончить работу. Эти 2 дня совсем не спал, на работе испытывал пугливость, «задремлет немного и кажется, что кто-то зовет, кто-то лезет.» Просыпался, испытывал страх. На 3-й день пришел с работы, поужинал и в 10 часов вечера лег спать. В это время возникли слуховые галлюцинации, слышал неразборчивый шепот, думал, что это шепчутся ребятишки соседей. Затем услышал стук в окно, битье стекол, шум, стук в стены. Больному стало очень страшно, однако сосед успокоил его и уложил спать. Затем возникли отчетливые слуховые галлюцинации угрожающего характера

Голос говорил: «Сейчас помрешь у нас». Больной испугался, «стало сводить руки и ноги». Вскочил в порыве страха с кровати, заглянул под койку и увидел там «смерть» в виде большого белого черепа с оскаленными зубами и большими глазами, «как проломинами». Голоса кричали: «он помрет, он с ума сейчас сойдет». Полез под кровать, взял гармонь, на которой висел белый платок (этот белый платок, по-видимому, и показался смертью), начал играть и плясать. Г олоса кричали: «Он теперь с ума сошел>, «Валяй, валяй, играй, гармонь будет выговаривать, сколько ты проживешь», «Это тебе жена сделала». Гармонь «выговаривала» во время игры: «Ты будешь жить 93 года», «у тебя будет 35 детей», «Через 2 года твоя баба помрет», «Женишься еще раз, от нее будет 6 детей», «Через 6 лет она помрет — женишься на третьей», «Жить не будешь в Ликине — будешь жить в Куровской» и т. п.

Голоса не давали покоя до утра. Всю ночь не спал, играл на гармони. Когда утром вернулась с работы жена, начал просить ее, чтобы она «отворожила» — сняла с него наваждение. Оглядел комнату — все инструменты стали играть и что-то «выговаривать». Гитара, гармонь, часы тоже стали играть и говорить: «Сейчас ты помрешь». Утром больной пошел в больницу, где ему «дали что-то выпить». После этого стало лучше.

Был направлен в психиатрическую больницу, где слуховые галлюцинации продолжались. Голоса беспрестанно кричали: «Не дадим тебе есть». Несет ложку ко рту, она кажется очень тяжелой. Голоса кричат: «Это черти на ложку населись. «Он сейчас помрет». Показалось, что смерть на него полезла. Бросил обедать, лег помирать. Все везде кричало, шумело, гудело, пищало, играла гармонь. Больному казалось, что на него дули холодом. Ноги и тело вытягивались. Сложил руки, как мертвец. Потом рассказывал: «Смерть сидела у меня в головах и начала вытаскивать изо рта душу, сердце и все внутренности, приговаривая: «Какой здоровый, никак его сразу не уморишь», «Ты прикуси язык — и от грехов избавишься».

Измученный и обессиленный этими переживаниями, больной уснул и спал около 2 часов. Проснулся и начал ходить по комнате, заглядывая в печку. Оттуда якобы кричали родные — мать, отец, жена, братья: «Ваня! Ваня! Все равно не поправишься, все равно помрешь». Отец вылез из печки, стал ходить около него и кричать: «Ванька, сейчас удавлю, сейчас в рот влезу». Влез в рот и говорит: «Все оторву». Чувствовал, как и внутри него отец говорил: «Сейчас все оторву», «Оторвал в нем легкие, после чего стало тепло». Голоса кричали: «У тебя все оторвано, ложись помирать». Наслушался голосов, лег и приготовился умирать. Вокруг него разыгрался настоящий бесовский шабаш: кто-то плясал, пел, говорил, кричал: «Ступай за санитарами, через 2 минуты он помрет». Пришли санитары, положили его на носилки. Один говорит: «Давай понесем его в часовню, в морг, он все равно по дороге умрет». Другой отвечает: «Давай оставим, пусть кончится здесь, а тогда понесем». Казалось, что фельдшера делают ему уколы, вливают яд...

В больнице больному дали снотворное и он спал до утра. На 3-й день после начала заболевания вновь стал понимать, что он болен. Постепенно исчез страх, но голоса все время продолжали кричать: «Сегодня помрешь, будем целый год мучить» и т. п. В течение 2 месяцев спал лишь после приема снотворных средств. Голоса беспрестанно повторяли: «Сейчас мы тебя застрелим, заберем, уничтожим», «Работать не хочешь, а такой здоровый в больнице лежишь», «Все равно с ума сойдешь, умрешь». Постепенно привык к голосам, перестал их бояться. Спустя 3 месяца был выписан из больницы. Не пил, однако голоса не оставляли его в покое и особенно активизировались в непривычной обстановке. Приступил к работе.

Физическое состояние. Больной среднего роста, правильного телосложения. Тоны сердца глухие. Артериальное давление 150/90 мм рт. ст. Конвергенция глаз недостаточная, левое глазное яблоко отходит. Отмечается розовый стойкий дермографизм. Ладони влажны и цианотичны.

Психическое состояние. Сознание ясное. Хорошо ориентирован во времени и месте. Внешне спокоен, подчиняется режиму, корректен. Эмоционально неустойчив. Наблюдаются беспрестанные слуховые галлюцинации, носящие устрашающий характер: «Сегодня помрешь», «Все равно будем мучить, все равно замучим», «Дурак, все равно не вылечился», «Не вели ему писать» и т. п. Когда больной хочет пойти покурить, голоса говорят: «Валяй, валяй, покури — все равно помрешь». Вздумает поехать в Москву, кричат: «Езжай, езжай, дорогой помрешь». Пойдет на работу, и там кричат: «Он сейчас упадет, сейчас умрет». Когда больному делают инъекции, голоса говорят: «Пусть что угодно делают, ничего не поможет». Вечером он слышит: «Сейчас милиция придет за тобой, заберут тебя». Ложится спать голоса говорят: «Не ложись, все равно умрешь» и т. п.

В тишине голоса усиливались. В поезде во время движения и на фабрике во время работы голосов не слышал. При переутомлении слуховые галлюцинации усиливались. Голоса были то тихие, то громкие. Утром встал с головной болью, но голоса были тише.

Больной критически относится к галлюцинациям, сознает, что все это «от водки». Зрительных и другого вида галлюцинаций не отмечается. Настроение несколько сниженное, так как беспокоят голоса. Все свободное время проводит с другими больными — с людьми чувствует себя лучше. Страх возникает в основном в ночное время. Один боится ночевать, если жена уходит на работу в ночиую смену, то идет к родным. Страх возникает лишь ночью, когда проснется. Становится жутко, в это время голоса как бы приближаются к нему.

Круг интересов у больного не сужен, он интересуется текущими политическими событиями, ежедневно читает газеты. Когда отвлекается, например, слушает радио, голосов не слышит. Считает, что вследствие галлюцинаций сделался более раздражительным, нервным. Любит петь, плясать, играть на гармонии. Формальные способности не нарушены. Запас знаний достаточный и соответствует его культурному уровню. За время пребывания в больнице состояние больного несколько улучшилось. Он сделался спокойнее, ровнее, улучшился сон. К голосам стал относиться критически. Понимает, что болен. Однако слуховые галлюцинации продолжаются, занимают ведущее место в клинике заболевания.

Как видно из приведенной истории болезни, в данном случае заболевание возникло после длительного обострения хронического алкоголизма, после того как больной вынужден был прекратить употреблять алкоголь, т. е. в период абстинентного синдрома, а именно на 3-й день.

Дебютировало заболевание наплывом слуховых галлюцинаций и в меньшей степени зрительных. Началось заболевание с акоазмов. Слуховые галлюцинации постепенно нарастали и заняли ведущее место в клинике заболевания.

Наблюдались также осязательные и телесные галлюцинации. Бредовые идеи не были отчетливо выражены. Больной догадывался с первых дней заболевания, что он болен, и обратился за медицинской помощью. Однако на высоте заболевания его галлюцинаторные переживания были близки к онейроидному синдрому. Больной ощущал вокруг себя «бесовский шабаш»: «Пляшут, поют, говорят», «Все везде шумело, гуляло, кричало, пищало, мяукало». Зрительные галлюцинации имели второстепенное значение. Характерно следующее: вследствие яркости галлюцинаторных переживаний, в особенности слуховых галлюцинаций, больной сделался как бы послушным орудием голосов. Например, обедая, он услышал голоса: «Он сейчас помрет». Бросил обед и лег «помирать». Иначе говоря, больной воспринимал слуховые галлюцинации, как реальную действительность. При этом наблюдался сильный страх. Постепенно страх начал ослабевать. Изменилось отношение к галлюцинациям, он понял, что болен.

Хотя заболевание протекало на фоне ясного сознания, однако можно полагать, что на высоте заболевания, при резком наплыве галлюцинаторных переживаний, сознание в известной мере нарушается, в связи с чем и обостряется галлюцинаторная и бредовая симптоматика. Заболевание у данного больного длится ряд лет, однако трудоспособность его не нарушалась или нарушалась мало, больной по- прежнему работал плотником.

Наряду со случаями, когда заболевание начинается как острый алкогольный галлюциноз, отличающийся классической, яркой симптоматикой, в настоящее время отмечаются случаи, когда заболевание начинается с особого варианта алкогольного галлюциноза, в клинике которого отсутствуют признаки, характерные для острого алкогольного галлюциноза. В этих случаях заболевание как бы сразу принимает хроническое течение, минуя острый период.

В качестве примера приводим наблюдение.

Больной Н., 1915 г. рождения, геолог, имеет высшее образование. Наследственность не патологическая. Злоупотребляет алкого- лем свыше 25 лет. От алкоголизма лечился в психиатрической больнице на ул. Радио 18 лет тому назад. Выпивает в день 0,5 л этилового спирта. Когда нет спирта, пьет брагу, одеколон. Это бывает тогда, когда больной, как геолог, находится в экспедициях. Приезжая в Москву, пьет ежедневно по 10 бутылок пива и виноградное вино по 1—2 бутылки в день.

В детстве болел скарлатиной с осложнением в виде отита. Еще 10 лет назад в состоянии сильного опьянения слышал за стеной голоса, которые ему подсказывали, что жена плохая, холодная, приводили какие-то цитаты из книг. По мере того как опьянение проходило, галлюцинации прекращались, но критическое отношение к ним не появлялось. Заявлял, что он обладает такой особенностью, которая дает ему возможность слышать голоса.

В декабре 1964 г. много пил, начал писать и говорить не по существу. Был стационирован в психиатрическую больницу, где через несколько дней поведение больного изменилось в лучшую сторону. Был выписан. Вернувшись домой, заявил жене: «Поют архангелы, устраивают концерты».

В конце декабря 1964 г. во время работы над проектом в комнате, где никого не было (работал тогда будто бы по 12—14 часов в сутки), услышал четко произнесенные слова: «двадцать два». Через несколько дней эти слова слышал повторно несколько раз. Еще через несколько дней, также во время работы услышал четкую фразу: «Гора с горой не сходится, а человек с человеком сходится». Сон в эти дни был крепкий, нормальный. После новогоднего праздника, дня через три, ночью не мог заснуть: был сильный шум в ушах, слышно было неразборчивое непрерывное бормотание различного тембра, с паузами и с обращениями к другим какого-то главного действующего лица, которого называли «Тарапунька» (голосов было как будто много). Это лицо по очереди обращалось к остальным, называя их: «бас», «тарантас», «ананас», «Тарас», «парадокс» и еще какие-то. Бормотание «Тарапуньки» звучало громоподобно, остальных — слабее, в разных слуховых регистрах, в разной тональности, слов разобрать было невозможно.

Заснул в 6 часов утра, к 9 часам пошел на работу. Бессонница продолжалась еще несколько дней. Вскоре вылетел на самолете в свою геологическую партию. Во время перелета услышал очень быструю громкую и отчетливую речь: сначала голос приказал выбросить из самолета чемоданы, затем объявил, что они поднялись в космос, летят за границу, японцы уже в Тахтамытдге. Наконец, в низкой тональности голос жалобно несколько раз произнес его имя и зловеще захохотал. Об этих странностях больной никому ничего не сообщил.

В этот же день вечером, когда шел в баню, голос его осведомил, что он будет убит в 10 часов вечера, а затем вторично после 10 часов милостиво перенес срок его убийства на 12 часов ночи.

Когда больной ехал в машине, голос в течение нескольких часов наставлял его, чтобы он мысленно произносил животом «бу». Несколько дней после этого больной чувствовал себя, что называется, «не в своей тарелке», но работал. Испытывал ощущение «зажима сердца», во время поворота головы чувствовал «скрип шейных позвонков». Кроме того, наблюдался зуд кожи, чесалась голова. Затем все это прошло.

135

Однажды, месяца два спустя, будучи в кино, он внятно услышал: «Ты от меня не уйдешь». Сидевшая рядом с ним девушка удивленно оглянулась назад и сказала: «Как будто кто-то сказал «Ты от меня не уйдешь».

В дальнейшем голоса тревожили больного мало и редко, только уверяли, что знают, что он думает и делает, и предлагали ему одолжить 500 рублей «завмагше-растратчице». Иногда, когда он дотрагивался пальцами до груди, живота, бедра, слышал как бы слоги слов, различались отдельные слова, но фразы были бессмысленными. Из четких фраз можно было только различать: «Выходи на улицу» или «Выходи на охоту». Преобладали слоги: «ау», «ту», «бу», «су», «ку»; и слов: «коптик», «оптик», «урод», «ухо», «горло», «нос», «глухая тетеря», «очи черные», «угольник», «компенсация», «восемь», «восемь», «сорок», «градусы», «градусник», «команда», «парад», «сочувствую», «подчиняйся», «я командую», «символ», «бандура», «диктатура», «мы бандиты», «мы студенты», «мы партизаны», «духовник», «духовный отец». Назывались фамилии: «Гризодубова», «Грицацуева», «Кузнецов», «Кузнечик». Иногда слышал фамилии работников экспедиции: «Дудаков», «Русанович», «Кузов-кин», фамилии рабочих: «Ануферов», «Суворов», «Худяков». Особенно часто слышал слова: «десант», «десантник», «воздух».

Когда больной летел на самолете из Якутии в Москву, голос сообщил ему, что за Уралом воздух другой. Весь 1965 г. и весну 1966 г. он работал, несмотря на слуховые галлюцинации, много и продуктивно. Бессонница бывала редко. Последние фамилии, которые oih слышал, были: «Тургенев» и «Сумароков» (фамилии — символы).

Все это представлялось больному нелогичным и он не мог свести концы с концами. Критика к своей болезни отсутствует. Но против лечения не возражает, просит противоалкогольного лечения не проводить, так как он будто бы в последнее время пил только пиво — не больше 2—3 бутылок в день, а водку и этиловый спирт пил только будучи в геологических экспедициях.

Физическое состояние. Больной правильного телосложения, удовлетворительного питания. Тоны сердца приглушены. Электрокардиограмма показала изменения в миокарде, синусовый ритм, пульс 76 в минуту, артериальное давление 115/70 мм рт. ст. Глазное дно в пределах возрастных норм.

Резкое снижение слуха на оба уха, возникшее после скарлатинозного отита, перенесенного больным в детстве. На правом ухе была радикальная операция. Легкая асимметрия носогубных складок. Локальных симптомов со стороны центральной нервной системы не выявлено.

Психическое состояние. Сознание ясное, спокоен, контактен. О наличии слуховых галлюцинаций в настоящее время говорит неохотно, боится, чтобы не сочли его больным шизофренией. Высказывает удивление: «Что же это такое, если не шизофрения, то что это?». Алкогольный психоз не признает, потому что он якобы пил мало. Высказывает предположение, что это гипноз или проявление какого- нибудь нового достижения науки, новой техники или это дело компетенции государственных органов. Однако признает: «Но во всем этом нет логики, и свести концы с концами не могу».

В клинике заболевания выступают слуховые галлюцинации. На просьбу врача прислушаться и сказать, какие голоса он слышит, больной заявляет, что слышит: «Духовник, духовный отец; насыщенность воздуха; мы не знаем, где находимся; мы знаем, где ты лежишь, мы думаем, ты в угрозыске» и т. д. Голоса от самых высоких до самых низких и принадлежат мужчинам, женщинам, детям. Когда больной отвлекается, голоса исчезают. Отмечается повышенная внушаемость слуховых галлюцинаций. Особенно часто слышит слова: «десантник, воздух». Несмотря на наличие слуховых галлюционаций, больной полностью сохранил трудоспособность.

Весь 1965 и 1966 гг., несмотря на «голоса», больной много и продуктивно работал в геологических экспедициях, неоднократно премировался. Однако критического отношения к своей болезни у него не было. У больного был лишь элемент интерпретатиюного бреда. Он объясняет слуховые галлюцинации гипнозом или «новой техникой», с помощью которой узнают его мысли («может быть, это связано с тем, что у меня секретная работа», подчеркивает больной). Однако он в этом не уверен. Частично удается разубедить больного и он соглашается, что галлюцинации у него возникли вследствие злоупотребления алкоголем. Но буквально на другой день он вновь возвращается к своей концепции бреда. Слуховые галлюцинации у больного можно направлять с помощью словесного внушения в соответствующем направлении. Например, когда врач утверждает, что больной слышит голоса о том, какая будет погода в октябре, больному кажется, что кто-то ему действительно говорит: «Какая погода будет в октябре? Снег будет, холодно. Я тебе сочувствую».

Врач говорит: «Вы слышите, голоса говорят о Вашем лечащем враче». Больной слышит: «Мы сочувствуем тебе, но не знаем Нину Пантелеймоновну», «Мы знаем, где ты находишься, мы знаем, где ты лежишь. Мы думаем, что ты в угрозыске». Иногда он слышит один голос, а чаще голоса, переговаривающиеся между собой и комментирующие его поступки.

Эти голоса больной слышит то вдали, то вблизи, иногда ему кажется, что они исходят из живота, из груди, из конечностей, пальцев рук, локтевого сгиба. Больной приложит руку к бедру и слышит голоса: «Выслушиваю». Больной спокойный, малоразговорчивый, добродушный, отзывчивый, немного слабовольный, мечтательный, но вообщем усидчивый и трудолюбивый человек. Несмотря на понимание ущерба, причиняемого ему алкоголем, он продолжает им злоупотреблять. Спит хорошо. Настроение неустойчивое. Круг интересов вследствие наличия слуховых галлюционаций сужен, больной несколько эгоистичен, эгоцентричен.

Интерес данного случая заключается в том, что заболевание здесь не имело острого периода и сразу приняло хроническое течение. Ослабление слуха на оба уха явилось дополнительным отягчающим моментом в цепи патогенетических факторов, обусловивших развитие хронического алкогольного галлюциноза. До возникновения галлюциноза наблюдалась длительная алкогольная интоксикация (свыше 25 лег), причем наряду с винным спиртом, когда его не было, больной пил одеколон.

Заболевание впервые возникло в абстинентном периоде. Во время работы больной услышал четко произнесенные слова «двадцать два». Через несколько дней эти слова он услышал еще несколько раз. Затем еще через несколько дней, также вовремя работы, он услышал уже целую фразу: «Гора с горой не сходится, человек с человеком сходятся». Эти галлюцинации вначале были индифферентными для больного, однако впоследствии стали устрашающими и угрожающими. Не было у больного аффекта страха Вначале слуховые галлюцинации появлялись изредка, а затем промежутки между ними сокращались и в последние годы галлюцинации приняли более или менее постоянный характер. Отмечается характерная особенность внушаемости галлюцинаций. У больного бывал интерпретативный бред, до известной меры поддающийся коррекции, весьма не стойкий.

Характерной особенностью данного случая является также то, что больной слышит голоса, исходящие из различных частей тела: из пальцев, бедра, живота. Стоит больному приложить руку к какой- нибудь части тела, как он слышит: «Ты от меня не уйдешь» и т п. Когда больной длительное время не пьет, слуховые галлюцинации делаются реже, не носят устрашающего характера, а больше комментируют его поступки. Бывают дни, когда галлюцинации возникают один или всего несколько раз в сутки. При алкогольном галлюцинозе они принимают характер наплыва и содержание их изменяется в сторону угрожающего. Этот вариант хронического алкогольного галлюциноза близок к группе алкогольного галлюциноза с интерпретативным бредом.

Большой интерес представляет изучение перехода острого алкогольного галлюциноза и белой горячки в хронический алкогольный галлюциноз промежуточного периода. В случаях хронического алкогольного галлюциноза, дебютировавшего белой горячкой, промежуточный этап этого заболевания длится от 1 до 2 недель. Обычно на 2—3—5—7—9-й день у таких больных наступает критический сои Сознание проясняется. Исчезают страх, зрительные галлюцинации В последующем еще некоторое время могут отмечаться единичные зрительные галлюцинации лишь в ночное время, при закрытых глазах (гипнагогические галлюцинации). Слуховые галлюцинации, занимавшие в психопатологической картине второе место, постепенно нарастают и становятся доминирующими в клинике заболевания. Лишь в случаях, когда белая горячка развивается у дебильных больных, переход ее в хронический алкогольный галлюциноз бывает весьма своеобразен. Промежуточная стадия заболевания в таких случаях длится гораздо дольше — месяцами. Наряду с этим у больных отмечается неполное критическое отношение к своему заболеванию, или оно отсутствует на протяжении всего периода заболевания.

Э. Крепелин, описывая клинику хронического алкогольного галлюциноза, не совсем правильно называл его «галлюцинаторным слабоумием пьяниц». Он выделял параноидную форму галлюцинаторного слабоумия пьяниц, принадлежность которой к группе психозов алкогольной природы оспаривается. Из 19 больных галлюцинаторным слабоумием пьяниц, находившихся под наблюдением Э. Крепелина, у 9 была установлена параноидная форма, имевшая прогрессирующее течение.

В нашей многолетней практике мы имели возможность наблюдать хронический алкогольный галлюциноз у 75 больных. По клинической картине заболевания у этих больных можно было выделить следующие варианты хронического алкогольного галлюциноза: хронический алкогольный галлюциноз без бреда (29 больных), хронический алкогольный галлюциноз с нестойким бредовым сопровождением (26), параноидный вариант хронического алкогольного галлюциноза (15), рецидивирующая форма галлюциноза (5).

Ведущее место среди различных вариантов занимает хронический вербальный галлюциноз без бреда, второе место — галлюциноз с нестойкими бредовыми включениями. Подобного рода больные пытались объяснить слуховые галлюцинации по- разному в зависимости от их культурного уровня (новой техникой, телепатией, гипнозом, колдовством, порчей и т п.).

Наряду с этими отмечается и переходная форма, как бы с предбредоподобным состоянием. Так, например, один больной вполне критически относился к своим галлюцинациям, полагая, что они зависят от болезни и вина. Однако наряду с этим он заявлял, что голоса ему вредят, голоса забираются к нему в голову, и он ходит, как пьяный, голоса ворочают какими-то инструментами: «Мозг прижмут иногда так, что дышать нечем».

В указанном случае у больного наряду с правильной оценкой своего состояния имеется тенденция к интерпретации последствий влияния голосов. Однако бреда, в настоящем понимании его, нет, а имеется лишь его рудимент. В таких случаях под влиянием наплыва слуховых галлюцинаций обычно формируется и становится стойким интерпретативный бред или бредовое сопровождение хронического алкогольного галлюциноза, когда наряду с интерпретативным бредом может иметь место бред преследования. Но ни у одного из больных мы не наблюдали нелепого бреда, бреда величия в духе описанных В. П. Осиповым и другими авторами.

Наши данные и длительные клинические наблюдения за такими больными на протяжении 20—30 лет не дают никакого основания считать правильным существующее в литературе определение этого заболевания как «галлюцинаторное слабоумие пьяниц». Это определение не отражает истинной природы заболевания. Кроме того, слабоумия в не частном, а более широком понимании этого термина у таких больных нет, исключая, конечно, дебилов.

Больные долго сохраняют трудоспособность, несмотря на длительность заболевания, доходящую до 20—30 лет. В интеллектуальном отношении такие лица вполне полноценны, они не понижаются в должности, даже если их профессиональная деятельность требует специальных знаний и постоянной работы над собой (например, геологи и другие специалисты с высшим образованием). Различают несколько клинических вариантов хронического алкогольного галлюциноза.

Хронический алкогольный галлюциноз без бреда

Этот вариант галлюциноза без бредового сопровождения встречается наиболее часто. Клиническая картина и течение заболевания, начиная с продромального периода, сводятся к следующему.

Задолго до заболевания больные переносят один или несколько дебютов острого алкогольного психоза (белой горячки, острого алкогольного галлюциноза или того и другого вперемежку). Обычно это заболевание возникает после длительного или кратковременного обострения хронического алкоголизма, когда больные потребляют непомерно большие дозы алкоголя. Обострение длится от 3—6 дней до 2—4 недель.

За несколько дней до начала заболевания больные обычно прекращают пить. В это время, в продромальном периоде, у больных появляются тревога, беспокойство, нарушение сна. Сон делается поверхностным, прерывистым, укороченным, сопровождается кошмарными сновидениями, после которых больные просыпаются, вскакивают, испытывают страх.

Аппетит у них снижается. Голова делается тяжелой, больных беспокоит шум, звон в голове. Чаще всего на 2—7-й день возникают слуховые галлюцинации. Голоса ругают, угрожают, обвиняют, насмехаются, дискутируют о больном, приказывают, спорят, как с ним поступить, комментируют его поступки, угрожающе кричат: «Мы тебя заберем, убьем», «Мы тебе покажем, как пьянствовать», «Подлец какой! Ты скоро помрешь», «Застрелить тебя надо, бандюга такой», «Вор, жулик, лодырь, пропойца», «Расстрелять тебя надо», «Дурак, опился водки», «Вор, вор!», «Зарежем», «убьем, убьем» и т п.

У ряда больных слуховые галлюцинации проявляются в виде лишь одной музыки, пения, щебетания птиц и т п. Больные нередко слышат ответы на собственные мысли. Их поведение критикуется и комментируется. Голоса приговаривают больного к смерти, зачитывают ему смертный приговор, приказывают удавиться, совещаются о нем, как его скорее прикончить. Наряду с этим больной слышит голоса, как бы жалеющие его. Эти голоса вступают в спор с угрожающими и обвиняющими, пытаются защищать больного; «Он парень хороший, не следует его убивать», «Это водка его сгубила» и т п

Устрашающие галлюцинации ведут к тому, что больной испытывает тревогу, беспокойство, страх, у него появляются суицидальные мысли, тем более что голоса носят иногда императивный характер: «Тебе один выход, вот веревка — задавишься, тогда успокоишься». «Сам не задавишься—так они тебя задавят, по кускам тебя будут резать, на клочки разорвут», «Чем себя так мучить, бросайся под трамвай — и тебе лучше будет» и т п. У отдельных больных бывает такое состояние, что им кажется, будто бы они загипнотизированы, им рубя1 ноги, руки, голову, они умирают и т д

В остром периоде слуховые галлюцинации отличаются яркой чувственной окраской, и больные чаще всего воспринимают их как реальную действительность.

Зрительные галлюцинации выражены в гораздо меньшей степени. Больные видят людей, уродов, тени, чертей, кошек, собак, мышей, змей, мух, обезьян, страшные морды, как в картинах художниковг-абстракциони-

стов. Могут отмечаться также вестибулярные галлюцинации: качается пол, нависает потолок, перекашиваются стены и т. п. В большинстве случаев наблюдаются и осязательные галлюцинации: больного охлаждают,

замораживают, вкалывают в него иглы, совершают кастрацию, рубят на части тело, приставляют к виску пистолет и т. п. Телесные галлюцинации наблюдаются реже. Например, больному «отрывают легкие и другие внутренние органы, подменивают яички», «вынимают душу», «ходят внутри», и т. п. У больных бывают бред преследования и, реже, бред отношения: их преследуют соседи, сослуживцы, шайка злоумышленников. Заболевание протекает при ясном сознании, однако на высоте заболевания— в первые 2—3 дня у некоторых больных оно может быть в незначительной степени нарушено.

В первые дни заболевания критика к своему состоянию у больных отсутствует. Однако они всегда чувствуют перемену, которая с ними произошла. Иногда уже на 2—3-й день заболевания они догадываются, что «помешаны», и сами обращаются к врачам за помощью. Но с усилением галлюцинаторных явлений больные вновь теряют критику к своему заболеванию. Настроение у больных обычно боязливое тревожное, у них выражен в той или иной степени аффект страха. Один из наших больных под влиянием страха и угрожающих голосов ножом вспорол себе живот.

Поведение больных спокойное. Однако нередко они убегают из дома и скитаются. Обычно они не вступают в разговор, мало обращают внимания на окружающее, но на вопросы отвечают правильно. Иногда переговариваются с голосами. Нередко пишут записки в милицию, врачам, перечисляя в них своих врагов, чтобы в случае их смерти за них отомстили. Иногда больные закрываются одеялом, чтобы их не видели и не преследовали, прячутся, залезают под кровать и т. п.

Обычно на 3—5—7-й день страх уменьшается, у больных появляется критическая оценка своего состояния. Зрительные, осязательные, телесные и вестибулярные галлюцинации ослабевают, а затем полностью исчезают. Голоса делаются не такими грозными. Больной начинает к ним привыкать, бред прекращается сразу или блекнет постепенно. Все это происходит в течение первого месяца, а у некоторых больных — буквально в течение нескольких дней.

Такова картина острого периода описываемой формы галлюциноза.

В дальнейшем ведущим симптомом хронического алкогольного галлюциноза являются слуховые галлюцинации, протекающие при ясном сознании. Обычно больные слышат много голосов. Встречаются случаи, когда слуховые галлюцинации выражаются в основном песнями, музыкой или щебетанием птиц. Содержание галлюцинаций большей частью неприятное. Голоса ругают, угрожают, пугают, комментируют поступки больных, делают предсказания, спорят между собой, иногда приказывают. Изредка больные слышат доброжелательно настроенные к ним голоса, жалеющие их. Г олоса чаще говорят целые фразы, нежели отдельные слова. Характерно то обстоятельство, что неприятные голоса принадлежат мужчинам, говорящим басом, а доброжелательные женщинам или детям, говорящим «тонким голосом». Голоса больные слышат почти беспрерывно. Не успеет больной проснуться, как голоса уже начинают разговор.

Один больной жаловался, что голоса даже будят его криками: «Довольно спать! Нам скучно, а ты все спишь, давай поговорим». После этого, до тех пор пока он снова уснет, голоса ведут о нем разговоры или обращаются непосредственно к нему. Г олоса часто носят ритмический характер, например: «Уйди, уйди», «Будет, будет», «Не надо, не надо», «Убьют тебя, убьют тебя все равно». Иногда говорят в рифму.

Один наблюдавшийся нами больной буквально в течение нескольких минут слышал следующее: «Мы тебе покажем, как пить водку и ханку!», «у, подлец! С такой силой, а не хочет работать. Пьянствовать, гулять захотел. Вот ты погуляешь!», «Сейчас приедем, приедем, мы тебе покажем, как гулять, мы тебя доведем до конца, доведем до слез, до пота доведем», «На Канатке места нет», «В Столбовую отправим, там будешь березку пилить, корни корчевать, а потом и в реку прыгнешь. Мы тогда возьмем тебя в работу», «Допился, допился, подлец, к покурить пет, иди к Егору, он даст тебе махорки, у него есть», «Кури, кури, да оставь мне, не дашь покурить — загашу», «Пойдем встречать, Миша приедет», «Не ложись спать, все равно не дам», «Загрызу, загрызу, руку спустил, загрызу», «Свои, свои! Я тебе покажу „свои”», «Ишь, лодырь, развалился и не слышит».

Содержание галлюцинации черпается из реальной действительности и связано с направлением мыслей больного и той ситуацией, в которой он находится. Не успеет больной, о чем-нибудь подумать, как голоса уже говорят ему об этом. На что бы больной ни взглянул, что бы ни захотел сделать, сейчас же ему голоса говорят об этом. Например, один наш больной ест яблоко, а голоса уже говорят: «Яблоко кушать нельзя». Больной пьет кипяченую воду — они уже твердят другое: «Не пей кипяченую воду, а пей сырую, она тебе полезнее». Когда больной слушался голосов и выпивал сырой воды, голос кричал: «Спровоцировал, и сырой воды тебе совсем нельзя пить, ты свою кровушку застудил». Когда больной читает, голоса перебивают его, путают, повторяют за ним, забегают вперед, а иногда, наоборот, просят: «Читай, читай».

Слуховые галлюцинации возникают в любой обстановке, даже на приеме у врача, если заставить больного прислушаться. Больные никогда не скрывают от врача своих галлюцинаций, а подробно, охотно и точно передают их содержание, даже интонацию голосов. Галлюцинации то возникают спонтанно, то вызываются слуховыми раздражителями. Интенсивность слуховых галлюцинаций часто адекватна силе слухового раздражителя. Например, когда больной слышит гудок паровоза, «голоса орут», при писке комара «голоса пищат».

Слуховые галлюцинации почти всегда воспринимаются больными с чувственной ясностью, так что иногда больные почти не отличают галлюцинаторных голосов от натуральных. Один наш больной, сдавая экзамен «срезался», хорошо зная предмет. На экзамене голоса экзаменаторов были схожи с голосом его начальника, поэтому больной отвечал невпопад, путая вопросы начальника и вопросы голосов. Другой больной на вопрос, как он отличает галлюцинаторные голоса от естественных, ответил, что отличить их ему очень трудно, однако он знает, что, когда его «сильно ругают и распекают, то это галлюцинации». Больные слышат голоса в углах, за форточкой, за стеной, за ушами, из-под пола и т.д.

Зрительные галлюцинации наблюдаются редко, главным образом в темноте и при закрытых глазах. Обычно они отмечаются в тех случаях галлюциноза, началом которых была белая горячка. Больные видят мошкару,

людей, животных. Еще реже наблюдаются обонятельные галлюцинации, при этом больные ощущают различные запахи, пища их неприятно пахнет; когда же это подкрепляется голосами, запрещающими есть, предупреждающими, что «пища отравлена», такие больные временами отказываются от еды. Нужно отметить, что это бывает лишь спорадически. Из 29 случаев чистого вербального галлюциноза без бреда мы лишь в одном случае наблюдали подобное явление.

Очень редко встречаются галлюцинации других органов чувств. Больным кажется, что на них действуют электричеством, аппаратами, тело их охлаждают, кто-то по ним ползает, под ними качается кровать и т. п. Мы наблюдали больного, которому казалось, что кровать его качается, под пружинами ее кто-то лазит. Он слышал голоса: «Мозг его испорчен». Или: «Ты сделаешь укол, и если ты нас выгонишь, то останешься с пустой головой и все равно подохнешь». Больной ощущал ток во всем теле, надевал даже на ноги и руки резиновые галоши, чтобы изолировать себя от действия электрического тока. Он видел даже тоненькие провода, которые к нему были подведены. Однако мы должны подчеркнуть, что обонятельные, осязательные и вестибулярные галлюцинации наблюдались у этого больного главным образом после алкогольных эксцессов, продолжались 1—2 недели и исчезали с тем, чтобы вновь появиться после нового алкогольного абузуса. В светлые промежутки и у этого больного кардинальным симптомом был наплыв слуховых галлюцинаций. Никто из больных этой группы бреда не высказывал. Все они знали, что они больны, и критически относились к своему состоянию, а некоторые из них даже скрывали свои галлюцинации от своих близких, боясь, чтобы их не сочли сумасшедшими.

Поведение больных в общем правильное, спокойное. Предоставленные самим себе, они часто прислушиваются к голосам, мысленно беседуя с ними. Больные обнаруживают достаточную психическую живость и сохранность. Они вежливы, корректны, быстро и охотно отвечают на вопросы и сами являются активными собеседниками. У большинства больных речь складная, язык выразительный и достаточно богатый. Интонации живые и эмоциональные. Эмоциональная сфера у больных не претерпевает значительных изменений.

Первые месяцы больные довольно тяжело реагируют на галлюцинации. Настроение у них в связи с этим неустойчивое. Днем на работе больные в общем чувствуют себя удовлетворительно. Однако вечером или ночью, наедине с собой, особенно в тихой обстановке, они пугливы, иногда даже испытывают небольшой страх, тревогу, настроение в это время бывает сниженным. Сколько-нибудь выраженной депрессии у них обычно не бывает.

Иногда у больных под влиянием слуховых галлюцинаций возникают суицидальные мысли и попытки. Голоса говорят больному, что ему так или иначе придется погибнуть, лучше самому покончить с собой; причем указывают, что сделать это крайне легко. Один наш больной под влиянием голосов императивного характера повесился, но был спасен. После этого он не слыхал голосов целые сутки, они только заявили ему: «Даем тебе выходной день».

Несмотря на то что страдания, переживаемые многими больными вследствие постоянно беспокоящих их голосов, довольно значительны, суицидальные попытки они совершают довольно редко (из 75 наших больных суицидальную попытку совершили лишь трое).

Спустя полгода — год после начала заболевания больные привыкают к голосам, перестают их бояться. Лишь иногда по ночам они могут испытывать повышенную пугливость и страх вследствие усиления в это время галлюцинаций, а поэтому многие больные дома спят при зажженном свете, кладут на голову подушку, затыкают уши ватой, чтобы не слышать голосов. Встречаются случаи заболевания с участием в слуховых галлюцинациях двигательного компонента. Больные чувствуют, как двигаются язык, язычок и небо, как бы произнося одновременно те слова, которые они галлюцинаторно слышат. Эти явления отмечались нами у ряда больных. Один больной пытался препятствовать этим артикуляционным движениям: он глотал воду, опускал голову в ванну с водой, прижимал язык деснами.

Отношение больных к внешнему миру не меняется, несмотря на постоянные галлюцинации неприятного содержания. Больные вполне доступны, естественны, контактны, причем в контакт вступают часто по своему почину. Они откровенны и словоохотливы. Память у больных не имеет сколько-нибудь выраженных отклоне- ний от нормы (с учетом их возраста и длительной алкоголизации). У наблюдавшихся нами больных была прекрасная память на давно прошедшее и несколько слабее на современные события. Трудоспособность у них мало или совсем не нарушалась. Все они, несмотря на свое заболевание, продолжали работать в прежней должности.

Данная форма галлюциноза носит постоянный характер и не прогрессирует. Она может длиться долгие годы, не ведя ни к слабоумию, ни к снижению личности. Однако следует отметить, что состояние больных может довольно значительно изменяться в зависимости от алкоголизации. После алкогольных эксцессов голоса усиливаются, причем на первый план выступают угрожающие и устрашающие голоса, они делаются более грозными и зловещими. Наряду с этим в такие промежутки могут появляться и другие галлюцинации, а также страх, бессонница; вследствие этого в такие периоды больные иногда бывают вынуждены на некоторое время стационироваться в психиатрическую больницу. Вскоре после прекращения приемов алкоголя, через 1—2 недели, обострение галлюциноза проходит, и больные возвращаются к прежнему состоянию.

<< | >>
Источник: Стрельчук Иван Васильевич. Интоксикационные психозы. Редактор В. В. Томилин Издательство «Медицина»1970. 1970

Еще по теме Клиника:

  1. Клиника
  2. Глава 6 Клиника
  3. Клиника
  4. Клиника
  5. Клиника
  6. Клиника
  7. Клиника
  8. Клиника
  9. Клиника
  10. Клиника
  11. Клиника
  12. Клиника
  13. Клиника
  14. Клиника
  15. Клиника
  16. Клиника
  17. Клиника
  18. Клиника
  19. Клиника