<<
>>

Кто должен лежать на кушетке?

Обсуждая педагогические аспекты обучающего анализа, Левин (Lewin, 1973) утверждает, что текущие методы подготовки анали­тических студентов склонны редуцировать или вовсе исключать идентификацию студента со своим аналитиком.

Он, однако, призна­ет, что студент может идентифицироваться со своим аналитичес­ким супервизором или даже институтом. По его словам (ibid; 501):

«Неразрешенная идентификация с обучающим аналитиком чаще случалась в “патриархальные” дни, когда институтом могли зап­равлять один или несколько человек, а сейчас среди институтских студентов это происходит редко. Здесь перенос может распростра­няться как бы на весть институт, но обычно он разрешается путем хорошо известного процесса проработки. Образцом для подража­ния становится не обязательно обучающий аналитик. Экштейн (Ekstein, 1953) замечает, что образцом для идентификации часто слу­жит супервизор».

Помимо неразрешенных идентификаций с обучающим аналити­ком, супервизором или институтом, есть, тем не менее, ряд неписа­ных правил для психоаналитической процедуры и убеждений. Это те аспекты процедуры, которые преподаватель передает студенту в «устной традиции». Заметим, что устная традиция, передаваясь на словах, может постепенно утрачивать теоретические подтвержде­ния и преимущества от укорененности в теории. Пренебрежение теорией или избегание ее могут свести науку на нет. Психоаналити­ческий студент более заинтересован обучиться технике, тому, «как это делается», чем теории. Это и стимулирует обучение в «устной традиции». Многие из этих поучений не уложены на бумагу. Вот не­которые из них, с комментариями.

А) Если пациент приходит реже определенного числа раз в неде­лю (с недавних пор это три раза), то кушетку использовать нельзя. Причиной этого часто выставляют, что меньше чем, скажем, три ана­литических посещения в неделю — это не психоанализ, и чтобы про­цесс и не принимали за психоанализ, не надо использовать кушетку.

Фрейд (Freud, 1914; 16) весьма настаивал на том, что составляет основу психоаналитического лечения, и утверждал:

«Можно сказать, что теория психоанализа — попытка объяснить два поразительных и неожиданных для наблюдателя факта, с кото­рыми мы встречаемся всякий раз, когда стараемся проследить сим­птомы невротика до их источника в его прошлом: факт переноса и факт сопротивления. Любой путь исследования, неважно, каково его направление, где эти два факта признаются и берутся за отправную точку работы, может называться психоаналитическим, пусть даже результаты этого исследования будут отличаться от моих».

Если суть психоаналитического процесса — признание и иссле­дование сопротивления и переноса, тогда любые средства, приме­няемые для этого, могут заслуженно быть названы психоанализом, несмотря на частоту сессий. Селзник (Selesnick, 1967; 92-193), при обзоре некоторых ревизий техники, произведенных чикагской груп­пой психоаналитиков, говорит:

«Александер, Френч и их коллеги из Чикагского Психоаналити­ческого Института в своей книге “Психоаналитическая терапия” от­стаивают, что следует отбросить жесткое различение психоанали­за и психотерапии.

Александер замечает: “Френч был первым сре­ди нас, кто открыто заявил, что нет существенной разницы между различными процедурами, что разница состоит только в том, в ка­кой мере применяются различные терапевтические принципы и тех­ники. Мы работаем с одними и теми же теориями (в психотерапии и в психоанализе)” (Alexander, 1964; 7). Ранее он объяснял, что “психо­аналитической процедуру делает то, что она основывается на пси­хоаналитическом знании. Психоаналитической ее делает то, что пси­хотерапевт знает, что происходит в пациенте, и знает, что делает он сам в рамках существующих психодинамических знаний” (Alexander, 1962; 176-177). Считать лечение психоаналитическим просто пото­му, что пациент лежит на кушетке, и аналитик видит его опреде­ленное число пятидесятиминутных часов в неделю, означает пола­гаться на формальные и поверхностные критерии. Александер и Френч (Alexander & French, 1946) предсказали, что в противопо­ложность стандартизованной процедуре грядет новый гибкий под­ход, “согласно которому различные формы психотерапии, как и клас­сическая психоаналитическая процедура, считаются различными приложениями универсально валидных принципов психодинами­ки” (Alexander, 1950; 4)».

Поскольку, кажется, не проводилось исследований, определяю­щих минимальное число часов в неделю, необходимое для аналити­ческого процесса, то можно утверждать, что в рамках переноса, как и любых других отношений, частота контактов может определять интенсивность чувств, вызываемых у обоих партнеров. Поскольку сильные чувства весьма критичны для переноса, то это может быть хорошим доводом в пользу частых встреч, но оптимальное и мини­мальное их число — предмет дискуссий, а не научной уверенности в данное время.

В) Выводом из этого может быть, что если кушетка используется как часть техники, то терапию можно по существу определить как психоанализ, потому что только в психоанализе кушетку применя­ют как часть техники, наряду с исследованием переноса и сопротив­

ления. Другими словами, использование кушетки само по себе оп­ределяет тип лечения.

Пора оставить определение типов лечения через лежание или нележание пациента. В первую очередь его следует определять по процедуре, выполняемой в процессе лечения: исследуются ли при этой процедуре сопротивления и перенос, а тогда уже решать, бу­дет ли кушетка полезным в этом процессе инструментом. Собствен­ный самоанализ, вполне успешный, Фрейд проводил, переписыва­ясь с Вильгельмом Флиссом, а изучение им своих сновидений долж­но вызывать некоторые сомнения, является ли кушетка вообще не­обходимой частью этого процесса. В эксперименте Холла и Клоссо- на (Hall & Closson, 1964) было обнаружено, что опытные эксперты, прослушивая магнитофонные записи сессий, не могут различить, на каких сессиях пациент лежит, хотя сами эксперты были вполне уве­рены, что провели такое различие.

С) Поскольку классический психоанализ требует и поощряет развитие объектного переноса, к которому неспособны наиболее нар- циссичные индивиды, то пациенты с доэдипальными расстройства­ми, такие как алкоголики, шизофреники, пограничные личности и личности с пагубными пристрастиями (зависимостями), не счита­ются подходящими для психоаналитического лечения. А раз так, то считается, что таких людей и не надо класть на кушетку. Даже бо­лее, предполагают, что использование кушетки вызовет у таких па­циентов слишком большой регресс, который может быть им вреден.

Чессик (Chessick, 1971) провел интенсивное исследование 14 па­циентов, диагносцированных как пограничные (исключая подрост­ков и тех, кто проявлял тяжелые депрессивные тенденции, пара­нойю или хаотичную тревогу) и, во время психотерапевтических сес­сий, частотой два раза в неделю, использовал кушетку. Он утверж­дает, что четырем пациентам стало гораздо хуже, и после несколь­ких сессий они вынуждены были сесть. У двух пациентов не было заметных изменений. У шести было значительное улучшение. Двое прекратили терапию через несколько месяцев, хотя неизвестно, свя­зано ли это было с использованием кушетки.

Бойер (Воуег, 1966; 178) так описывает лечение психотических пациентов на кушетке:

«Когда человек ложится на кушетку, его визуальный контакт с терапевтом резко сокращается, и он сохраняет контакт с ним в ос­новном через слух. Таким образом, установки аналитика, отражаю­щиеся в его словах, интонациях и других звуках, приобретают ог­ромную важность и не могут быть как-то замаскированы. Как с доге- нитальным ребенком, в особенности с ребенком, который еще не на­учился общаться словами, интроекции анализируемого зависят от актуальных установок и качеств аналитика. Психотический пациент сознательно желает проверить свое восприятие слушателя через перцептивные ощущения, в особенности зрительные и тактильные, и иногда настаивает на том, чтобы ему позволили сесть — у него разви­вается тревога, которая стимулирует его, и появляются данные, слу­жащие аналитическим целям. Пациенты затем выражали благодар­ность, что их не поощряли смотреть на меня или трогать».

Далее (ibid; 179) он пишет о преимуществах от использования кушетки с психотиками:

«Пациенты обычно говорили, что, оставшись на кушетке, они смог­ли осознать магический характер своих страхов быть разрушенны­ми мной или разрушить меня, к чему они иногда стремились через слияние в тактильном или зрительном контакте».

Мармор (Marmor, 1962) подчеркивает важность объектных отно­шений и улучшения коммуникативного процесса, а также необхо­димости разрешить перенос. Он пишет (ibid, 202):

«Как мне кажется, основная проблема здесь в том, как мы лучше всего можем облегчить процесс коммуникации, вербальный и не­вербальный, между пациентом и терапевтом. Если использование кушетки имеет какую-то ценность, то это потому, что она на самом деле облегчает этот процесс многим пациентам. Таким образом, для зависимых, соглашательских личностей, которые в каждом своем слове руководствуются тревожным высматриванием, что выража­ет лицо аналитика, одобрение или неодобрение, частичное отделе­ние от аналитика, которое дает кушетка, чрезвычайно ценно. С дру­гой стороны, эмоционально отдаленному пациенту, который скло­нен избегать интимных человеческих отношений, кушетка может давать убежище, в котором он может скрыться еще дальше; и с та­кими пациентами может быть важнее всего работать более Непос-

редственно, лицом к лицу. Для аналитика важно приспособить свою технику к нуждам пациента, а не привязываться жестко к техничес­кому ритуалу, не глядя на его применимость. На самом деле, я впол­не убежден, что даже если пациент общается более свободно лежа на кушетке, терапевтически важно и ценно, чтобы в тот или иной период анализа пациент какое-то время сидел лицом к терапевту. Общим местом в теории поля является тот факт, что, изменяя поло­жение объектов в поле, вы изменяете их отношения. Изменение по­зиции пациента часто вызывает тонкие, но полные смысла измене­ния в его отношении к терапевту и в паттернах его сообщений. Не так уж необычно, например, обнаружить, что тревога переноса, ко­торая была скрыта безопасным удалением, даваемым кушеткой, довольно ясно обнаруживается, когда пациента просят сесть лицом к терапевту. По этим причинам я пришел к заключению, что опти­мально, чтобы ни один анализ не заканчивался без предоставления пациенту возможности разрешить перенос в нормальных отноше­ниях лицом к лицу с аналитиком».

Это верно, что большинство психотических или нарциссических (доэдипальных) пациентов по самой сути (по крайней мере, в начале лечения) неспособны к объектному переносу, но все больше свиде­тельств указывает, что такие пациенты способны со временем та­кой перенос развить (БрЫпйх, 1969,1976). Лечение доэдипально фик­сированных пациентов требует анализа сопротивлений и нарцис- сического переноса для облегчения развития объектного переноса. Этот лечебный процесс, в широком смысле, и может быть опреде­лен как психоанализ. Если продемонстрировать, что использование кушетки может быть полезно, или, по крайней мере, безвредно, ее использование нельзя было бы исключать. Предлагаются методы, которые позволяют аналитику регулировать степень регресса при лечении как невротических, так и психотических пациентов, тем самым снижая вероятность вреда для пациента независимо от того, лежит он или сидит (ЭроШИг, 1969).

Б) Подобные же соображения приложимы и к лечению детей. Считается, что у детей не может развиться должный объектный пе­ренос, и поэтому кушетка для них исключается. Кроме того, исполь­зование кушетки зависит от вербального общения, а у детей, как думают, лучше развита игровая деятельность. Также считается,

что многие дети и подростки слишком неугомонны, чтобы лежать на кушетке.

В противовес этому взгляду существует убеждение, что объект­ный перенос у детей развиться может (Bloch, 1974, Spotnitz, 1976). Дети, как и взрослые, могут страдать от множества разных патоло­гий, поэтому использование кушетки нельзя полностью исключать. Скорее, следует помнить о возможности применения кушетки с каж­дым ребенком, поскольку некоторые дети достигают прекрасного аналитического прогресса, лежа на кушетке, и наслаждаются ее ис­пользованием.

В заключение скажем, что хотя основа для соблюдения многих частных процедур, относящихся к использованию кушетки, до сих пор проистекала из устной традиции, надо надеяться, что последова­тельное приложение существующих в психоаналитической теории знаний к феноменам лежачей позиции поможет выработать более ясную, точную и конкретную руководящую линию, которая и даст в конце концов более позитивные терапевтические результаты.

<< | >>
Источник: Харольд Стерн. Кушетка. Ее использование и значение в психотерапии.Перевод с английского Е. Замфир (Кушетка. Ее использование и значение в психотерапии) и О. Лежниной (Введение в современный психоанализ и работы Хаймана Спотница); при участии Т. Рудаковой. Научная редакция проф. М. Решетникова.2002. 2002
Помощь с написанием учебных работ

Еще по теме Кто должен лежать на кушетке?:

  1. Харольд Стерн. Кушетка. Ее использование и значение в психотерапии.Перевод с английского Е. Замфир (Кушетка. Ее использование и значение в психотерапии) и О. Лежниной (Введение в современный психоанализ и работы Хаймана Спотница); при участии Т. Рудаковой. Научная редакция проф. М. Решетникова.2002, 2002
  2. Андреев Юрий. Исцеление человека1995, 1995
  3. 3.9.1. Точечный массаж при дизартрии
  4. ПРИМЕРНЫЕ КОМПЛЕКСЫ УПРАЖНЕНИЙ ДЛЯ БОЛЬНЫХ хнзл
  5. Определение функциональной силы основных постуральных мышц
  6. НАБРЯК КВІНКЕ (доц. Ю. С. П’ятницький)
  7. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
  8. Рекомендации
  9. Награда за неподвижность
  10. Мазнев Н. И.. Энциклопедия народной медицины. / Изд. 7-е, испр. и доп. — М.: «Мартин»,2002. — 416 с., [16] л. цв. ил., 2002