<<
>>

Глава 10. Кушетка и цели лечения

Как способ лечения психоанализ имеет определенные конк­ретные и точные цели; как метод исследования он преследует цели более абстрактные.

Для тех, кто практикует психоанализ профессионально, его цель — лечение и излечение эмоциональных расстройств.

В от­личие от этого, цель науки — найти новые данные, в результате чего может улучшиться теоретическое понимание человеческой психики. Поскольку излечение пациентов для клиницистов пер­воочередно, научные цели для них неизбежно вторичны.

Использование кушетки должно сохраняться, пока оно вносит вклад в специфику излечения пациента. Понимание всего лечеб­ного процесса, как он описан в рамках науки психоанализа, вклю­чает глубокое знание функционирования различных его элемен­тов. Продолжающееся использование кушетки основывается на научных доказательствах того, что оно дает определенные пре­имущества обоим, пациенту и аналитику.

Некоторые современные аналитики считают, что цель лече­ния — развитие способности к зрелым отношениям. Такие анали­тики уверены, что в способность поддерживать зрелые отноше­ния естественным образом входит способность воспринимать себя и других свободно от невротических искажений.

Фэйрбэйрн (Еа1гЬа1гп, 1958) доказывает, что с самого начала ле­чения достижение зрелых отношений — одна из важных целей па­циента, и'поскольку лежачая позиция вредит этим усилиям, то по­этому он лечит своих пациентов в сидячей позиции. Поскольку при обычных обстоятельствах зрелые люди не строят свои отношения на основе того, что при этом один или несколько человек все время лежат, то из этого следует, что использование кушетки противосто­ит достижению зрелости. Следовательно, он и не поощряет исполь­зование кушетки, как и терапевты, с ним согласные.

Когда утверждают, что класть пациента на кушетку — значит делать из него ребенка, то подразумевают, что поза лежа — поза не взрослого, а ребенка. Естественный вывод из этого, что сидячая поза представляет собой позицию взрослого, а лежание инфантилизи- рует. Информация, в какой степени лежание инфантилизирует лю­дей, а усаживание — взрослит, могла бы быть весьма полезна.

Кажется, нет доказательств, что укладывание или усаживание (кроме случаев, когда укладывают спать) играет значительную роль в физическом или эмоциональном росте ребенка. Если это верно, поза лежа никак не относится к вопросу зрелости. Хотя достижение зрелых отношений может быть одной из целей лечения, в особенно­сти с некоторыми пациентами, о соотношении поз участников с этой целью можно спорить. Маловероятно, что усаживание ребенка мо­жет быть важным фактором его эмоционального роста, или что оно само по себе делает человека взрослым, или, наоборот, что уложив взрослого, мы сделаем из него ребенка. Понятно, что человек может чувствовать себя, как взрослый, когда сидит, и как ребенок, когда ле­жит, но эти чувства не определяют его зрелость. Если мы считаем, что доступ ко всем чувствам наряду с конструктивным поведением—один из аспектов зрелости, тогда наиболее вероятно, что окажется успеш­ной форма терапии, позволяющая полное выражение чувств и огра­ничивающая активность конструктивными сообщениями.

Хотя ку­шетка ограничивает физические движения, она не накладывает ог­раничений на полноту вербальных сообщений.

Другая точка зрения, что личность аналитика сама по себе ока­зывает мощное лечебное воздействие. Следуя ей, благоприятна мак­симальная открытость терапевта пациенту, а кушетка в таком слу­чае противопоказана.

Робертьелло (Robertiello, 1967: 70) подчеркивает важность лич­ности аналитика и ставит низкую оценку тем, кто настаивает на ис­пользовании кушетки, характеризуя их следующим образом:

«Терапевт говорит: “Да, мне нравится, чтобы это было так. Мне неприятна реальная вовлеченность в отношения с людьми. А так я могу зарабатывать деньги, имею статус и выдаю вам интеллекту­альные интерпретации, не замочив ножки и не замарав ручки, дот­ронувшись до вас физически или эмоционально. Я смогу укрепить собственные интеллектуальные защиты против контакта с людьми и чувствовать себя объективным ученым, и что это правильно и толь­ко так и должно быть. Кроме того, если бы я позволил себе видеть вас, или вам меня, могли бы выйти большие неприятности. Вы могли бы обнаружить, что я так же болен, как и вы, и уйти от меня. Или я мог бы начать заботиться о вас, или хотеть, или ненавидеть, или нуждаться в вас, а это было бы плохо для нас обоих. Да, во всяком случае, давайте останемся вне досягаемости, не будем смотреть друг на друга и поиграем в аналитика”».

Грюн (Gruen, 1967), отвечая на полемику Робертьелло в более умеренном тоне, указывает на его ошибку — он путает кушетку с человеком. Он предполагает, что здоровый терапевт, способный к взаимодействию со своими пациентами, способен к этому независи­мо от того, используется кушетка или кресло, а нездоровый тера­певт неспособен к этому, независимо от обстоятельств. Он указыва­ет, что в фокусе должен быть человек, использующий кушетку или кресло, а сами кушетка с креслом должны зависеть от того, что па­циент с терапевтом находят полезным в данном случае.

Многие другие, подчеркивая важность личности терапевта в ле­чебном процессе, возражают против использования кушетки. Ха­рактер некоторых из этих возражений и ответы на них других ана­литиков заслуживают широкого и критического изучения. Эти воз­ражения исходят не только от публики вообще, но и от профессио­налов. Следующий пример этих возражений и моего ответа на них приведен в интересах иллюстрирования и прояснения вопроса (Stern & Wilson, 1974). Бредфорд Уилсон, автор нижеследующих утверж­дений, — многоуважаемый психотерапевт.

«Под личиной охраны анонимности терапевта как “белого экра­на”, на который клиент волен проецировать, проецировать и про­ецировать, пока он не извлечет эссенцию в виде искаженного и мно­гократно усиленного синдрома чудовищного размера, известного как Невроз Переноса, терапевт чаще всего просто берет на свою соб­ственную терапевтическую ответственность быть визуально аутен­тичным человеческим существом в присутствии своего клиента. Таким образом удается избежать опасности для терапевта, что его человеческое положение будет доступно клиенту, а конвенционально это идентифицируют как “перенос” со стороны клиента, приводя доводы, что “я, в конце концов, ничего не говорил и ничего не делал, лица моего не видно, поэтому так называемое восприятие клиента и не восприятие совсем, а вовсе даже проекция!” Наивное предполо­жение, допускаемое здесь, что «ничего не делать» — это состояние бездействия.

Я думаю, при исключении взаимодействия терапевта и клиента лицом к лицу гораздо больше теряется, чем приобретается предпо­лагаемым облегчением процесса свободных ассоциаций посредством кушетки и так называемого Инкогнито.

Я бы хотел поспорить с превалирующей концепцией, что:

a) кушетка почему-то необходима для свободных ассоциаций;

b) постоянные свободные ассоциации необходимы для хорошей психотерапии.

Что касается а), то за годы использования кушетки с клиентами я заметил (при случае, когда физическое состояние клиента мешало ему лечь или когда они хотели для разнообразия посидеть), что ка­чество и количество их ассоциаций оставались теми же самыми и сравнимыми. Что касается Ь), то большинство клиентов способно под­держивать свободные ассоциации только около 10-15 минут за раз, а затем они хотят «глотнуть воздуху» и анализируют, оценивают, обсуждают или интерпретируют. Именно в этой оценочной фазе сес­сии (или в фазе обратной связи) интерпретации, сделанные лицом к лицу, больше всего помогают перекинуть мост через пропасть меж­ду фантазией и реальностью. Люди очень полагаются на зритель­ные данные (движения и жесты, выражение лица) для большинства наших коммуникаций. Резко сниженный уровень общения между те­рапевтом и клиентом, как я думаю, антитерапевтичен. Как отмеча­лось выше, это заталкивает клиента глубже и глубже в аутистичное

воображение без той пользы, которую приносит аутентичная об­ратная связь.

Кушетка мешает тому взаимодействию терапевт-клиент, кото­рый я считаю «мастерской» терапевтической сессии; и клиент и те­рапевт достигают значительного роста в результате того, что они сотрудничают ради проработки своего взаимодействия и живут во взаимодействии. Не делать этого — значит усиливать атмосферу нереальности, иного мира, которую кушетка создает мастерски; слов­но есть один мир — за стенами кабинета — и другой мир, в самом кабинете. Соглашаясь с тем, что терапевтическая сессия имеет мно­го уникальных черт, которые отделяют ее от мира обычного рабоче­го дня, она все же остается неким пространством для упражнений, средой, в которой клиент может расслабить мышцы и прорепети­ровать дальнейшее поведение вне ее, причем репетиция путем вза­имодействия терапевт-клиент — неотъемлемая составляющая про­цесса исцеления.

Мое третье и последнее замечание связано с пассивностью. Боль­шинство клиентов приходят к нам только после того, как провалились их любимые защиты. Они приходят к нам униженные этим знанием и с полностью активированной и повернутой к нам ранней детской гран­диозностью — словно говоря: «Я не могу заставить работать свою оши­бочную технику». Таким образом они приходят к нам за «помощью», выставляя вперед свою худшую (то есть, самую слабую, беспомощную, пассивную) сторону. Некоторые даже достаточно символичны при этом получении помощи, посыпая процесс получения требованиями элек­тросудорожной терапии, гипнотерапии, уколов, лекарств и тому подобного. Мое собственное самое первое сновидение после первой психоаналитической сессии состояло в том, что я лежу, привязан­ный ремнями на операционном столе в огромном темном зале, где разносятся отголоски гонга Дж. Артура Ранка в сопровождении от­дающегося эхом погребального мужского голоса, нараспев произно­сящего: «Ты теперь в психоанализе!»

Иначе говоря, я считаю, что положение на кушетке слишком от­дает медицинской моделью психотерапии (пациент — врач — лече­ние), которую старается перерасти современный гуманизм. Лежа на кушетке, говоришь: «Сделайте что-нибудь для меня/со мной», а те-

рапевт, ободренный такой позицией, дает молчаливое согласие на такое понимание положения и в то же время говорит простертому клиенту: «Я заинтересован в том, чтобы Вы встали и заявили о своих правах». Неудивительно, что метод кушетки еще раньше оказался бедствием в случае шизофреников, шизоидов или расстройств ха­рактера, приведя Фрейда к мрачному выводу, что с этими индиви­дами психоанализ бессилен. Двойное послание, о котором я только что сказал, это повторение той же самой ситуации двойных сообще­ний, в которой эти люди выросли, и которая в первую очередь выз­вала у них главную часть их проблем. (За последние двадцать лет или около того, таких клиентов стали принимать для классического фрейдистского способа психотерапии, но было аксиомой, что такие люди — «сидячие» пациенты»).

Ниже представлены выдержки из моего ответа на размышления Уилсона.

«Изучая использование кушетки, я нашел интересным то, как она стала символом, а иногда — козлом отпущения, для того, что на са­мом деле является философией, как должна или не должна прово­диться терапия. Из Вашего обсуждения очевидно (и я нахожу это вполне разумным), что Ваше суждение о полезности кушетки в зна­чительной степени основано на собственном опыте психоаналити­ческого лечения и на Ваших личных взглядах на то, что есть ценный терапевтический опыт. Поэтому, пока мы предполагаем, что обсуж­даем кушетку, на самом деле мы, возможно, занимаемся сложной тканью самого психоанализа. В такой дискуссии мы, естественно, бе­ремся за те инструменты, которые лучше служат желательным для нас выводам. Трудность процесса такого типа в том, что эти инстру­менты могут быть не эквивалентны друг другу. Психоанализ исполь­зует много орудий, которые не обязательно подходят для других видов терапии. Это не говорит хорошо о психоанализе и плохо о дру­гих видах терапии или наоборот. Просто механизмы, инструменты, методы и цели могут быть различными. Например, как психотера­певт, ориентированный на лекарства, может уважать или терпеть перенос? Сама идея антагонистична его цели очень коротких кон­тактов с пациентами. Но для психоаналитика феномен переноса — основной и фундаментальный аспект его практики. Хорошо извест-


но, что если кто-то хочет поощрить перенос, то не дает информации о себе, а если желает перенос разрешить, то предоставляет полную информацию о себе. Делая первое, он вносит искажения и регрессию в аналитический час, которые могут быть усилены использованием кушетки еще более. Лежачая позиция, будучи близкой аппрокси­мацией искажения и регресса сновидения, помогает усилить фено­мены переноса Так что я, надеюсь, не говорю пока что, что вся эта процедура хороша или плоха, а даю ограниченный взгляд на всю картину того, как работает процесс лечения

Когда Вы утверждаете, что терапевт берет на себя ответствен­ность быть визуально аутентичным человеческим существом в при­сутствии своего клиента, Вы представляете обоснованный взгляд на то, как должно проходить лечение. Будучи аутентичным, терапевт не поощряет перенос, но использует другой инструмент для эмоци­онального улучшения. Для Вас терапевтическое инкогнито антаго­нистично Вашим терапевтическим целям. Масло и вода не плохи. Они просто не смешиваются.

В другом вопросе, о свободных ассоциациях, я, в общем, согласен с Вами. Я не считаю, что кушетка совершенно необходима для них. Фрейд мог свободно ассоциировать, когда писал, и умел поощрить своих пациентов и друзей к свободным ассоциациям во время про­гулок. Я пойду дальше, и соглашусь, что свободные ассоциации не только не необходимы для хорошей психотерапии, но и противопо­казаны, когда желательно сохранить полную ориентацию в реаль­ности. Свободные ассоциации могут вызвать регресс и не желатель­ны, если регресс не входит в цели лечения.

Вы правы, указывая, что зрительные данные — важный аспект всего ряда сообщений, которыми обмениваются люди. Я могу при­нять, что визуальные ключи — необходимые инструменты при «аутентичной терапии». В психоанализе мы вовсе не игнорируем визуальные сообщения; просто больший упор делается на сообще­ния вербальные и когнитивные. В психоанализе есть понятия, отно­сящиеся к внутрипсихической структуре. Эти понятия постулиру­ют внутрипсихические сообщения Ид, Эго и Суперэго, которые по­коятся в основном на вербальных сообщениях. Чтобы их усилить, мы заинтересованы затормозить визуальные ключи. Результатом тор­можения внешних ключей обычно бывает расширение внутреннего восприятия.

Здесь предполагается, что использование кушетки способствует отношениям, которые, конечно же, не типичны для обычно происхо­дящего между двумя людьми. Однако, хотя опыт не типичен для от­ношений пары (диадных отношений), это не аксиома, что он от этого «неаутентичен». Фактически, может быть верным противополож­ное. В той мере, в какой анализируемый говорит то, что он на самом деле думает и на самом деле чувствует, и на более глубоком уровне, чем тот, который затрагивается в нем обычно, он может во время терапевтического опыта быть более подлинной личностью, чем он бывает обычно в большинстве других обстоятельств. По мере про­движения лечения он может становиться все более подлинным че­ловеком во всех сферах своей жизни.

Аналитик тоже не может быть эффективным в своей работе, пока он не соприкасается подлинно с чувствами и мыслями, вызванными в нем пациентом. Оптимально, чтобы его собственный анализ осво­бодил его для подлинного соприкосновения и принятия своей соб­ственной личности

Существенно, чтобы не только эти люди были как можно более искренними в своих чувствах и мыслях, но и чтобы ситуация была сосредоточена на мыслях и чувствах в данный момент, «здесь и сей­час». В этом смысле перенос (феномен, представляющий собой иска­жение реальной ситуации) является сопротивлением тому, что здесь и сейчас, и должен быть проанализирован и разрешен. Как вы ука­зали, терапевт не позволяет, «чтобы все это так и осталось». В том, насколько ответственность за сохранение прогресса в лечении ло­жится на его, аналитик, хотя и будет аутентично соприкасаться со своими чувствами и мыслями, но, оптимально, раскроет только те, которые будут способствовать ходу лечения. Этого достичь очень трудно. Большинство терапевтов склонны говорить или слишком много, или слишком мало, а не столько, сколько для пациента было бы терапевтично.

Это приводит меня к идее пассивности. Это верно, что в аналити­ческих отношениях превалирует пассивность. Но тогда значит, что пассивность преобладает в определенном аспекте любых отноше­ний. Хотя человек на кушетке может быть физически пассивен, его поощряют быть очень активным вербально. Большее бремя пассив­ности лежит на аналитике, который хотя и сидит, но ему запрещена любая активность, за исключением той, которая терапевтична для пациента, и поэтому он может реагировэ гь только словами. На ку­ше гке аналитический пациент не более пассивен, чем если бы он сидел. Отличается только его поза. Я утверждаю, что не использова­ние кушетки оказывается бедствием в случае лечения шизофрени­ков, шизоидов и расстройств харак гера, а, скорее, неудача терапев­та должным образом управлять этой регрессией. Современный пси­хоаналитик, используя многообразные терапевтические вмешатель­ства, может регулировать степень регрессии своего пациента, ис­пользуется кушетка, или нет».

Если сама по себе личность аналитика имеет важный лечебный эффект, вне рамок его опыта, знаний, терапевтических способнос­тей этот эффект можно объяснить символическим значением (та­ким как Бог), которое аналитик может иметь для пациента. Слиш­ком часто аналитики обнаруживают, что отрицают перед другими, что играют в Бога со своими пациентами. Чтобы призвать к реаль­ности тех людей, которые видят в психоаналитике Бога, достаточно не поддерживать такой взгляд. А вот содействовать комплексу Бога, выдвигая личность аналитика как некую модель в межличностных терапевтических отношениях, означает, скорее, отрицать принцип реальности, чем поддерживать его. Если же символическое значе­ние аналитика — не тот элемент, что лечит, то им должен быть (или является) аналитик как реальный человек. Если так, можно спро­сить, чем аналитик отличается от остальных реальных людей в жиз­ни пациента, которые точно так же могли бы помочь ему.

Когда процедура такова, что личность терапевта в терапии важ­нее всего, тогда лечение нельзя рассматривать как психоанализ. В психоанализе на первом месте — продолжительное изучение про­цесса общения в рамках переноса и сопротивлений.

Иногда говорят, что поскольку использование кушетки в психо­анализе существует как замена гипнозу в иные времена, в ином ме­сте и социальном климате, то в наше время это социальная и тера­певтическая аномалия. Утверждают, более того, что изменения в

терапевтической ориентации и технике делают несовременным ис­пользование лежачей позиции. Братей(Вгаа1оу, 1954:117) так гово­рит об этой смене ориентации:

<< | >>
Источник: Харольд Стерн. Кушетка. Ее использование и значение в психотерапии.Перевод с английского Е. Замфир (Кушетка. Ее использование и значение в психотерапии) и О. Лежниной (Введение в современный психоанализ и работы Хаймана Спотница); при участии Т. Рудаковой. Научная редакция проф. М. Решетникова.2002. 2002
Помощь с написанием учебных работ

Еще по теме Глава 10. Кушетка и цели лечения:

  1. Харольд Стерн. Кушетка. Ее использование и значение в психотерапии.Перевод с английского Е. Замфир (Кушетка. Ее использование и значение в психотерапии) и О. Лежниной (Введение в современный психоанализ и работы Хаймана Спотница); при участии Т. Рудаковой. Научная редакция проф. М. Решетникова.2002, 2002
  2. ГЛАВА II ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ СПОРТИВНОЙ МЕДИЦИНЫ
  3. РОЛЬ ИСТИННОМ ПРОГРАММЫ ПОЗИТИВНОМ ЦЕЛИ
  4. Для осуществления позитивной цели необходимо помнить.
  5. Таблица 6. Терапевтические цели и способы дополнительной терапии маниакальных состояний
  6. Глава 9. Лечение и психосоциальная реабилитация психически больных. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ
  7. Глава 11Оперативная кольпоскопия:методики лечения патологии нижних отделов гениталий
  8. ГЛАВА 13 САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
  9. Глава ІІ Лечение суправентрикулярных тахиаритмий
  10. Глава 12 Лечение желудочковых аритмий
  11. Глава 13 Лечение аритмий при беременности