<<

Приложение 2. А. Изучение анамнеза жизни и анамнеза заболевания у психически больного

Анамнез заболевания и со слов больного, и по медицинским документам должен быть приведен до дня начала курации. Следует учитывать, что нередко анамнез жизни и анамнез настоящего заболевания у психически больных совпадают.

При помрачении сознания, а также когда по болезненным мотивам пациент отказывается от беседы с врачом (мутизм, «голоса» запрещают рассказывать о себе и своём состоянии и пр.), собрать анамнез со слов больного невозможно. В этом случае в соответствующем разделе истории болезни (медицинской характеристики) указывается на невозможность сбора анамнестических сведений со слов больного с пояснениями (продуктивному контакту не доступен, в беседу вступать отказывается или отказывается сообщать такие-то сведения, болезненные переживания не раскрывает по таким-то причинам и т.д.). Вместе с тем следует помнить, что даже хороший контакт с больным не освобождает врача от необходимости объективизировать анамнез в беседах с родственниками пациента, обязательно следует запросить медицинскую и служебную характеристики.
В случаях, когда больной поступает в психиатрическое отделение повторно, следует запросить медицинские сведения из медицинских учреждений, в которых ранее лечился пациент. В итоге изучения анамнеза жизни необходимо собрать всесторонние сведения, указывающие на признаки повышенного риска психических расстройств и условия, способствующие их развитию.

Сбор анамнеза целесообразно проводить по следующей схеме:

Наследственность по прямой, боковой и нисходящей линиям: следует указать состояние здоровья родителей, если умерли - то причину смерти. Страдает ли кто-то из родственников психическими заболеваниями, алкоголизмом, наркоманиями, заболеваниями нервной системы, венерическими заболеваниями (сифилис, СПИД). Возможные контакты родителей с профвредностями.

Не было ли в семье случаев самоубийств (с указанием возможных причин), в том числе незавершённых. Отмечались ли у кого-либо из родных выраженные странности в поведении. В заключение этого раздела следует указать личностные характеристики ближайших (родители - дети - братья и сёстры) родственников больного, например - отец: чёрствый, жёсткий, эгоистичный, мать - замкнутая, необщительная и т.д.

Семейный анамнез: состав семьи: полная, неполная. Возраст родителей к моменту рождения ребёнка. Гинекологический анамнез матери: беременность по счету, исход предшествующих беременностей (здоровые дети, мертворожденностъ, недоношенность, неполноценные дети). Здоровье матери во время беременности. Срочность родов, течение родов: нормальное, стремительное, затяжное, эклампсия и пр.; помощь в родах (щипцы, вакуум- экстрактор и пр.). Характерологические особенности родителей, стиль воспитания, принятый в семье (необходимо отметить девиантные типы воспитания: гипер- или гипоопека, безнадзорность, по типу «золушки» или «ежовых рукавиц» и т.п.). Количество детей в семье, который по счету данный ребенок. Материальная обеспеченность семьи, жилищные условия. Отношения между родителями, между детьми и родителями, детей между собой.

Преморбидные личностно-характерологические особенности больного: указываются тип высшей нервной деятельности (сильный, уравновешенный, подвижный, инертный). О силе нервных процессов свидетельствует активность в основной деятельности, настойчивость в достижении цели, выносливость. Уравновешенность проявляется терпением, умением сдерживаться. Подвижность определяется способностью быстро адаптироваться к новым или меняющимся условиям, лёгкостью в перестройке поведенческих стереотипов. Для инертности характерны ригидность установок, обидчивость, злопамятность, затруднения в психической адаптации. Кроме этого, следует указать на наличие поведенческих нарушений, проявлений нарушения социальной адаптации, коммуникативные особенности.

Период раннего детства и дошкольный: масса тела ребенка при рождении; развитие нормальное, асфиксия, кефалогематома, желтуха, пороки развития.

Особенности развития: моторного (начало удерживания головы, сидения, стояния, ходьбы), речевого (сроки появления гуления, лепета, отдельных слогов, слов; речь механическая, скандированная). Приобретение навыков опрятности. Аппетит: нормальный, сниженный, повышенный. Сон: нормальный, беспокойный, сноговорение, снохождение. Самообслуживание. Игровая активность, время появления ролевых, сюжетных игр. Интересы в дошкольном возрасте; стойкие, быстро угасающие, скудные, инфантильные, примитивные. Употребление местоимения «я».

Перенесенные заболевания (до 3-х и после 3-х лет), как они протекали (не было ли мозговых

явлений: судорог, расстройств сознания и пр.), где и как лечились. Характер воспитания,

поведенческие особенности в раннем возрасте.

Период обучения: Возраст начала учебы (6, 7, или старше, в какой школе начал обучаться). В школьном возрасте способности, прилежание, дисциплинированность, успеваемость, интересы, активность, участие в общественных мероприятиях, характер утилизации свободного времени (увлечения, их стойкость и уровень достижений). Поведение в школе и в быту.

Характерологические особенности, отмечаемые в период обучения. Отношения с родителями, сиблингами, товарищами, с учителями.

Психосексуальное развитие и семейная жизнь больного: когда проявились признаки полового созревания, какие в этот период наблюдались изменения в характере. Развитие и проявления сексуальности, сексуальные интересы, мастурбация, транзиторные подростковые девиации. Возраст, с которого начал половую жизнь. Вступление в брак (возраст), взаимоотношения в браке, продолжительность брачных отношений, причина развода, количество детей. У женщин описывается акушерско-гинекологический анамнез.

Трудовая деятельность:полученные образование, специальность. Начало трудовой деятельности. Какими трудовыми навыками владеет, как работал, как часто менял место работы, причины частой смены места работы и видов деятельности. Работоспособность, взаимоотношения с сослуживцами.

Служба в Российской Армии и ВМФ: когда и кем призван, в каком возрасте. Были ли отсрочки от призыва, по каким причинам. Продолжительность периода адаптации к военной службе, насколько легко адаптировался, взаимоотношения с сослуживцами, начальниками и подчинёнными. Наличие взысканий и поощрений. Способность справляться со своими обязанностями (за весь период службы). Интересы, круг общения, коммуникативные девиации. Участие в боевых действиях, пребывание в экстремальных (аварии, катастрофы) ситуациях. Заболевания, ранения, травмы, полученные за время военной службы. Профессиональные вредности: ионизирующее излучение, СВЧ-излучение, токсичные вещества и другие. Причины увольнения с военной службы.

Перенесённые заболевания: указываются травмы мозга, нейроинфекции, длительные, обостряющиеся и истощающие соматические и инфекционные заболевания, оперативные вмешательства, вид проводимого наркоза, осложнения.

Привычные интоксикации: привычные интоксикации (производственные, вредные привычки, злоупотребление психоактивными веществами). Имеет ли место употребление алкоголя, бытовое пьянство. Признаки перехода бытового пьянства в хронический алкоголизм; I, П, Ш стадии алкоголизма, изменения личности. Эти сведения приводятся в анамнезе заболевания при наличии у больного алкогольного психоза, либо алкоголизма, как сопутствующего заболевания. Злоупотребление психоактивными веществами: вид ПАВ, длительность злоупотребления, характер злоупотребления, динамика злоупотребления, толерантность, полинаркотизм.

При изучении анамнеза настоящего заболевания следует уточнить возраст, в котором впервые появились признаки психического расстройства, указать, в чём именно это проявлялось, было ли их развитие острым или постепенным. Если начало психического заболевания отчётливо связано с какими-либо жизненными событиями (тяжёлое потрясение, интоксикация, перенесённое инфекционное заболевание и т.п.), на это следует указать особо. Описываются последовательность развития патологических проявлений, изменения симптоматики в ходе развития заболевания, нарастающие изменения личности, нарушения памяти, снижения интеллекта, снижение трудоспособности.

Следует указать качество и длительность ремиссий. Описываются клинические особенности во время предыдущих госпитализаций, характер проводимого лечения, его эффективность. Следует уточнить отношение больного к лекарственным назначениям, к приёму поддерживающей терапии. Особенно подробно описывается поведение больного в период, непосредственно предшествующий настоящей госпитализации.

После описания жалоб и сбора анамнестических сведений даётся описание соматического и неврологического статуса. При описании состояния внутренних органов и систем достаточно указать основные показатели гемодинамики и ЧДД, в остальном описываются только патологические изменения, несколько более подробно описывают выявленную патологию и состояние нейроэндокринной системы. После этого переходят к описанию психического состояния больного.

Б. Психический статус

Сознание. Описываются признаки помрачения или выключения сознания. В противном случае рекомендуется писать, что у больного «сознание не помрачено», так как наличие у больного расстройств восприятия, высказывание им бредовых идей, фиксация на болезненных переживаниях, наличие обсессивно-компульсивных расстройств и другой психопатологической симптоматики противоречит формулировке «ясное сознание». Сознание оценивается по степени ориентированности в месте, времени, собственной личности,

Особенности контакта и отношения к обследованию: продуктивный или непродуктивный, степень заинтересованности больного в общении с врачом, признаки неприязненного, «негативистичного» или формального отношения к обследованию. Оценивается, насколько охотно пациент вступает в беседу, рассказывает о своих переживаниях, интересах, потребностях. Недоступность контакту может быть обусловлена как состоянием сознания (больной находится в состоянии помрачения или выключения сознания), так и болезненными, чаще всего, галлюцинаторно-бредовыми переживаниями. В то же время контакт с больными с патологией пограничного уровня может быть затруднён и по вполне психологически понятным причинам, как например, при курации больных с психогениями, когда пациент будет стараться избегать воспоминаний о психотравмирующей ситуации (гибель сослуживцев, пребывание в плену, в заложниках, и т.д.). Необходимо также оценить, как пациент выдерживает дистанцию в отношении куратора (корректен, вежлив, развязен, циничен, расторможен, груб и пр.).

Внешний вид больного. Определяется соответствие внешнего вида календарному возрасту больного (старше / младше). Как больной одет, подбор цветовой гаммы предметов одежды (и макияжа для женщин): аккуратно, неряшливо, вычурно, нелепо, не по погоде и пр. Далее описываются конкретные особенности мимики, жестикуляции больного, их адекватность высказываниям и переживаниям: выражение лица (угрюмое, грустное, печальное, трагическое, страдальческое, злое, маскообразное, усталое, и т.п.), мимические реакции (живые, разнообразные, выразительные или скудные, однообразные, «застывшие», вычурные (манерные), гримасничанье), осанка, поза (свободная, естественная или скованная, застывшая, вынужденная, вычурная), пантомимика (адекватная или скупая, однообразная, угловатая, неловкая, избыточная), походка. Дается общая оценка поведения: спокойное или же суетливое, нерешительное, наличие навязчивых действий, ритуалов, проявлений психомоторного возбуждения или ступора. Приводятся (при наличии) прочие нарушения моторного поведения: манипулирование предметами или одеждой, тики, стереотипии, эхосимптомы.

Речь. Охарактеризовать темп речи (нормальная, ускоренная, замедленная), плавность (плавная или отрывистая, взахлеб, с заиканием, внезапными обрывами, «речевым напором»), модулированность (адекватная, избыточная или монотонная речь), словарный запас (богатый, бедный, достаточный). Косноязычие, заикание. Громкость и интонационный строй речи (голос тихий, нормальный или громкий; уверенный или неуверенный, дрожащий, «деревянный» и т.п.).

Восприятие. Требуется выяснить, нет ли у обследуемого больного сенестопатий, психосенсорных расстройств, иллюзий и галлюцинаций. Иногда достаточно спросить больного о самочувствии, но чаще для выявления расстройств восприятия приходится задавать наводящие вопросы: «Разговор скольких человек Вы сейчас слышите?», «Для того, чтобы узнать о таких-то фактах, Вам приходилось принимать информацию необычным способом?» (нередко больной, «поняв», что «врач всё знает» более охотно расскажет о «секретном радио» или «специальной аппаратуре»). При наличии галлюцинаций необходимо их конкретное описание у данного конкретного больного: «голоса» откуда слышатся, мужские или женские, знакомые или нет, како­во их содержание, громкость, зависят ли они от реальных раздражителей, обращаются к больному или говорят о нем в 3-м лице, повторяют мысли, угрожают, приказывают, комментируют, сообщают фантастические сведения, спорят; как сам больной относится к этому явлению - кому их приписывает - «наведенные», «сделанные» голоса или для больного голоса - естественное явление; как общается с голосами - мысленно или отвечает вслух, - подчиняется, «борется» с ними или относится индифферентно, понимает, что «голоса» - проявление болезни. Есть ли «объективные признаки» (поведение) наличия галлюцинаций. Если позитивная симптоматика отмечалась до начала курации, ее описание дается в анамнезе болезни, а в психическом статусе - отношение больного к бывшим у него ранее расстройствам. Следует отдифференцировать иллюзии от галлюцинаций, а галлюцинации - истинные от ложных.

Эмоциональная сфера. Необходимо оценить эмоциональную сферу больного: особенности его настроения (повышенное, пониженное, злобное, неустойчивое и др.), адекватность эмоций, качественное искажение эмоций, способность подавлять свои чувства. Нужно расспросить, как больной оценивает свое эмоциональное состояние, выяснить отношение больного к своим близким, каким тоном говорит о них: безразличным, волнуясь, тепло, с оттенком раздражения или гневливости. Оценивается фон настроения, его спонтанные колебания, соответствие знака и выраженности эмоциональных реакций ситуации. Описываются объективные признаки повышенного, пониженного настроения, степень развития высших эмоций, их сохранность.

Мышление. Для суждения о расстройствах мышления следует пользоваться как методом опроса, так и изучением спонтанных высказываний больного. При этом полезно помнить, что ассоциативные расстройства лучше обнаруживаются в монологе, а вопросы, выявляющие уровень мыслительных операций, запас знаний и навыков, рекомендуется задавать вначале более сложные, с учетом возраста, образования, постепенно переходя к более легким, производя обследование в необидной для больного форме. Уже во время сбора анамнеза можно оценить темп мышления, целостность грамматического строя речи и логическую последовательность изложения. Эти данные дают возможность судить об особенностях ассоциативного процесса: ускорении, замедлении, шперрунгах, разорванности, резонёрстве, обстоятельности, персеверациях, обстоятельности и т.д. Ещё более полно эти расстройства выявляются в письменной продукции больных. В письмах, дневниках, рисунках больных можно встретить проявления символизма (пишет только ему понятными значками, только по краям или наоборот, только в центре и пр.). Кроме этого, для оценки ассоциативных расстройств используются психологические методики - проба на обобщение, можно попросить больного объяснить смысл того или иного выражения, пословицы. Нередко уже в самом начале беседы удаётся выявить бредовые, сверхценные или навязчивые идеи, в том числе оценивая и внешние проявления. При бреде преследования - подозрительность, настороженное выражение лица, напряжённость позы; при бредовых идеях величия - горделивость, обилие самодельных знаков отличия; больной с бредом отравления может отказываться от пищи и т.п. При выявлении бредовых идей следует расспросить о них более подробно. Для того, чтобы оценить критичность, следует попытаться очень мягко и тактично разубедить больного, спросив, не ошибается ли он.

Память и интеллект. Исследуя состояние памяти, как способности к запоминанию, удержанию и воспроизведению текущих и прошедших событий, оценивается наличие и тип дис- и парамнезий. Память на прошлые события оценивается при сравнении объективных и субъективных анамнестических сведений, таких, как год рождения, возраст, семейное положение, важнейшие даты своей жизни и общественно-исторических событий. Для оценки памяти на текущие события у больного уточняют имя лечащего врача, дату, спрашивают, чем кормили на завтрак и т.д. Кроме этого, используют методику «10 слов». В норме после первого зачитывания человек запоминает 5-7 слов. При исследовании других сфер психической деятельности уже можно сделать предварительный вывод об уровне интеллектуального развития (речь, мышление, память). Дальнейшие вопросы, направленные на оценку собственно интеллекта, следует задавать в соответствии с образованием пациента, его воспитания, культурных навыков, особенностей его трудовой деятельности и социального статуса. Для выявления расстройств интеллекта, как способности образовывать собственные умозаключения, отделять главное от второстепенного, критически оценивать окружающую действительность и себя, можно попросить больного рассказать о происходящем, передать смысл прочитанного, просмотренного. Для оценки оперантных функций мышления и интеллекта можно применять методику счёта по Крепелину. На снижение интеллекта может указывать и конкретная трактовка пословиц. При выявлении снижения интеллекта следует постепенно упрощать задачи. Так, если больной совсем не понимает смысла пословиц, можно спросить, в чём разница между самолётом и птицей, деревом и бревном, выяснить, насколько пациент владеет навыками чтения, письма, счёта в пределах 10­20, в чём разница между различными видами транспорта.

Внимание. Нередко больные и сами предъявляют жалобы, что им трудно сосредоточиться. При изучении патологии внимания надо оценить его направленность, интенсивность, устойчивость и концентрацию. Для этого применяются различные психологические методики, в т.ч. счет по Крепелину.

Наличие агрессивных намерений и суицидальных тенденций. Эти сведения можно выявить уже во время сбора анамнеза, а также при оценке поведенческих особенностей данного больного. При наличии стойких суицидных тенденций, неоднократных попыток самоубийства в прошлом рекомендуется в крайне деликатной форме выяснить причину таких намерений.

Предварительный диагноз. Анализ анамнестических сведений и статуса пациента позволяют выделить основные симптомы и синдромы заболевания, установить характер течения. Полученные данные сопоставляются с диагностическими критериями соответствующего расстройства. Таким образом, после установления ведущей симптоматики устанавливается предварительный диагноз, который при первичном осмотре может быть синдромальным.

Обоснование диагноза приводится в форме рассуждения с использованием особенностей жалоб больного, анамнеза жизни, болезни, несовпадения объективного анамнеза и сведений со слов больного, психического, соматоневрологического состояния, данных параклинических методов обследования, эффективности терапии, дифференциального диагноза. В обосновании диагноза используется не описание, а определение, квалификация психопатологии (симптомы, синдромы).

Формулировка окончательного диагноза должна соответствовать МКБ-10 - диагноз должен быть многоосевым, т.е. в диагнозе должны найти отражение все болезни (и психические, и соматические, неврологические), которые имеются у больного на момент курации. Первыми называются психические и поведенческие расстройства[3]. Вначале называется расстройство, которое выступает на передний план в картине заболевания. Когда не представляется возможным определить ведущее расстройство, диагнозы должны приводиться в соответствии с их порядковыми номерами в МКБ-10 (международной классификации болезней 10-го пересмотра, глава V - «Психические и поведенческие расстройства»).

<< |
Источник: Шамрей В.К., Марчнко А.А.. Военная психиатрия. Под ред. В.К. Шамрея, А.А. Марченко. - СПб.: ВМедА,2015. 2015

Еще по теме Приложение 2. А. Изучение анамнеза жизни и анамнеза заболевания у психически больного:

  1. Анамнез жизни
  2. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
  3. Клинически значимые различия при изучении качества жизни больных
  4. Глава 9. Лечение и психосоциальная реабилитация психически больных. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ
  5. Анамнез
  6. Акушерский анамнез
  7. АНАМНЕЗ
  8. АНАМНЕЗ
  9. Анамнез болезни
  10. Медицинский и хирургический анамнез
  11. АНАМНЕЗ
  12. ОСОБЕННОСТИ ОРГАНИЗАЦИИ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ПОГРАНИЧНЫМИ ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ. Организационные формы оказания психиатрической помощи больным с пограничными психическими расстройствами
  13. АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИИ АНАМНЕЗ
  14. 1.9. Лікарський анамнез
  15. АНАМНЕЗ
  16. АНАМНЕЗ