Прочие невротические расстройства

К данной диагностической группе относят неврастению, синдром деперсонализации- дереализации, а также ряд других психических расстройств невротического уровня с неопределенной этиологией и нозологической принадлежностью, тесно связанных с культуральными, социальными убеждениями и нормами (расстройство Брике, синдром Дата, коро, лата, писчий спазм, психастения, психастенический невроз, психогенный обморок и ряд других).

20.5.1. К основным проявлениям неврастении относятся повышенные психическая и физическая утомляемость, различные функциональные сомато-вегетативные нарушения, а также вторичные невыраженные эмоциональные расстройства в виде повышенной раздражительности, тревожности, подавленности.

Эпидемиология.По данным одной из наиболее репрезентативных работ, основанной на Национальном исследовании коморбидности (NCS-R) и Национальном латино-американском и азиатском исследовании (NLAAS), уровень заболеваемости неврастенией в течение жизни составил 2,22%, в течение 12-месяцев - 1,19%. Однако, данные показатели характеризуются весьма значительными расовыми, этническими и социокультуральными различиями. Так, меньшая частота неврастении отмечалась в выборках лиц не европеоидной принадлежности, а также среди слоев с низким социально-экономическим и культурным уровнем (МоПпаК.М. е1а!., 2012). В клинических выборках доля больных с диагнозом неврастении составляет 5%, причем среди больных преобладают женщины - 63,8% (РагаПкаг V., 2012). Типичными вариантами сочетанных нарушений при неврастении являются соматоформные, депрессивные и тревожные расстройства, а также аддиктивная патология.

Представления об этиологии и патогенезе в настоящее время далеки от целостности и завершенности. Считается, что в развитии неврастении определенную роль играют длительно воздействующие истощающие факторы: изнурительная работа без достаточного отдыха, острые и хронические стрессы, длительные межличностные конфликты. Рядом исследователей подчеркивается также значение характерологических и личностных факторов: чрезмерной чувствительности, подозрительности, робости и т.п. В числе предрасполагающих факторов рассматриваются наследственная предрасположенность, а также соматические заболевания, которые могут привести к нарушению функционирования ЦНС (УапЭ. е1а!., 1993).

Клиника и диагностика.Длительное время неврастения наряду с истерическим неврозом и неврозом навязчивых состояний составляла группу классических форм невротических расстройств. В рамках современной классификации диагностические критерии неврастении значительно сужены и определяются, главным образом, астеническим синдромом. У больных с неврастенией наблюдается слабость, истощаемость и, в то же время, повышенная возбудимость, легкие переходы от чрезмерной активности к апатии. Нередко наблюдается повышенная раздражительность по практически любому незначительному поводу. Адекватные ранее в общении люди начинают эмоционально реагировать на слова, звуки, повышать голос, демонстрировать неадекватные двигательные реакции (бросать вещи, вскакивать с криками, выбегать из помещения и т.п.). Вспышки подобного возбуждения у лиц с неврастенией непродолжительны, быстро сменяются угнетением общей активности, самоупреками в несдержанности, извинениями перед окружающими.

Несмотря на указанные эмоционально­двигательные реакции, физическая и психическая работоспособность больных отчетливо снижена, привычные функциональные обязанности исполняются с трудом и не полностью, продуктивная психическая деятельность (особенно требующая внимательности и быстроты реагирования, например, операторская) существенно падает. Со временем развивается постоянное чувство усталости, «вялость» мыслительного процесса, ослабевают волевые побуждения. Характерны общеневротические расстройства в виде головокружений, головных и мышечных болей, нарушения сна. Нередко среди клинических проявлений неврастении наблюдаются сексуальные расстройства. К вторичным и невыраженным проявлениям клинической картины неврастении следует относить отдельные признаки типа гипотимии, ипохондрические включения, формирующиеся по механизму фиксации на «наличие болезни» в той или иной системе организма.

Диагностические критерии панического расстройства по МКБ-10:

А. Чаще других встречаются два типа жалоб:

1) на повышенную умственную утомляемость, проявляющуюся снижением социальной активности;

2) на повышенную физическую утомляемость, неспособность осуществить даже небольшое физическое напряжение.

Б. Расстройство должно сопровождаться, по меньшей мере, двумя из следующих симптомов: мышечные боли, головокружения, головная боль, нарушения сна, невозможность расслабиться, раздражительность, ангедония, диспепсия.

С. Вторичные и невыраженные подавленность и тревожность.

Течение и прогноз. Отмечается наклонность к хроническому течению, однако, в плане социальной адаптации неврастения среди прочих невротических расстройств - это прогностически наиболее благоприятная патология.

Дифференциальная диагностиканеврастении с неврастеноподобными синдромами при других заболеваниях представляет нередко значительные трудности. Дифференциальный диагноз следует проводить, прежде всего, с неврозоподобными («псевдоневрастеническими») вариантами органических и симптоматических психических расстройств.

Лечение.Лечение неврастении в начальной стадии направлено на упорядочение режима труда и отдыха, устранение причины эмоционального перенапряжения, общее укрепление организма (регулярное питание, витаминотерапия, общеукрепляющее лечение). При необходимости - перемена работы. Широко используется фитотерапия - лекарственные препараты на основе пустырника, валерианы, боярышника, элеутерококка, китайского лимонника, женьшеня. В тяжёлых случаях (гипостенической неврастении) показано лечение в стационаре, применение наряду с общеукрепляющими средствами антидепрессантов, транквилизаторов, стимулирующих доз «малых» нейролептиков (тиоридазин). Используются разнообразные психотерапевтические методики, направленные на дезактуализацию стрессогенных факторов и стимуляцию ресурсов самой личности (психодинамические, когнитивно-бихевиоральные, телесно-ориентированные и другие виды психотерапии).

20.5.2. Синдром деперсонализации - дереализациикак невротический феномен диагностируется путем исключения целого ряда психических расстройств, в рамках которых он может наблюдаться - шизофренических, депрессивных, фобических и обсессивно- компульсивных.

Эпидемиология.Согласно эпидемиологическим обзорам, транзиторные симптомы деперсонализации-дереализации относятся к числу типичных в популяции, достигая распространенности в течение жизни от 26 до 74%, а после переживания травматического события их частота варьирует от 31% до 66%. В клинических выборках соответствие критериям деперсонализационного расстройства (ДР) выявляется у больных с ПТСР в 30% случаев, монополярной депрессией - 60%, паническим расстройством - 7,8-82,6% (HunterE.C. etal., 2004). Частота же собственно ДР существенно ниже и оценивается, по данным исследований в различных странах в 0,8-2,8% в течение жизни (SimeonD. etal., 2009).

Этиология и патогенез. Практически всегда (за исключением некоторых видов шизофрении), деперсонализация является защитным механизмом психики при возникновении сильного эмоционального потрясения, в том числе и дебюта тяжёлых психических заболеваний. В экстренных для психики ситуациях, деперсонализация позволяет трезво оценить обстановку, без мешающих анализу эмоций. В таком случае, деперсонализация является нормальной реакцией организма на острый стресс. Патологическим же считают длительное, непрекращающиеся, мучительное течение деперсонализации. В результате ответной реакцией мозга на стресс происходит обильное вырабатывание эндорфинов с высоким родством к ц-опиоидным рецепторам. Чрезмерная активация этих рецепторов приводит к нарушению механизмов обратной связи, необходимой для поддержания нейрохимического гомеостаза. Эти нарушения, приводят к каскадному изменению в других рецепторных системах. В результате, по мнению учёных, блокируется центр удовольствия (возникает ангедония), лимбическая система (отвечающая за эмоции) не может адекватно реагировать на её хаотическую стимуляцию и отключается (также посредством механизмов обратной связи), что приводит к возникновению деперсонализационно-дереализационной, а также депрессивной симптоматики. Точные причины ДР неизвестны, однако, доказанной считается роль ряда биологических и средовых факторов. Так к числу триггеров ДР относят пережитые травматические события (войны, насилие, катастрофы и т.п.), а также употребление психоактивных веществ (каннабиноиды, галлюциногены и др.). Нейровизуализационные и патофизиологические исследования показали, что при ДР отмечаются аномальные реакции на эмоциональные стимулы, сопоставимые с переживаемыми пациентами ощущениями утраты эмоций. Субстратом данных нарушений считается подавление префронтальных отделов лимбической системы, прежде всего, миндалины и реципрокная гиперфункция дорсолатеральной префронтальной и передней цингулярной коры справа (Medford N. etal., 2005).

Клиника и диагностика.Редкое расстройство, при котором пациент непроизвольно жалуется на то, что его умственная деятельность, собственное тело или окружающий мир качественно изменены так, что представляются нереальными, удаленными или автоматизированными. Среди различных проявлений этого синдрома самое частое - это потеря эмоций и ощущение холодности или отстраненности от своих мыслей, от своего тела или реального мира. Несмотря на драматический характер переживаний, пациент осознает нереальность этих изменений. Сознание сохраняется и не утрачивается способность выражать эмоции.

Диагностические критерии деперсонализации по МКБ-10:

А. Для достоверного диагноза расстройство должно содержать первый или второй признаки либо оба этих признака в сочетании с третьим и четвертым признаками:

1) симптомы деперсонализации - больной чувствует, что его ощущения и/или действия не его собственные, удалены, оторваны от него;

2) симптомы дереализации - ощущения, что все окружающее больного (люди, предметы и т. п.) нереально, отдалено, искусственно, кажется бесцветным и безжизненным;

3) критическое отношение больного к симптомам деперсонализации и/или дереализации (отсутствие чувства навязанности извне кем-то или чем-то);

4) ясное сознание - отсутствуют признаки токсической спутанности или эпилепсии.

Б. В случае возникновения синдрома в рамках депрессивных, фобических, обсессивно- компульсивных или шизофренических расстройств диагностическое предпочтение отдается последним, а деперсонализация и/или дереализация считаются вторичными.

Течение и прогноз.Длительность деперсонализации может составлять от нескольких минут до нескольких лет. Почти всегда, особенно на начальных стадиях, может происходить спонтанное внезапное временное исчезновение всего деперсонализационно-дереализационного симптомокомплекса. Этот так называемый «выход» или «светлое пятно» продолжается несколько часов и заканчивается возвращением симптоматики. Течению заболевания часто сопутствует частичная либо абсолютная резистентность к лечению психофармакологическими препаратами.

Дифференциальная диагностика.Синдром деперсонализации-дереализации помимо самостоятельного невротического феномена может входить в структуру других невротических расстройств (тревожные и паническое расстройства), а также требует проведения дифференциальной диагностики с большим депрессивным эпизодом,биполярным аффективным


расстройством, шизофренией, шизоаффективным и шизотипическим расстройством. Кроме того, деперсонализация как побочный эффект может наблюдаться при применении некоторых психотропных лекарственных препаратов (например,прегабалина иарипипразола).

Лечение.С учетом взаимосвязанности (коморбидности) ДР и тревоги при ее лечении назначают большие дозы транквилизаторов, а также антидепрессанты и нейролептики с сильным анксиолитическим (противотревожным) компонентом действия. Среди последних эффективным является сочетание кломипрамина и кветиапина. Исследование D.Simeon (2005) показало эффективность сочетания антидепрессантов - ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) совместно с антиконвульсантомламотриджином. Данный метод стал основным методом лечения деперсонализации в США и Канаде. В случае резистентности к вышеперечисленным методам, может использоваться разработанная академиком С.Н. Мосоловом тактика «быстрой тимоаналепсии». Кломипрамин вводят внутривенно капельно, начиная с 25-50 мг/сут, с постепенным увеличением дозы до максимальной - 150 мг/сут. Кроме того, для усиления эффекта может быть дополнительно назначено 25-75 мг мапротилина. Через 15-20 дней при отсутствии эффекта рекомендуется провести одномоментную отмену терапии, на фоне которой у части больных удается достичь уменьшения выраженности анестетических расстройств. При таком внезапном обрыве возникает так называемый «нейромедиаторный хаос», который запускает внутренние механизмы возвращения гомеостаза, что приводит к редукции деперсонализационной симптоматики. Для преодоления фармакорезистентности используются также методы эфферентной терапии - гемосорбция, плазмаферез, внутривенное лазерное облучение крови.

Наряду с приведенными в данной главе описаниями в отечественной психиатрии к разделу невротических традиционно относили и расстройства, классифицируемые в рубриках F50 - F59 МКБ-10, куда входят расстройства приема пищи, расстройства сна неорганической природы, сексуальные расстройства, не обусловленные органическими нарушениями или болезнями, некоторые психические и поведенческие расстройства в послеродовом периоде, психологические и поведенческие факторы, играющие важную роль в этиологии соматических расстройств, классифицируемых в других разделах МКБ-10 (астма, дерматит и экзема, язва желудка, слизистый колит, язвенный колит, крапивница), а также злоупотребление разнообразными медикаментами и народными средствами лечения. Для военной психиатрии данная группа расстройств имеет второстепенное значение и, поэтому, подробно не рассматривается. Описание синдромов, связанных с нарушением приема пищи (нервной анорексии и булимии), дано в разделе учебника, посвященном семиотике психических расстройств.

Задать вопрос врачу онлайн
<< | >>
Источник: Шамрей В.К., Марчнко А.А.. Военная психиатрия. Под ред. В.К. Шамрея, А.А. Марченко. - СПб.: ВМедА,2015. 2015

Еще по теме Прочие невротические расстройства:

  1. НЕВРОТИЧЕСКИЕ, СВЯЗАННЫЕ СО СТРЕССОМ И СОМАТОФОРМНЫЕ РАССТРОЙСТВА (F40-F48)
  2. Глава 6 ПРОЧИЕ РАССТРОЙСТВА
  3. ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА И РАССТРОЙСТВА ПОВЕДЕНИЯ,м НАЧИНАЮЩИЕСЯ ОБЫЧНО В ДЕТСКОМ И ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТЕ (F90- F98)
  4. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА И РАССТРОЙСТВА ПОВЕДЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С УПОТРЕБЛЕНИЕМ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ (F10-F19)
  5. РАССТРОЙСТВА НАСТРОЕНИЯ [АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА] (F30-F39)
  6. Прочие
  7. Лимфомы (болезнь Ходжкина, прочие)
  8. КЛАСС V ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА И РАССТРОЙСТВА ПОВЕДЕНИЯ (F00-F99)
  9. Глава 7. Психические расстройства непсихотического уровня (пограничные состояния). ОБЩЕЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О ПОГРАНИЧНЫХ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВАХ
  10. Глава 11. Психические расстройства у больных эпилепсией. ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ ПРИ ЭПИЛЕПСИИ
  11. Глава 8 Прочие инфекции, не вошедшие в национальный календарь прививок, ГЕМОФИЛИЙНАЯ ИНФЕКЦИЯ ТИПА В (ХИБ-ИНФЕКЦИЯ)
  12. ОСОБЕННОСТИ ОРГАНИЗАЦИИ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ПОГРАНИЧНЫМИ ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ. Организационные формы оказания психиатрической помощи больным с пограничными психическими расстройствами
  13. НЕУТОЧНЕННЫЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА (F99)
  14. ГРУППИРОВКА ПОГРАНИЧНЫХ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ
  15. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПОГРАНИЧНЫХ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ