<<
>>

ГЛАВА 6. ПСИХОЛОГИЯ ЛЕЧЕБНОГО ПРОЦЕССА

Американский психиатр Д. Энджел установил, что клиницисту необходимо учитывать биологические, психологические и социальные аспекты болезни - только тогда он сумеет правильно понять причину страданий больного, предложить адекватное лечение и завоевать доверие пациента.

В 1977 г. автор обосновал холистический подход к болезни и ее лечению, альтернативный общепринятому в то время биомедицинскому подходу. Созданная им концепция получила название биопсихосоциальной модели. Сформированная на примере онкологической патологии, биопсихосоциальная модель постепенно приобрела статус новой медицинской парадигмы, выполняющей три важнейших функции, а именно:

1) универсальной медицинской идеологии, охватывающей не только объективные биомедицинские показатели, но и субъективный опыт пациента, а также социальные условия его жизни;

2) модель причинно-следственных отношений, которая представляется хотя и более сложной, но более полной и близкой к реальности, чем традиционная линейная редукционистская модель (например, заражение возбудителем является причиной инфекции);

3) модель отношений между пациентом и врачом, которая дает пациенту больше прав на участие в процессе лечения, превращая его из пассивного объекта исследований и манипуляций в активного участника и «главного героя» лечебного процесса. Таким образом, прежняя «патерналистская» модель сменилась «партнерской» моделью.

Биопсихосоциальная парадигма предполагает выделение и самостоятельное рассмотрение трех «радикалов болезни»:

1) соматического радикала как совокупности физиологических, патофизиологических, патологоатомических нарушений;

2) психосоциального радикала как совокупности психологических реакций человека на болезнь (ситуативных, личностных и др.);

3) социокультурного радикала как совокупности социальных и культурных особенностей, способствующих либо препятствующих заболеванию. Дезорганизация социальной жизни пациента, вызываемая болезнью, иногда более остро переживается им, чем нарушения функционирования организма.

Психологические факторы соматических заболеваний и травм (психологический радикал болезни). Внутренний мир больного человека складывается из его представлений о своей болезни и из тех изменений, которые болезнь привносит в личность и в психическое состояние, а также из тех воздействий, которые оказывает психика человека на ход болезни. Все многообразие этих взаимосвязанных явлений получило в медицинской психологии название психологического радикала болезни.

Можно выделить пятьгрупп таких факторов:

1. психическое состояние в связи с болезнью;

2. внутренняя (аутопластическая) картина болезни;

3. личностные изменения пациента в связи с болезнью;

4. психологические механизмы саногенеза (самовыздоровления);

5. особые личностные реакции на болезнь - симуляция, аггравация, диссимуляция.

Психическое состояние в связи с болезнью. Примерно у одной трети пациентов психическое состояние на фоне болезни существенно не изменяется и остается в зоне нормы. Для таких людей характерно рациональное, адекватное восприятие заболевания, активное сотрудничество с врачом, стремление использовать сохранные ресурсы организма для профессиональной деятельности, семейных забот и духовного роста.

Однако для большинства пациентов болезнь становитсястрессогенным фактором, вызывающим психическое напряжение, снижение настроения, упадок сил (астению) и другие психические отклонения. Изменения психического состояния, связанные с болезнью, принимают форму личностной реакции на болезнь. Такие реакции можно разделить на две группы. Обычные формы реакции связаны с акцентуациями личности больного (дисгармоничными

индивидуальными особенностями). Аномальные реакции личности на болезнь, выходящие за рамки типичных для данного человека, а тем более порождаемые болезнью стойкие изменения психики больного, составляют патологический уровень реагирования, принимая характер нозогений. При этом болезнь может изменять систему ценностей, отношение больного к окружающей действительности, самому себе, положение среди близких людей и в обществе в целом. Зачастую бывает сложно разграничивать реакции на болезнь с позиций психологического и патопсихологического уровней.

Соматические заболевания могут сопровождаться не только доболезненными, но и патологическими расстройствами психической деятельности (нозогениями). В зависимости от тяжести и характера соматического страдания, этапа его развития глубина психических нарушений бывает различной. Иногда наблюдается только непродолжительная реакция личности на соматическое заболевание, протекающая по типу невротических реакций или состояний. В других случаях соматические заболевания приводят к развитию затяжных астенических, ипохондрических и психопатоподобных состояний, а также различных по клинической картине психозов. Чем более выражены преморбидные акцентуации характера, тем ниже вероятность того, что психическая реакция спонтанно нормализуется (Зайцев В.П., 1971).

Внутренняя (аутопластическая) картина болезни. У здорового человека существует внутренняя картина здоровья (Каган В.Е., 1993). Под этим термином понимается привычное представление о «нормальном» (устойчивом и надежном) функционировании всех систем собственного организма. В случае заболевания внутренняя картина здоровья постепенно или внезапно трансформируется во внутреннюю картину болезни как часть личностной реакции на нее.

Впервые концепцию «аутопластической» картины болезни выдвинул и обосновал немецкий терапевт Л. Гольдшейдер (1926). Дальнейшее развитие эта концепция получила в работе отечественного терапевта А.Р. Лурия (1935), который ввел термин «внутренняя картина болезни». Сейчас оба эти термина используются как равнозначные.

Согласно современным взглядам, внутренняя картина болезни представляет собой психическое образование личности, то есть временную ее подструктуру, формируемую самим больным. Она включает совокупность чувствований, представлений и знаний о своем заболевании: психический образ болезни и сумму его оценочных интерпретаций, «авторскую» (для пациента) интерпретацию диагноза, оценку тяжести болезни, прогноза и формирование на этой основе психической адаптации нового типа. Внутренняя картина болезни в высокой степени зависит от индивидуальных особенностей личности больного, его культурного уровня, социальной среды и воспитания. Внутренняя картина болезни поначалу складывается бессознательно и осознается постепенно.

Степень осознания своего заболевания больным варьирует в широких пределах. Как правило, выделяют следующие основные варианты.

Нормонозогнозия - адекватное отношение к своему заболеванию и перспективам его развития, конструктивное отношение к советам врача.

Гипернозогнозия - переоценка тяжести и опасности своего болезненного состояния, навязчиво-требовательное отношение к медицинскому персоналу.

Гипонозогнозия - легковесная или принципиальная недооценка тяжести своего заболевания.

Диснозогнозия - искаженное восприятие собственной болезни в силу умышленного, бессознательного или патологически измененного реагирования на болезнь.

Анозогнозия - полное отрицание и игнорирование болезни. Анозогнозия может быть следствием интеллектуальной недостаточности, недоосмысления своего состояния (например, при олигофрении), результатом эгоцентрического снижения самокритики (например, при алкоголизме), а может быть и проявлением бессознательной самозащиты (например, у онкологических больных фаза шока после осознания своего диагноза сменяется фазой защитной анозогнозии).

Личностные изменения пациента в связи с болезнью. В клинической картине соматического расстройства важно определить не только морфофизиологические изменения (например, степень сердечной патологии, характер новообразования), но и личностные трансформации, которые, как правило, имеют место при тяжелых и длительных заболеваниях. На протяжении хронического соматического заболевания может происходить смена патогенетических механизмов. Соматический патологический процесс затихает, и дальнейшее течение болезни во многом может определяться особенностями психосоциальных и социокультурных факторов. В таких случаях возникают сложные взаимодействия в системах «болезнь и личность», «личность и жизненная ситуация». Биологическая терапия в таких случаях должна дополняться специфической, личностно-ориентированной психотерапией.

Болезнь представляет собой биологическую предпосылку для трансформации личности согласно закономерностям, составлявшим основу доболезненной личностной структуры. Эту закономерность немецкий психиатр К. Шнайдер описал термином «шаржирование личности», то есть заострение преморбидных черт характера.

Помимо типологических изменений, можно выделить обобщенные особенности изменений личности больного. Основная особенность трансформации личностной структуры состоит в том, что состояние хронической болезни приводит к изменению основного мотива жизненной активности; прежняя социально ориентированная деятельность замещается новой, обусловленной заболеванием. К числу таких изменений можно отнести варианты избегающего поведения, сутяжных тенденций в отношении медицинского персонала у пациентов с паранойяльно-дисфорическими особенностями, ведения дневников тщательного контроля за собственным состоянием, последовательное стремление к утяжелению группы инвалидности и др. Иногда можно наблюдать доминирование одного основного мотива - «переживания страдания» (Тухтарова И.В., Биктимиров Т.З., 2005). Новый формирующийся мотив, как правило, означает сужение и регресс мотивационной сферы. Основные мотивы приобретают отчетливый эгоцентрический характер. Деятельность пациента становится однообразной, личностные установки - ригидными. Происходит обеднение круга общения, иногда пациенты принципиально разграничивают свой мир и «мир здоровых», общаясь с окружающими по принципу «вам меня не понять».

Следует отметить, что далеко не всегда хроническое заболевание приводит к регрессу личности больного. Травмирующие психику обстоятельства несут в себе не только угрозу личности, но и открывают путь к формированию новой системы ценностей, создают возможность обрести экзистенциальный (общегуманистический) смысл.

Важно понимать, что изменение основного жизненного мотива является ключевым моментом адаптации человека к болезни. Чем более амбициозный и доминирующий характер носил прежний жизненный мотив (например, трудоголизм), тем больше риск утраты смысла жизни в случае заболевания, препятствующего прежнему жизненному укладу. В этом случае может развиться порочный круг «психосоматической спирали», когда соматическое заболевание приводит к сбою социальной адаптации, а осознание собственной социальной невостребованности способствует ухудшению соматического состояния.

Помимо изменения мотивационной структуры, у соматически больных изменяется временная перспектива. Больных интересуют только ближайшие цели.

Система отношений «больной - болезнь» в своем развитии может проходить несколько типичных этапов (Кюблер-Росс Э., 2001):

1) Предмедицинская фаза - начинается с первых проявлений заболевания и продолжается до принятия решения обратиться к врачу. В этот период происходит формирование смутных представлений и предчувствий относительно своего заболевания.

2) Фаза ломки жизненного стереотипа - характеризуется осознанием определенных жизненных ограничений, связанных с болезнью. Происходит изоляция пациента в пределах дома или больничной палаты. Он живет в условиях неопределенности относительно характера и прогноза своего заболевания. Эмоциональное состояние определяется высокой степенью тревоги и сомнений.

3) Фаза адаптации к болезни - по мере привыкания к факту болезни и затухания фазы обострения соматических страданий, происходит снижение напряженности и тревоги, формируется более разумное отношение к болезни с элементами надежды на лучшее.

4) Фаза «капитуляции» - больной смиряется с судьбой, нарастает апатия к окружающему миру и собственной участи. Пациент впадает в бездействие, становится отрешенным или проявляет дисфорию.

5) Фаза формирования компенсаторных механизмов приспособления к жизни на регрессивном (сниженном) уровне. Возникают установки на получение каких-либо социальных, материальных или других выгод от заболевания.

Психологические механизмы саногенеза. Помимо развития болезненного процесса, в организме происходят изменения, противодействующие заболеванию. Согласно современным представлениям, саногенез - это комплекс защитно-приспособительных механизмов, развивающихся в процессе заболевания и направленных на восстановление нормального (здорового) состояния организма. Психика больного содержит в себе целый ряд психологических механизмов противодействия заболеванию, который реализуются как посредством единичных психологических актов, так и на системном личностном уровне. Некоторые из них имеют двойственный характер, представляя лишь суррогатные формы компенсации, но некоторые позволяют достаточно полно адаптироваться и противостоять патологическому процессу.

На интегральном уровне сознания действует так называемый феномен «острой деперсонализации», описанный С. Коэном (2009) на основе свидетельств узников концентрационных лагерей. Его содержанием является чувство отдаленности, отстраненности от происходящего, ощущение «происходящего не со мной». На уровне отдельных психологических актов действуют механизмы психологической защиты: вытеснения, подавления, замещения, рационализации и др. (Фрейд З., 1895). На поведенческом уровне антистрессовое действие оказывают так называемые копинг-механизмы совладания (Лазарус Р., 1966). На

нейрофизиологическом уровне срабатывает механизм запредельного торможения, который носит отчетливый защитный характер (Павлов И.П., 1951).

Успешное (безболезненное) разрешение стрессовых ситуаций зависит от так называемого копинг-поведения. «Копинг» (англ. coping - совладание) определяется как непрерывно меняющиеся когнитивные и поведенческие попытки справиться со специфическими внешними и/или внутренними требованиями, которые оцениваются как чрезмерные или превышающие ресурсы человека (Лазарус Р. с соавт., 1984). В основе формирования копинг-механизмов лежит сопоставление значимости происходящих событий и внутренних ресурсов индивидуума для действий в новых условиях. В структуру копинг-механизмов входит системная интеграция когнитивных, эмоциональных и поведенческих усилий (знаний, умений, навыков). Копинг- реакции могут быть как произвольными (проявляющимися в результате осознанной мобилизации человеком своих интеллектуальных и физических возможностей), так и непроизвольными, обусловленными физиологическими особенностями человека или ставшими результатом многократного повторения и доведения до автоматизма. Результаты копинг-поведения могут быть как продуктивными, способствующими адаптации, так и непродуктивными, ведущими к дезадаптации.

Формы искажения субъективной информации о своем состоянии (симуляция, аггравация, диссимуляция). Симуляция - притворство, ложное изображение события или состояния здоровья путем воспроизводства отдельных симптомов заболевания. Различают два вида симуляции: умышленную, когда здоровый человек притворяется больным и патологическую, то есть неосознанную, которая чаще является проявлением психического заболевания. К умышленной симуляции болезни прибегают, желая незаконно получить какую-либо выгоду (например, страховую премию или пенсию, уклониться от каких-либо обязанностей).

Аггравация (лат. aggravare - ухудшать) имеет несколько разновидностей:

- чисто похондрический вариант - преувеличение пациентом тяжести симптомов имеющегося у него заболевания в силу страха, тревоги, мнительности и/или повышенной самовнушаемости;

- рентный вариант у больных неврозами. При этом аггравация может быть связана с неосознаваемыми мотивами психологического выигрыша у истерических пациентов, тревогой и склонностью к преувеличениям ипохондрических пациентов или банальными рентными установками пациентов с травматическим неврозом;

- вариант сознательной симуляции подэкспертных в судебной, военной и трудовой психиатрии - с близким к достоверности и трудно распознаваемым представлением в преувеличенном виде симптомов имеющегося или перенесённого ранее расстройства.

Диссимуляция - поведение, противоположное симуляции, связанное с установкой на сокрытие, затушевывание болезни, ее симптомов или отдельных проявлений. Может мотивироваться и осознанными целями (например, выпиской из клиники), и неосознаваемыми, в том числе связанными с компенсаторными формами личностного реагирования. Наблюдается в основном при заболеваниях, сопряженных для человека с некими объективно или субъективно невыгодными ситуациями. Встречается и при психозах.

<< | >>
Источник: Шамрей В.К., Марчнко А.А.. Военная психиатрия. Под ред. В.К. Шамрея, А.А. Марченко. - СПб.: ВМедА,2015. 2015

Еще по теме ГЛАВА 6. ПСИХОЛОГИЯ ЛЕЧЕБНОГО ПРОЦЕССА:

  1. Технологический процесс оценки результатов лабораторных исследований, эффективного использования их в лечебно-диагностическом процессе и оценки влияния результатов анализов на улучшение качества оказания медицинской помощи пациентам, который состоит из следующих операций
  2. Глава 5 ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА В КЛИНИКЕ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ. ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
  3. 4.6. Изменение роли лечебно-профилактических учреждений в процессе внедрения новых медицинских технологий
  4. 4.6. Изменение роли лечебно‑профилактических учреждений в процессе внедрения новых медицинских технологий
  5. ГЛАВА 4КОММУНИКАТИВНЫЕ ПРОЦЕССЫ В УПРАВЛЕНИИ
  6. 20. Положение о медицинском психологе стационара
  7. 32. Положение о медицинском психологе выездной службы
  8. Глава 15. Оптимизация процессов восстановления и повышения физической работоспособностиспортсменов
  9. ГЛАВА 7 ЛЕЧЕБНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ УЛЬТРАЗВУКА
  10. ГЛАВА 15 ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА И МАССАЖ
  11. Глава 6 ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА В ТРАВМАТОЛОГИИ
  12. Глава 8.ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА В ХИРУРГИИ
  13. ГЛАВА 4 ЛЕЧЕБНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ЭЛЕКТРИЧЕСКИХ ПОЛЕЙ
  14. Глава 4 ОСНОВЫ ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ